錢慶鵬??于廣海??杜浩

[摘要] 目的 探討后腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)的治療效果及手術(shù)技巧。 方法 2012年1月～2014年1月實(shí)施后腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)12例。手術(shù)采用自制氣囊制造后腹腔間隙。切開腎實(shí)質(zhì)，取出結(jié)石。將斑馬導(dǎo)絲自腎盂放入輸尿管，再沿導(dǎo)絲放置D-J管。用可吸收線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)切口。術(shù)后2～4d可下地活動(dòng)，術(shù)后4～6d拔引流管，術(shù)后1個(gè)月拔除D-J管。 結(jié)果 12例手術(shù)均成功完成，無(wú)改開放者，術(shù)后無(wú)出血、漏尿等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間平均86min（70～125min），腎蒂阻斷時(shí)間平均28min（21～35min），放置D-J管時(shí)間平均4.8min（3～8min），失血量平均90mL（50～150mL），術(shù)后住院時(shí)間平均9.6 d（7～14 d）。術(shù)后1周復(fù)查KUB示無(wú)1cm以上結(jié)石殘留，D-J管位置正常。 結(jié)論 腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)取石徹底，手術(shù)時(shí)間短，可以作為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的補(bǔ)充手段?？s短腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間，選準(zhǔn)腎切口，熟練的縫合技術(shù)及雙J管置入技術(shù)能提高手術(shù)成功率及安全性。

[關(guān)鍵詞] 后腹腔鏡；切開取石；腎實(shí)質(zhì)；腎結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）04-182-04

腎結(jié)石目前多數(shù)可行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[1]（PCNL）或體外沖擊波碎石（ESWL）治療，但少數(shù)情況下仍需要行開放性腎實(shí)質(zhì)切開取石手術(shù)。傳統(tǒng)的開放性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)創(chuàng)傷較大，為了減小手術(shù)創(chuàng)傷，我科探索實(shí)施后腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)12例，取得良好的治療效果，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2014年1月完成腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)12例，男9例，女3例，年齡54.6歲（35～75歲）。結(jié)石直徑2.3cm（1.5～4cm），包括單純腎盂結(jié)石4例，鑄型結(jié)石4例，鑄型伴腎盞多發(fā)結(jié)石2例，腎盞多發(fā)結(jié)石2例。以上病例均不適合經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，原因包括：高齡患者（患者均大于70歲）3例，預(yù)計(jì)碎石時(shí)間長(zhǎng)患者難以耐受（伴心肺病史）3例，多腎盞結(jié)石、預(yù)計(jì)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)殘留結(jié)石較多2例，積水導(dǎo)致局部腎皮質(zhì)薄而不適合經(jīng)皮腎鏡手術(shù)2例，結(jié)石伴腎盞頸狹窄2例。

1.2 手術(shù)方案

術(shù)前行CT平掃及增強(qiáng)后三維重建，了解結(jié)石位置數(shù)量，判斷腎動(dòng)脈走行及分支情況。切開腎實(shí)質(zhì)的部位首先考慮以結(jié)石為目標(biāo)，靠近結(jié)石部位，其次使切口方向利于腔鏡觀察及器械探查，在此基礎(chǔ)上盡量遠(yuǎn)離腎蒂血管及靠近Brodel線。根據(jù)CT結(jié)果計(jì)算切口層面水平及腹背側(cè)方位，確定腎實(shí)質(zhì)表面切口方案。手術(shù)采用全身麻醉，側(cè)臥位三通道經(jīng)后腹腔途徑。進(jìn)入后腹腔后首先顯露腎臟外緣，探查游離輸尿管上段。然后探查腎動(dòng)脈，游離出每支腎動(dòng)脈分支，用腹腔鏡血管夾阻斷腎動(dòng)脈。按照術(shù)前CT切口設(shè)計(jì)方案，以腎下極、腎外緣、腎蒂為參照，在相應(yīng)部位切開。以超聲刀或剪刀切開腎實(shí)質(zhì)及集合系統(tǒng)，尋找并取出結(jié)石，大塊結(jié)石暫擱置于周圍組織上，小塊結(jié)石直接鉗出。為減少殘余結(jié)石，可使腹腔鏡盡量靠近甚至進(jìn)入集合系統(tǒng)觀察各盞，直視下鉗出殘余結(jié)石或用彎角腹腔鏡鉗探查各盞取出殘石。將斑馬導(dǎo)絲放入輸尿管，沿導(dǎo)絲放置雙J管。置雙J管確實(shí)困難者可改為術(shù)后截石位膀胱鏡下置入雙J管?？晌站€分別連續(xù)縫合集合系統(tǒng)切口及腎實(shí)質(zhì)切口。去除血管夾，觀察創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，取出擱置于腹膜后間隙的結(jié)石，置引流管，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后2～4d下地活動(dòng)，4～6d拔除引流管，術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。

2 結(jié)果

12例手術(shù)均成功完成，無(wú)改開放手術(shù)者。手術(shù)時(shí)間平均86min（70～125min）；腎蒂阻斷平均28min（21～35min）；術(shù)中失血量平均90mL（50～150mL），術(shù)中自切口放置雙J管10例，放置D-J管時(shí)間平均4.8min（3～8min），未放置雙J管2例。住院時(shí)間7～14d，平均9.6d。術(shù)后無(wú)大出血、尿瘺、切口感染、敗血癥等并發(fā)癥，無(wú)腎功能不全發(fā)生。術(shù)后1周復(fù)查泌尿系平片，無(wú)1cm以上結(jié)石殘留。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，B超提示無(wú)新發(fā)腎積水，無(wú)新發(fā)結(jié)石。

3 討論

治療腎結(jié)石通常首先選擇ESWL及PCNL，但對(duì)少數(shù)不適合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)病例仍需要行腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)較開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，但是手術(shù)難度較大，對(duì)技術(shù)要求較高，此術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)具體病情分析。

3.1 腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)與PCNL的選擇

臨床上大多數(shù)腎結(jié)石的手術(shù)治療應(yīng)選擇PCNL，對(duì)于一部分巨大鑄型結(jié)石和多發(fā)性結(jié)石，如果結(jié)石復(fù)雜需多次多通道PCNL甚至還需配合ESWL及輸尿管鏡碎石，就可以考慮采用腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)[2-4]。少數(shù)不適合PCNL的病例也需行腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)，見于以下情況：（1）老年人尤其是伴有高血壓者，因腎實(shí)質(zhì)質(zhì)脆，PCNL術(shù)中腎實(shí)質(zhì)撕裂風(fēng)險(xiǎn)大，不適合PCNL；（2）PCNL穿刺路徑上腎皮質(zhì)薄，術(shù)中可能出現(xiàn)沖洗液大量外滲，術(shù)后存在尿瘺的風(fēng)險(xiǎn)，不適合PCNL；（3）結(jié)石較大，預(yù)期PCNL手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者年老體弱難以長(zhǎng)時(shí)間耐受俯臥位者不適合PCNL。腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)不需長(zhǎng)時(shí)間俯臥，手術(shù)時(shí)間短，結(jié)石完整取出，對(duì)上述情況可以采用。腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)的禁忌癥同一般腹腔鏡手術(shù)，還包括腎盂內(nèi)感染活動(dòng)期。有文獻(xiàn)曾報(bào)道多腎盞結(jié)石是腹腔鏡切開取石的禁忌證[5]，但本組2例多盞結(jié)石患者手術(shù)效果良好。所以應(yīng)具體視結(jié)石位置而定，多盞結(jié)石也可選擇腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。我們選擇腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)的目的是替代開放性切開取石術(shù)，減小創(chuàng)傷。

3.2 腎動(dòng)脈阻斷

腎動(dòng)脈的完全阻斷是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。為手術(shù)視野清楚，應(yīng)確實(shí)阻斷腎動(dòng)脈。阻斷腎動(dòng)脈后需要通過(guò)觀察腎臟的體積、質(zhì)地和顏色判斷阻斷效果。如阻斷完全，腎臟會(huì)迅速縮小，變軟，顏色呈暗紫紅色。如果腎臟縮小不明顯，顏色基本無(wú)變化，或出現(xiàn)大片顏色差異，則提示仍有其他動(dòng)脈供應(yīng)，可能存在動(dòng)脈變異。如果發(fā)現(xiàn)阻斷不確實(shí)，應(yīng)進(jìn)一步游離腎門或腎臟兩極，尋找及處理變異動(dòng)脈。腎動(dòng)脈的解剖變異包括腎動(dòng)脈主干過(guò)早分支（腎門前腎動(dòng)脈分支）和腹主動(dòng)脈發(fā)出腎動(dòng)脈副支（腎副動(dòng)脈） [6]。一項(xiàng)研究通過(guò)CT研究腎動(dòng)脈，結(jié)果顯示腎動(dòng)脈解剖變異占病例數(shù)的39.2%～51.4%，22.8%～33.7%的腎臟存在腎動(dòng)脈解剖變異[7]。術(shù)前CTA有助于充分了解解剖變異，減少術(shù)中查找腎動(dòng)脈的時(shí)間，防止誤扎、誤切，也可以避免阻斷不全造成出血，影響術(shù)野。endprint

3.3 腎實(shí)質(zhì)切口的選擇

腎實(shí)質(zhì)切口是否合理是能否取盡結(jié)石的關(guān)鍵，直接影響手術(shù)的時(shí)間及難度。尤其對(duì)于多盞多發(fā)結(jié)石，準(zhǔn)確設(shè)計(jì)切開部位尤顯必要。切口選擇的偏差會(huì)迫使術(shù)中不斷延長(zhǎng)腎實(shí)質(zhì)切口，增加腎損傷，使腎實(shí)質(zhì)縫合時(shí)間及腎缺血時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致開放手術(shù)。切開腎實(shí)質(zhì)的部位首先應(yīng)以結(jié)石為目標(biāo)，靠近結(jié)石部位，其二應(yīng)使切口方向利于腔鏡觀察及器械探查到各盞，在此基礎(chǔ)上盡量遠(yuǎn)離腎蒂血管及靠近Brodel線，另外對(duì)于積水明顯皮質(zhì)萎縮者，可以從皮質(zhì)薄弱處切開，可減少出血。由于術(shù)中從腎外表面看不到結(jié)石位于何處，術(shù)中腔鏡的傾斜視角也容易造成距離判斷失誤，所以應(yīng)在術(shù)前通過(guò)CT影像對(duì)腎實(shí)質(zhì)切口進(jìn)測(cè)量計(jì)算。在手術(shù)中以腎上下極、腎外側(cè)緣及腎動(dòng)脈為參照點(diǎn)來(lái)確認(rèn)預(yù)定切口的位置。

3.4 雙J管的放置方法

對(duì)于輸尿管手術(shù)，術(shù)后置入雙J管并縫合輸尿管切口可以明顯減少切口漏尿等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)同樣應(yīng)放置雙J管。目前有多種雙J管放置方法[8-10]。本組采用的是與開放手術(shù)相同的方法，即自穿刺套管將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)腎集合系統(tǒng)置入輸尿管，再沿導(dǎo)絲放入雙J管。與其他置管方法相比，本方法并無(wú)更多困難，放雙J管時(shí)間3～8min，平均4.8min。置管時(shí)間對(duì)腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間影響明顯，所以提高相應(yīng)技術(shù)來(lái)縮短置管時(shí)間具有明確的臨床價(jià)值。放置雙J管有以下細(xì)節(jié)需注意：（1）從腎實(shí)質(zhì)切口尋找輸尿管要求熟悉腎內(nèi)解剖形態(tài)，區(qū)分腎盞及腎盂，一旦確認(rèn)了腎盂即可確定輸尿管。（2）因?yàn)榇嬖趯?dǎo)絲盤曲及導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管粘膜下的可能，放置導(dǎo)絲后應(yīng)探查一段輸尿管以確認(rèn)導(dǎo)絲確實(shí)位于輸尿管管腔內(nèi)。如果輸尿管內(nèi)有導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)，從外形上可隱約顯示出導(dǎo)絲形態(tài)。如仍不能確定，可用器械將輸尿管輕輕扭曲，有導(dǎo)絲存在時(shí)輸尿管會(huì)呈弧形彎曲，而沒(méi)有導(dǎo)絲的輸尿管可隨意扭曲。（3）置雙J管確實(shí)困難者，不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)試探，為縮短腎缺血時(shí)間，保護(hù)腎功能，可改為術(shù)后截石位膀胱鏡下置入雙J管。也有文獻(xiàn)報(bào)道不需放置輸尿管支架管[11]。

3.5 腎功能與熱缺血時(shí)間

既往研究顯示，腎切開取石術(shù)后腎功能會(huì)有下降， 但并無(wú)臨床意義[12]。一項(xiàng)腹腔鏡腎切開取石術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降6.6%[4]。事實(shí)上PCNL也會(huì)導(dǎo)致腎功能（GFR）下降8%[13]。腎功能受損的風(fēng)險(xiǎn)存在于腎動(dòng)脈阻斷導(dǎo)致的腎缺血再灌注損傷以及腎實(shí)質(zhì)切開縫合造成的缺血兩方面。關(guān)于熱缺血時(shí)間與腎功能損害的關(guān)系，Desai提出術(shù)中患側(cè)腎臟熱缺血時(shí)間控制在30 min之內(nèi)對(duì)腎損害最小[14]。雖然目前臨床一般以30min為熱缺血上限，但是有文獻(xiàn)回顧了多中心研究結(jié)果，認(rèn)為熱缺血時(shí)間應(yīng)控制在20min以內(nèi) [15]。為了縮短腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間，需要切口選擇準(zhǔn)確，快速放置D-J管，快速縫合。本組采用Orvieto等[16]發(fā)明的“免打結(jié)”的縫合方式，即縫線末端帶一可吸收夾，當(dāng)縫線穿過(guò)組織后，收緊縫線，用另一可吸收夾夾在縫線進(jìn)出腎實(shí)質(zhì)位置以代替打結(jié)。此方法可縮短縫合時(shí)間，可防止縫合不緊密，而且可以使腎實(shí)質(zhì)受力均勻，減少腎實(shí)質(zhì)被縫線切割風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外有術(shù)者把集合系統(tǒng)及腎皮質(zhì)縫一層來(lái)節(jié)省時(shí)間，結(jié)果顯示這樣也是安全有效的[17]。

腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可整塊取出結(jié)石，手術(shù)時(shí)間短，較開放手術(shù)損傷小，可以作為PCNL的補(bǔ)充手段[18]。但是此手術(shù)對(duì)腔鏡技術(shù)要求高，對(duì)腎缺血時(shí)間要求高。準(zhǔn)確設(shè)計(jì)腎切口，熟練的縫合技術(shù)及雙J管置入技術(shù)能提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性。腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)增加了腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)的方式，可作為治療腎結(jié)石的有效手段。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李炯明，劉建和，陳戩，等.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效及安全性評(píng)價(jià)（附4533例報(bào)告）[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（3）：174-176.

[2] Assimos DG. Anatrophic nephrolithotomy[J].Urology，2001，57（1）：161-165.

[3] 李夕林.腎竇內(nèi)腎盂加腎后下腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石43例[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版醫(yī)學(xué)卷），2010，7（1）：102-103，105.

[4] Giedelman C，Arriaga J，Carmona O，et al. Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy： developments of the technique in the era of minimally invasive surgery[J].J Endourol，2012，26（5）：444-450.

[5] 周林玉，談宜傲，曹正國(guó)，等.后腹腔鏡腎蒂阻斷腎實(shí)質(zhì)切開治療鹿角形結(jié)石[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（4）：319-320.

[6] 公佩友，耿軍祖，鄒振興，等.腎動(dòng)脈變異的16層螺旋CT表現(xiàn)[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27（4）：303-306.

[7] 諸靜其，郝楠馨，常時(shí)新，等.64層螺旋CT觀察雙側(cè)腎動(dòng)脈解剖變異[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25（10）：1871-1874.

[8] 張旭，朱慶國(guó)，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)26例[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）： 327-329.

[9] 王斌，胡安定，胡孟忠.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)中放置雙J管方法改進(jìn)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（11）：2011-2013.

[10] 蔣振華，楊林斌，顧燕琴，等.后腹腔鏡下腎腎盂輸尿管切開取石術(shù)（附65例報(bào)告） [J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（12）：1308-1310.

[11] Aminsharifi A，Hadian P，Boveiri K.Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for management of complete staghorn renal stone： clinical efficacy and intermediate-term functional outcome[J].J Endourol，2013，27（5）：573-578.endprint

[12] Morey AF，Nitahara KS，McAninch JW. Modified anatrophic nephrolithotomy for management of staghorn calculi：Is renal function preserved[J].J Urol，1999，162（3Pt1）：670-673.

[13] Hegarty NJ， Desai MM. Percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts： Comparison of morbidity with single-tract procederes[J]. J Endourol，2006，20（10）：753-760.

[14] Desai MM，Gill IS，Ramani AP，et al.The impact of warm ischaemia on renal function after laparoscopic partial nephrectomy[J]. BJU Int，2005，95（3）：377-383.

[15] Becker F，Van Poppel H，Hakenberg OW，et al.Assessing the Impact of Ischaemia Time During Partial Nephrectomy[J]. Eur Urol，2009，56（4）：625-634.

[16] Orvieto MA，Chien GW，Laven B，et al.Eliminating knot tying during warm ischemia time for laparoscopic partial nephrectomy[J].J Urol，2004，172（6）：2292-2295.

[17] Simforoosh N， Radfar MH， Nouralizadeh A， et al.Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for management of staghorn renal calculi[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech，2013，23（4）：306-310.endprint