任偉耀??麥麗堯??范海鷹??劉建雄??李正賢

[摘要]目的 探討胃大部切除術(shù)與單純修補(bǔ)術(shù)治療急性胃穿孔的臨床效果并進(jìn)行比較。 方法 選擇我院2013年1月～ 2014年1月所收治急性胃穿孔患者60例，隨機(jī)分為切除組與修補(bǔ)組各30例，切除組給予胃大部切除手術(shù)進(jìn)行治療，修補(bǔ)組給予單純修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及復(fù)發(fā)率等。 結(jié)果 切除組患者手術(shù)時(shí)間為（135.3±14.5）min，術(shù)中出血量為（139.7±16.4）mL，住院時(shí)間為（16.4±3.3）d，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，修補(bǔ)組手術(shù)時(shí)間為（47.2±6.6）min，術(shù)中出血量為（82.6±12.3）mL，住院時(shí)間為（9.1±2.8）d，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，兩組各數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；切除組術(shù)后1～18個(gè)月總復(fù)發(fā)例數(shù)明顯少于修補(bǔ)組，且4～6個(gè)月、13～18個(gè)月其復(fù)發(fā)率明顯低于修補(bǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)于急性胃穿孔的患者來(lái)說(shuō)，采用胃大部切除及單純修補(bǔ)術(shù)均是有效的方法，但兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，胃大部切除術(shù)治療徹底，復(fù)發(fā)率低，單純修補(bǔ)術(shù)安全性高，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合理的治療方案。

[關(guān)鍵詞]胃大部切除術(shù)；單純修補(bǔ)術(shù)；急性胃穿孔

[中圖分類(lèi)號(hào)] R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）04-147-03

急性胃穿孔是臨床上比較常見(jiàn)的外科急腹癥，其主要的病因是胃潰瘍，多在胃潰瘍的基礎(chǔ)上暴飲暴食后而出現(xiàn)[1]，其主要的臨床表現(xiàn)是穿孔部位或者上腹部呈燒灼樣或者刀割樣劇痛，很快蔓延到全腹，出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張，同時(shí)伴有胃腸道、全身癥狀，如果不能得到及時(shí)的治療，則會(huì)轉(zhuǎn)為休克出現(xiàn)死亡[2]。臨床上對(duì)于急性胃穿孔多采取手術(shù)治療，主要的手術(shù)方式有胃大部切除術(shù)及單純修補(bǔ)術(shù)，兩者各有其優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)將我院2013年1月～ 2014年1月所收治急性胃穿孔患者的臨床資料總結(jié)如下，以期對(duì)手術(shù)方式的選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年1月～2014年1月所收治急性胃穿孔患者60例，其中男31例，女29例，年齡23～55歲，平均（35.4±8.7）歲，病程1h～4d，平均（8.3±1.1）h；所有患者入院后經(jīng)過(guò)仔細(xì)體格檢查、腹部X線、腹部CT等明確診斷，排除其他臟器疾病，排除肝腎功能不全、嚴(yán)重內(nèi)科性疾病等手術(shù)禁忌證。將60例患者隨機(jī)分為切除組與修補(bǔ)組各30例，兩組患者性別組成、年齡差異、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院后均給予禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等對(duì)癥支持治療，排除相關(guān)手術(shù)禁忌、完善術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。

切除組患者取仰臥位，采取硬膜外麻醉或者全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，選用上腹正中切口，對(duì)病變部位進(jìn)行探查，生理鹽水反復(fù)沖洗穿孔處，徹底清除腹腔內(nèi)內(nèi)食物、腹水，將胃內(nèi)殘留物清理干凈，干紗布?jí)浩雀采w穿孔處，根據(jù)患者發(fā)生潰瘍的情況以及穿孔的部位切除相應(yīng)的胃部組織，切除胃組織后行胃十二指腸或胃空腸吻合術(shù)；對(duì)照組患者手術(shù)體位、麻醉、消毒鋪巾及手術(shù)切口均與切除組相同，探查穿孔部位，使用生理鹽水沖洗干凈后，取穿孔局部組織做快速病理學(xué)檢查，排出惡變后進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)，使用7號(hào)線全層縫合穿孔的部位，并使大網(wǎng)膜覆蓋結(jié)扎固定穿孔部位。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管，繼續(xù)給予禁飲食、胃腸減壓、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、抑制胃酸分泌等治療，根據(jù)患者具體恢復(fù)情況逐漸由流食過(guò)渡到正常飲食。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，隨訪時(shí)間1個(gè)月～1.5年，記錄隨訪期間穿孔復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

切除組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于修補(bǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后胃穿孔復(fù)發(fā)情況比較

切除組術(shù)后1～18個(gè)月總復(fù)發(fā)例數(shù)明顯少于修補(bǔ)組，且4～6個(gè)月、13～18個(gè)月其復(fù)發(fā)率明顯低于修補(bǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

急性胃穿孔是臨床上常見(jiàn)的普外科急癥，是胃潰瘍患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其多在胃潰瘍的基礎(chǔ)上，因暴飲暴食誘發(fā)，暴飲暴食后使胃內(nèi)胃蛋白酶及胃酸的分泌增加[3]，而胃內(nèi)容物壓迫胃壁血管造成潰瘍部位血供障礙[4]，最終導(dǎo)致穿孔的發(fā)生。穿孔出現(xiàn)后，患者會(huì)感到上腹部突發(fā)性的刀割樣劇痛，疼痛不能緩解，繼而胃內(nèi)容物通過(guò)穿孔流入腹腔，發(fā)生化學(xué)性、感染性腹膜炎，造成腸麻痹、腸梗阻[5]?；颊叽藭r(shí)因?yàn)檠装Y刺激會(huì)出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，甚至出現(xiàn)板狀腹，隨著病情的進(jìn)展，因?yàn)轶w液的丟失、感染導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克，如果不能得到及時(shí)有效地治療，會(huì)危及其生命。

對(duì)于急性胃穿孔診斷依據(jù)主要有：患者有胃潰瘍病及暴飲暴食病史；突發(fā)上腹部刀割樣劇痛，并在較短的時(shí)間內(nèi)向全腹擴(kuò)散；X線下可見(jiàn)膈下有新月形游離氣體影[6]。由于急性胃穿孔臨床表現(xiàn)比較典型，不容易發(fā)生漏診、誤診，患者多可以得到較為及時(shí)且有效地治療。

急性胃穿孔的治療除了包括禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、抗生素控制感染、維持水電解質(zhì)平衡、抑制胃酸分泌等一般治療[7]，應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。常用的手術(shù)方式主要有兩種，一種是胃大部切除術(shù)，另外一種是單純修補(bǔ)術(shù)[8]。兩種手術(shù)方法的指征不同，同時(shí)各有自己的優(yōu)缺點(diǎn)。單純修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證較為廣泛，操作難度小，只需要保證沖洗干凈后就可以將潰瘍穿孔處全層縫合[9]，術(shù)中出血比較少，術(shù)后由于不會(huì)減少胃容量，患者生理功能恢復(fù)較快，同時(shí)相對(duì)花費(fèi)少，有一定的社會(huì)意義；而胃大部切除術(shù)會(huì)嚴(yán)重減少患者的胃容量，同時(shí)手術(shù)操作繁瑣、出血量多，術(shù)后患者因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)受限[10]，發(fā)生并發(fā)癥的幾率更高，對(duì)其生活質(zhì)量影響更大，但同時(shí)胃大部切除術(shù)可以將潰瘍的部分一并切除，對(duì)急性胃穿孔有著根治性的效果，遠(yuǎn)期療效要明顯優(yōu)于單純修補(bǔ)術(shù)[11]。endprint

本組實(shí)驗(yàn)中，切除組患者手術(shù)時(shí)間為（135.3±14.5）min，術(shù)中出血量為（139.7±16.4）mL，住院時(shí)間為（16.4±3.3）d，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%；修補(bǔ)組手術(shù)時(shí)間為（47.2±6.6）min，術(shù)中出血量為（82.6±12.3）mL，住院時(shí)間為（9.1±2.8）d，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，兩組各數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；切除組術(shù)后1～18個(gè)月總復(fù)發(fā)例數(shù)明顯少于修補(bǔ)組，且4～6個(gè)月、13～18個(gè)月其復(fù)發(fā)率明顯低于修補(bǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)于急性胃穿孔采用胃大部切除及單純修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療均是有效可行的方法，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，結(jié)合其家庭情況，合理的選擇手術(shù)方式[12]，不可一味的追求遠(yuǎn)期效果而造成患者巨大的病痛，更不可單純追求安全、費(fèi)用低廉，增加患者再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2014-09-17）endprint