鄧 微盧 婷

（1中共湖南省委黨校、湖南行政學院 長沙 410006；2湖南師范大學公共管理學院 長沙 410081）

我國城鄉(xiāng)居民大病保險籌資機制探討
——基于全國28個省市的樣本分析

鄧 微1盧 婷2

（1中共湖南省委黨校、湖南行政學院 長沙 410006；2湖南師范大學公共管理學院 長沙 410081）

大病保險政策試點過程中呈現(xiàn)出一些問題，其中籌資機制尤其令人擔憂。通過對全國28個省級單位的大病保險實施方案的比較分析，發(fā)現(xiàn)我國大病保險資金來源缺乏可持續(xù)性、籌資渠道單一、籌資標準參差不齊，且統(tǒng)籌層次低。為了保證制度的持續(xù)發(fā)展，應明確大病保險在我國醫(yī)療保障體系中的定位，并不斷拓寬籌資渠道，建立多元籌資體系、合理確定籌資標準，逐步提高籌資水平、統(tǒng)籌層次，擴大“基金池”。

大病醫(yī)療保險；籌資機制；可持續(xù)性

大病保險能否實現(xiàn)可持續(xù)運行和科學發(fā)展，關鍵在于穩(wěn)健的籌資機制。2012年8月，六部委發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，在此背景下，全國各地結合當?shù)貙嶋H情況展開大病保險試點工作。截至2014年7月，共有28個省級單位出臺了大病保險實施方案。從各地試行的籌資方案的相關規(guī)定來看，大病保險資金基本上是從所在地當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆潛埽辉兕~外籌資。具體做法雖有差異，但總體而言，各地的籌資機制都存在不小的問題。本文根據(jù)全國28個省市的大病保險試行方案，分析各地大病保險籌資方面的具體做法，找出現(xiàn)有籌資機制存在的問題，為優(yōu)化大病保險籌資機制設計提供政策建議。

1 文獻綜述

當前國內(nèi)眾多學者多是從制度層面對城鄉(xiāng)居民大病保險進行分析研究，主要包括制度屬性、保障方案設計、籌資機制、運作模式等方面。關于大病保險籌資問題的研究主要基于兩方面：一是對大病保險基金可持續(xù)性的研究；二是對大病保險籌資機制本身的研究。

在大病保險基金可持續(xù)性方面，學者們普遍認為從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例作為大病保險資金的做法是不可持續(xù)的。鄭秉文、張興文( 2013) 指出，雖然大病保險基金從基本醫(yī)?；鹬刑崛〉谋壤?，但依舊對基本醫(yī)?；鸬呢攧諣顩r有較大影響，大病保險制度的可持續(xù)性將嚴重依賴基本醫(yī)保制度的財務可持續(xù)狀況。宋偉等（2013）認為，大病保險籌資僅依靠城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金是不可持續(xù)的。隨著醫(yī)療費用的不斷上漲，基本醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性必將受到?jīng)_擊。因此，有必要建立由政府和居民多方籌資的機制。朱銘來（2014）則認為，不要僅從籌資機制可持續(xù)性的角度進行分析，而要從大病保險基金支出考量，以支定收，實現(xiàn)收支平衡。董曙輝（2013）亦指出，我國大病保險當前的籌資政策具有局限性和不可持續(xù)性，大病保險籌資機制應著眼于長效，建立獨立的籌資渠道，根據(jù)現(xiàn)階段各地的實踐，其籌資標準可以確定為當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資額的5%左右。

對大病保險現(xiàn)有籌資機制改革的研究，主要分為“繼續(xù)依附”式和獨立籌資式。吳維民等（2013）堅持大病保險基金從基本醫(yī)?；鹬刑崛?，采用描述統(tǒng)計分析方法，分析了廣西基本醫(yī)?；鸬慕Y余和患者負擔情況，并測算出大病保險籌資標準為每人30元為宜。王婉（2014）指出，應明確大病保險的定位，不能繼續(xù)將其看成是基本醫(yī)保的延伸，應鼓勵政府、企業(yè)、個人共擔風險，建立多渠道、社會化的大病保障籌資機制。王明慧、陶四海（2013）指出，單純依靠劃撥基金結余難以建立大病保險制度穩(wěn)健的籌資模式，建立一個由參保人員個人繳費、各級財政補助、基本醫(yī)保累計結余、醫(yī)療救助、其他社會組織和個人籌資的多渠道籌資機制勢在必行。

2 各地大病保險籌資機制比較

2.1 資金來源比較

縱觀各地的試行方案，其基金來源政策基本與《指導意見》一致，除個別省份外，大部分地區(qū)都沒有規(guī)定額外的資金來源。廣東省提出的“有條件的地區(qū)可結合當?shù)貙嶋H，探索政府補助、公益慈善等多渠道籌資機制”是極少數(shù)的擴大資金來源的做法。

2.2 籌資水平比較

由于經(jīng)濟發(fā)展水平以及基本醫(yī)?；I資能力各異，各地大病保險的籌資標準存在一定的差異。如表所示，在采取固定金額籌資方式中，僅吉林省的城鎮(zhèn)居民大病保險人均籌資標準超過了50元。在實行按約定比例籌資方式中，大多數(shù)省市從基本醫(yī)?；鹬邪凑债斈昊I資標準的5%作為城鄉(xiāng)居民大病保險基金，比如2013年貴州省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資標準為每人每年330元，按5%的籌資比例，其大病保險的人均籌資為16.5元。此外，湖南、河北、浙江在省級層面并未對籌資標準作出具體的規(guī)定，而是由下屬各市州自行確定。如湖南目前四個試點地區(qū)中有三個是按固定金額籌資，籌資標準控制在20元左右；另一地區(qū)是按約定比例籌資，提取比例為基本醫(yī)?；I資標準的6.5%。

不管是采取何種籌資方式，籌資標準都不高。據(jù)了解，國務院醫(yī)改辦曾針對居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本調(diào)研，測算出大病發(fā)生概率為0.2%-0.4%，即三四百萬人口規(guī)模的地級市，醫(yī)療費用超過20萬元的個案一年不超過5例，由此測算下來，平均每人每年從醫(yī)?；鹉贸?0元即可保障大病。但達到這一標準的僅有少數(shù)幾個省份。

3 現(xiàn)有籌資機制存在的問題

3.1 資金來源缺乏可持續(xù)性

大病保險能否有穩(wěn)定持續(xù)的資金來源完全取決于基本醫(yī)保基金的籌資能力和結余情況。

對各地基本醫(yī)保基金的籌資能力，曾有學者做過相關測算。朱銘來（2014）基于全國31個省、市、自治區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系的可持續(xù)性進行動態(tài)預測，評估大病保險推廣對我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的基金收支帶來的平衡風險。測算發(fā)現(xiàn)，在不同的假設之下，到2015年，我國最少有9個省市、最多達到15個省市出現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y余赤字，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y余最低將出現(xiàn)13.63億元的赤字。不僅大病保險制度難以持續(xù)，基本保險都將面臨嚴峻挑戰(zhàn)。

3.2 籌資標準普遍偏低

縱觀28個試點省市，大病保險報銷額最高可達30萬，有的地區(qū)甚至沒有設定報銷上限。從各地設定的籌資標準來看，按固定金額籌資的，大多控制在每人每年20元-30元，最高不超過60元；按約定比例籌資的，一般控制在居民基本醫(yī)保人均籌資標準的5%，最高不超過6%。除青海、吉林等少數(shù)幾個省份外，大部分省份的籌資標準明顯偏低?；I資水平是實現(xiàn)大病保險可持續(xù)發(fā)展的一個關鍵指標，與報銷標準和制度的實施效果密切相關。在大病保險政策的具體落實當中，必須對籌資標準進行科學地測算。

表 各地大病保險籌資標準比較

4 完善大病保險籌資機制的政策建議

4.1 重新設計籌資制度

目前，各試點地區(qū)都是遵循“從基本醫(yī)?；鸾Y余中提取或在新增籌資中劃撥”，就當前看來，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸫_實存在一定結余，但現(xiàn)有結余有相當一部分為當年度已發(fā)生醫(yī)療費用的延時結賬所致，且長期來看，隨著人口老齡化趨勢日益加劇以及醫(yī)療衛(wèi)生費用的持續(xù)上漲，基本醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫σ苍絹碓酱?。因此，開辟新的籌資渠道，建立多元化的大病保險籌資體系十分必要。

4.2 拓寬籌資渠道，建立多元籌資體系

運用福利多元主義理論，堅持政府、社會、個人責任共擔。明確福利主體各自的權責，是制度設計的關鍵所在。具體做法：第一，提高個人繳費。通過對本地區(qū)上年度居民年人均可支配收入以及患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況進行科學測算和分析后，在基本醫(yī)保籌資時適當提高居民的繳費水平。第二，增加政府財政補貼。尤其是對經(jīng)濟發(fā)展水平落后、重特大疾病頻發(fā)區(qū)給予適當?shù)恼疹?。第三，鼓勵民間各類慈善捐助。建立多元的籌資體系，保證大病保險穩(wěn)定持續(xù)的資金來源。

4.3 統(tǒng)一制度覆蓋，提高籌資水平

目前職工并未被大病保險制度覆蓋，在實施城鄉(xiāng)居民大病保險的制度條件下，職工繳費高、大病補償水平低于居民的問題突出，應統(tǒng)一大病保險制度覆蓋面，將職工覆蓋在內(nèi)。同時，針對各地籌資標準參差不齊且普遍偏低的情況，逐步統(tǒng)一籌資標準，提高籌資水平。當然，在這個過程中也必須考慮基本醫(yī)?；鸾Y余不足地區(qū)的實際情況，給予這些地區(qū)一個合適的緩沖期，逐步實現(xiàn)“統(tǒng)一籌資標準，提高籌資水平”的目標。

4.4 逐步提高統(tǒng)籌層次，充分發(fā)揮基金的統(tǒng)籌共濟功能

鑒于當前我國大病保險統(tǒng)籌層次較低的狀況，可以考慮逐步將縣級統(tǒng)籌和市級統(tǒng)籌擴大為省級統(tǒng)籌，避免“基金池”孤島化、碎片化，以充分發(fā)揮基金的統(tǒng)籌共濟功能，使有限的基金在合理的運籌流動中達成最大的效能。

[1]鄭秉文,張興文.一個具有生命力的制度創(chuàng)新：大病保險“太倉模式”分析[J].行政管理改革,2013(6):21-29.

[2]宋偉,李沛,蔡江南.我國大病醫(yī)保的籌資、經(jīng)辦與費用控制——“如何建立大病醫(yī)保制度”圓桌會議綜述[J].中國衛(wèi)生政策研究,2013(1):34-35.

[3]朱銘來,宋占軍.大病保險制度推廣對各地城居醫(yī)保基金可持續(xù)性的影響[J].保險研究,2014(1):98-107.

[4]董曙輝.關于大病保險籌資與保障范圍的思考[J].中國醫(yī)療保險,2013,55(4):9-11.

[5]吳維民,楊秀玲,張莉,等. 醫(yī)?；鸾Y余現(xiàn)狀分析與大病保險籌資標準及保障水平研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2013(5):46-49.

[6]王婉.大病保險籌資機制與保障政策探討——基于全國25省《大病保險實施方案》的比較[J].華中師范大學學報（人文社會科學版）,2014(3):16-22.

[7]王明慧,陶四海.我國大病醫(yī)療保險實施的影響因素分析[J].經(jīng)營管理者,2013(21):298.

[8]廣智財經(jīng)網(wǎng)：貴州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補助標準提高[EB/OL].http://www.721100.net/ baoxianlicai/21452.html.

Study on the Financing Mechanism Serious Illness Insurance for Urban and Rural Residents of China——Analyzing based on the Data of 28 Capital Cities

Deng Wei1, Lu Ting2(1Hunan Provincial Party School, Changsha, 410006,2School of Public Administration, Hunan Normal University, Changsha, 410081)

Some problems, especially the financing mechanism has occurred in the policy pilot study for establishing serious illness insurance. Based on analyzing on the implementation schemes of serious illness insurance of 28 capital cities, we found that the source of insurance funds lacks sustainability, the fi nancing channels are simple, funding standards are uneven, and the levels of overall planning are very low. In order to ensure the sustainable development of serious illness insurance, we should clearly defi ne the position of the serious illness insurance in medical security system, continuously broaden the fi nancing channels, establish multiple fi nancing system, determine a reasonable fi nancing standard, gradually increase the level of fi nancing and overall planning, and expand the “funding pools”.

serious illness insurance, fi nancing mechanism, sustainability

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-33-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.8

2015-7-7

鄧微，中共湖南省委黨校、湖南行政學院教授，碩士生導師，主要研究方向：社會保障。?基金項目：2012年度湖南省廳局級社會科學基金項目“醫(yī)療保障國外模式及其對中國的啟示研究”（XJK012CTM002）階段性成果。