馬 勇于新亮張 杰

（1中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716；2南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 天津 300071）

城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)保障績(jī)效實(shí)證研究

馬 勇1于新亮2張 杰1

（1中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716；2南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 天津 300071）

通過問卷調(diào)查，收集北京、杭州、廈門、南昌、武漢和成都等6個(gè)城市享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)待遇部分患者信息，描述調(diào)查對(duì)象基本特征及其家庭經(jīng)濟(jì)收支情況，分析大病保險(xiǎn)在提高醫(yī)?；饘?shí)際支付比例、降低參?；颊邽?zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生概率等方面的實(shí)際效果，為完善大病保險(xiǎn)政策提供意見建議。

城鎮(zhèn)居民；大病保險(xiǎn)；保障績(jī)效；實(shí)證研究

2012年8月，六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)），對(duì)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)作了原則規(guī)定[1]。從各地實(shí)施情況來看，多以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入作為支付標(biāo)準(zhǔn)，沒有針對(duì)不同收入群體制定不同的支付標(biāo)準(zhǔn)。不同地區(qū)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例大約提升12%，反映了當(dāng)前大病保障的政策化解疾病風(fēng)險(xiǎn)作用有限，對(duì)低收入和貧困家庭的保障更為有限[2]。大病保險(xiǎn)是否實(shí)現(xiàn)了避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的政策目標(biāo)，以及不同收入人群是否公平地享受大病保險(xiǎn)的待遇，需要對(duì)大病保險(xiǎn)的保障效率進(jìn)行系統(tǒng)地實(shí)證研究。

本研究通過問卷調(diào)查方式，收集了北京、杭州、廈門、南昌、武漢和成都等6個(gè)城市享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)待遇部分患者家庭成員構(gòu)成情況、患者醫(yī)療服務(wù)利用情況以及家庭經(jīng)濟(jì)收入等數(shù)據(jù)，分析大病保險(xiǎn)對(duì)化解參保患者疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際效果，以期為完善大病保險(xiǎn)政策提供參考。

1 研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

從6個(gè)城市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫中分別抽取2014年度合計(jì)醫(yī)療費(fèi)用前100位患者基本信息（包括姓名、性別、年齡、年度總費(fèi)用、基本醫(yī)保支付費(fèi)用、大病保險(xiǎn)支付費(fèi)用等），再從中隨機(jī)抽取10人進(jìn)行面對(duì)面問卷訪談。

1.2 問卷調(diào)查內(nèi)容

問卷調(diào)查內(nèi)容包括四個(gè)部分：一是個(gè)人基本情況，包括住戶成員姓名、性別、出生年月、戶籍類別、受教育程度、從業(yè)狀況等13類；二是大病保險(xiǎn)參保意愿，包括是否知道大病保險(xiǎn)、目前擁有保險(xiǎn)類型、大病保險(xiǎn)滿意度等7個(gè)選項(xiàng)；三是過去一年參?；颊哚t(yī)療服務(wù)利用及醫(yī)療保險(xiǎn)支付情況，包括住院醫(yī)療服務(wù)利用及醫(yī)保基金支付情況、門診醫(yī)療服務(wù)利用及醫(yī)保基金支付情況等33項(xiàng)內(nèi)容；四是家庭經(jīng)濟(jì)情況，包括過去一年家庭實(shí)際收入及收入來源分布、過去一年家庭支出及支出分布等21個(gè)問題。

1.3 大病保險(xiǎn)保障效率評(píng)價(jià)方法

大病保險(xiǎn)政策的目標(biāo)是降低參?；颊甙l(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率，對(duì)于相同醫(yī)療費(fèi)用，低收入人群發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率更高。我們選用三級(jí)指標(biāo)來綜合衡量大病保險(xiǎn)的保障效率：大病保險(xiǎn)對(duì)參保患者發(fā)生總醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支付比例的提高程度作為一級(jí)指標(biāo)，大病保險(xiǎn)對(duì)參保患者發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出概率的降低程度作為二級(jí)指標(biāo)，大病保險(xiǎn)對(duì)低收入?yún)⒈Ｕ甙l(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出概率的降低程度作為三級(jí)指標(biāo)[3-4]。

一級(jí)指標(biāo)計(jì)算公式為：

二級(jí)指標(biāo)的計(jì)算方式則較為復(fù)雜，目前暫無對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的界定，我們選用兩種計(jì)算方式量化災(zāi)難性衛(wèi)生支出：

大病保險(xiǎn)對(duì)參保患者發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出概率的降低程度表示為：

三級(jí)指標(biāo)主要考察大病保險(xiǎn)對(duì)不同收入層級(jí)，特別是較低收入家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出概率的降低程度，將所有家庭按照人均收入進(jìn)行五等分，再按照二級(jí)指標(biāo)計(jì)算方式分別計(jì)算。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究實(shí)際收回56份問卷，收回率93.3%，其中男性患者24名，女性患者32名。從年齡分布來看，0-19歲共16人，60歲以上21人，20-39歲、40-59歲分別為8人和11人。在已知患病類型中，惡性腫瘤患者共14名（包括白血病3例、肺癌2例及其他各類惡性腫瘤），再生障礙性貧血5例，腦血管疾病5例，呼吸系統(tǒng)疾病4例，各類心臟病3例，骨折等外傷3例，尿毒癥2例。

在項(xiàng)目周期內(nèi)，響應(yīng)變化勝過遵循計(jì)劃。不懼怕變更，擁抱變更，視變更為一個(gè)沖刺段，積極響應(yīng)變更。團(tuán)隊(duì)對(duì)項(xiàng)目有了更深刻認(rèn)識(shí)后，迅速響應(yīng)，剔除可有可無的次要工作；當(dāng)客戶增加了對(duì)產(chǎn)品需求，對(duì)交付時(shí)間和內(nèi)容的變更，須迅速響應(yīng)，一直保持靈活性。即使到了項(xiàng)目后期也歡迎改變需求，創(chuàng)造競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

從家庭人數(shù)及構(gòu)成來看，家庭人口數(shù)最少1人，最多7人，平均4.1人，3口之家數(shù)量最多。從年齡構(gòu)成來看，沒有60歲以上老人的有21戶，有60歲以上老人的有35戶，其中2位老人的家庭數(shù)量最多（18戶），有1戶家庭包含4位老人。

家庭平均年收入為14.62萬元，年度收入10萬元以下家庭達(dá)29戶。家庭人均年收入為5.16萬元，5.16萬元以下家庭為44戶。家庭收入來源中，工資占比最高，平均達(dá)41.17%，其他依次為經(jīng)商（18.84%）、財(cái)產(chǎn)性收入（18.15%）、親朋資助（15.16%）、政府救濟(jì)（5.25%）和其他（1.43%）。其中，工資為最主要收入來源的家庭有36戶，經(jīng)商收入為主要收入來源的家庭有3戶，財(cái)產(chǎn)性收入為最主要收入來源的家庭有3戶，親朋資助為最主要收入來源的有11戶，政府救濟(jì)為最主要收入來源的家庭有3戶。

家庭年度支出最低為5.73萬元，最高為143萬元，平均為27萬元，家庭人均年度支出，最低為1.81萬元，最高為47.87萬元，平均為8萬元，近40個(gè)家庭人均年度支出在平均數(shù)以下。家庭支出項(xiàng)目中，醫(yī)療支出占比最高，平均為74.62%，其次為生活支出（15.88%）、住房支出（3.62%）、教育支出（3.44%）。

除大病患者本人外，有40個(gè)家庭的其他家庭成員存在患病情況。有21個(gè)家庭24人出現(xiàn)應(yīng)住院而未住院的情況，其中因經(jīng)濟(jì)困難無法支付醫(yī)療費(fèi)用的有12人，自感病輕的有5人，沒有時(shí)間的有4人，認(rèn)為醫(yī)院技術(shù)不好的2人，床位緊張的1人。家庭醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)（指扣除各類保險(xiǎn)支付以后個(gè)人自負(fù)金額）最低為3.16萬元，最高為136.6萬元，平均為20.9萬元。家庭醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)占年度總花費(fèi)比重最低為17.11%，最高為97.31%，平均達(dá)72.49%。

2.2 大病保險(xiǎn)對(duì)參?；颊甙l(fā)生總醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付比例的提高程度

大病保險(xiǎn)提高了醫(yī)保基金對(duì)參?；颊叩闹Ц侗壤貏e是基本醫(yī)保支付比例較低患者的保障水平，一定程度上緩解了高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。對(duì)被調(diào)查大病患者，各類保障項(xiàng)目（包括基本醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助）實(shí)際支付比例最低3.13%，最高支付57.20%，平均支付32.09%；大病保險(xiǎn)支付比例最低1.00%，最高支付74.55%，平均支付25.32%；大病患者醫(yī)保基金實(shí)際支付比例最低為13.73%，最高達(dá)94.85%，平均達(dá)到57.42%。

通過6個(gè)城市醫(yī)療費(fèi)用前100位患者醫(yī)?；鹬Ц稊?shù)據(jù)計(jì)算基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的實(shí)際支付比例，各個(gè)城市基本醫(yī)?；饘?shí)際支付比例差異較大，支付比例最低為南昌；從大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例來看，最高為南昌，最低為廈門；從基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)整體支付比例來看，杭州最高，達(dá)到77%，其它城市醫(yī)?；饘?shí)際支付比例為60%左右（見表1）。

2.3 大病保險(xiǎn)對(duì)參?；颊邽?zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生概率的降低程度

以第一類標(biāo)準(zhǔn)衡量是否發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，則大病保險(xiǎn)基金支付前，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭共52個(gè)，而大病保險(xiǎn)基金支付后，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭為46個(gè)，大病保險(xiǎn)使得參保者發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率降低了11.53個(gè)百分點(diǎn)。

以第二類標(biāo)準(zhǔn)衡量是否發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，6個(gè)城市2014年大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為：北京43910元、南昌29091元、廈門39625元、成都32810元、武漢33270元、杭州44632元，則大病保險(xiǎn)基金支付前，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭共56個(gè)，而大病保險(xiǎn)基金支付后，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭為53個(gè)，大病保險(xiǎn)使得參保者發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率降低了5.36個(gè)百分點(diǎn)。

表1 六城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例

表2 不同收入層級(jí)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率（%）（按收入五等分）

2.4 大病保險(xiǎn)對(duì)不同收入階層參?；颊甙l(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出概率的降低程度

不同經(jīng)濟(jì)水平家庭的參?；颊?，其對(duì)重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用的承受能力不同，高收入人群本身發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率就相對(duì)較低。而大病保險(xiǎn)一刀切的保障政策，對(duì)緩解不同參保者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的作用也存在明顯差異，特別是對(duì)低收入人群保障力度不足，較低收入人群發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的概率依然居高不下[5]。相對(duì)而言，大病保險(xiǎn)對(duì)降低中高收入人群災(zāi)難性衛(wèi)生支出概率的作用相對(duì)明顯（見表2）。

3 討論

3.1 大病保險(xiǎn)提高了醫(yī)?；饘?shí)際支付比例，其他非醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)需引起重視

大病保險(xiǎn)顯著提高了參?；颊叩膶?shí)際報(bào)銷比例，但由于各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平以及大病保險(xiǎn)的起付線、支付比例、目錄范圍等不同，導(dǎo)致各地醫(yī)?；饘?shí)際支付比例有一定的差異，且患者個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)較重，約占醫(yī)療費(fèi)用的40%。另外，從問卷調(diào)查數(shù)據(jù)來看，大病患者除了直接醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)外，還有大量的直接非醫(yī)療費(fèi)用（如交通費(fèi)、食宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等）和間接費(fèi)用（如休工等造成的工資損失）。特別是對(duì)于在本地?zé)o法治療需要轉(zhuǎn)移到北京、上海等城市進(jìn)行醫(yī)治的患者，直接非醫(yī)療費(fèi)用和間接費(fèi)用占比較高，但目前國(guó)家層面還未有政策關(guān)注這部分費(fèi)用負(fù)擔(dān)。如何進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助以及商業(yè)保險(xiǎn)等保障措施之間的銜接，充分發(fā)揮整個(gè)保障制度的效果，避免所有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的因素還需研究完善。

3.2 現(xiàn)行大病保險(xiǎn)政策緩解參?；颊摺耙虿≈仑殹焙汀耙虿》地殹蹦芰Σ蛔?/p>

現(xiàn)行大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)采用“準(zhǔn)普惠型”的方式，各省都依據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入情況，制定了大病保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)，并未與家庭或個(gè)人的可支配收入掛鉤。問卷調(diào)查數(shù)據(jù)反映，在按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)確定大病保險(xiǎn)起付線的情況下，低收入人群發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出概率遠(yuǎn)高于高收入人群，未能真正解決由于大病引起的“因病致貧”和“因病返貧”現(xiàn)象。同時(shí)，這種“一刀切”的政策，將進(jìn)一步縮小大病保險(xiǎn)制度的實(shí)際受益人群規(guī)模。災(zāi)難性醫(yī)療支出并不一定限定于高額醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)相對(duì)較低的醫(yī)療費(fèi)用支出，對(duì)于低收入家庭尤其是困難人群，也會(huì)成為一種災(zāi)難性醫(yī)療支出，影響家庭其他必要的開支。因此，我國(guó)各地區(qū)實(shí)施大病保險(xiǎn)制度，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注低收入人群的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，在適當(dāng)時(shí)機(jī)和條件允許的情形下，根據(jù)收入水平進(jìn)一步細(xì)化，制定不同等級(jí)的起付線[6]。

3.3 醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)制是解決貧困人群疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較好的選擇

在我國(guó)現(xiàn)階段無法獲取居民實(shí)際收入數(shù)據(jù)的情況下，對(duì)于家庭困難、本人難以支付的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“申報(bào)制”是一個(gè)可能避免患者發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的途徑。部分地方已開展困難人群疾病救助申請(qǐng)制度，如杭州對(duì)于已享受大病保險(xiǎn)待遇的患者，若還存在嚴(yán)重就醫(yī)困難，或因患嚴(yán)重慢性疾病、重大疾病導(dǎo)致家庭特別困難，以及遭遇其他突發(fā)性就醫(yī)困難等特殊情況的人員，由個(gè)人提出申請(qǐng)，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市醫(yī)療困難救助聯(lián)席會(huì)議討論同意后給予救助[7]。困難人群通過醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)制度，對(duì)不同家庭經(jīng)濟(jì)收入人群制定不同的支付政策，彌補(bǔ)現(xiàn)行大病保險(xiǎn)化解困難人群疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的不足。

[1]國(guó)家發(fā)展改革委,衛(wèi)生部,財(cái)政部,等.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào))[Z].2012.

[2]朱銘來,于新亮,宋占軍.我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測(cè)與保險(xiǎn)基金支付能力評(píng)估[J].保險(xiǎn)研究,2013(5):94-103.

[3]世界衛(wèi)生組織. 2013年世界衛(wèi)生報(bào)告——全民健康覆蓋研究[R].http://www.who.int/ whr/2013/report/zh.

[4]Xu K, et al.Protecting households from catastrophic health spending.Health Affairs (Project Hope),2007, 26:972-983. doi:http://dx.doi.org/10.1377/hlthaff.26.4.972 PMID:17630440.

[5] Su TT,Kouyaté B, Flessa S. Catastrophic household expenditure for health care in a lowincomesociety:a study from Nouna District, Burkina Faso. Bulletin of the World Health Organization,2006, 84:21–27. PMID:16501711.

[6]朱銘來,宋占軍,王歆.大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式的思考——基于天津市城鄉(xiāng)居民住院數(shù)據(jù)的實(shí)證分析[J].保險(xiǎn)研究,2013(1):97-105.

[7]杭州市人民政府辦公廳.關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法主城區(qū)實(shí)施細(xì)則的通知(杭政辦[2013]8號(hào))[Z].2013.

The Empirical Research on the Effectiveness of Critical Illness Insurance for Urban Residents

Ma Yong1, Yu Xinliang2, Zhang Jie1（1China Health Insurance Research Association, Beijing, 100716,2School of Economics, Nankai University, Tianjin, 300071）

By questionnaires investigation, we collected information from parts of patients, who has been reimbursed by critical illness insurance for urban residents in Beijing, Hangzhou, Xiamen, Nanchang, Wuhan and Chengdu. The basic characteristics and the economic status of the patients were described, and the true effects in improving payment by medical insurance fund and in reducing the probability of catastrophic health expenditure were analyzed. We finally make suggestions to improve policy making for critical illness insurance for urban residents.

urban residents, critical illness insurance, security performance, empirical research

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-29-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.7

2015-7-24

馬勇，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)部助理，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。