文/張 曉

大病保險應(yīng)先確定目標(biāo)與職責(zé)再探索解決之道

文/張 曉

張 曉東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、碩士生導(dǎo)師

自基本醫(yī)療保險制度建立以來，各地都在探索按人群分設(shè)的大病保險補(bǔ)償政策：有社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的超過第一或和第二封頂線的補(bǔ)償辦法；有委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦管理的大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)；有企業(yè)工會自辦的大病補(bǔ)充等，大多冠以補(bǔ)充保險等，也有稱為二次補(bǔ)償，甚至稱為再保險等。由于大病邊界不清，大病保險政策目標(biāo)不明，管理職責(zé)模糊，給醫(yī)保制度設(shè)計(jì)和政策制定，以及探索具體的解決辦法等，都帶來了明顯的不良影響。就其現(xiàn)狀來說，大致可以歸因?yàn)槿齻€方面：其一，制度設(shè)計(jì)的缺陷；其二，大病保險政策目標(biāo)不清；第三，解決的策略和機(jī)制缺乏規(guī)范和有效評估。

首先，就制度設(shè)計(jì)層面分析，大病保障是一個完整的制度目標(biāo)，它保障的是超過個人及家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出的重大疾病和重特大疾病，就制度內(nèi)涵而言，至少包含了三個層面的內(nèi)容：即自助（自己負(fù)擔(dān)），互助（保險）和他助（救助、救濟(jì)）。目前，大病保險運(yùn)行管理職責(zé)分屬人社、衛(wèi)計(jì)、民政等部門和企業(yè)、社會慈善組織等，但各部門及組織間的運(yùn)行并未完全整合聯(lián)動起來，加上地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展和管理上的差異，大病保險的管理模式、保障水平和效率參差不齊。

其次，就保險政策制定而言，大病保險概念的不清，導(dǎo)致政策內(nèi)涵模糊。中國醫(yī)療保險研究會會長王東進(jìn)曾撰文指出，大病保險的概念與黨的十八大、十八屆三中全會的提法不一致；與基本醫(yī)療保險的定位（即主要保住院和門診大病）相沖突；與保險制度的原則（社保：權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)；商保：自愿購買）相違背。因此，還是應(yīng)以黨的十八大、十八屆三中全會的提法為依歸，稱作“重特大疾病保障和救助機(jī)制（制度）”更準(zhǔn)確、更科學(xué)。因?yàn)樗举|(zhì)上是對極少數(shù)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的社會成員的一種保障性救助或救助性保障，并非針對全體參保者的普惠性制度安排。在目前具體的政策實(shí)施中，有以病種、費(fèi)用大小和災(zāi)難性醫(yī)療支出等對大病概念進(jìn)行各種界定，并以公平和效率為價值取向，制定了相應(yīng)政策措施，各地探索了多種運(yùn)行管理模式。但大病保險的政策安排由于受基金總量約束、管理模式和管理水平限制，公平和效率的目標(biāo)往往難以兼顧，加上缺乏規(guī)范系統(tǒng)的政策績效評價，實(shí)際上影響了基金的合理有效使用。

第三，在具體的經(jīng)辦策略和措施上，大病保險主要有社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理和委托商業(yè)保險企業(yè)管理兩種形式，這又以后者為主，尤其是城鄉(xiāng)居民大病保險的經(jīng)辦管理，由于政策的推動，目前已成規(guī)模。但是，由于大病保險政策設(shè)計(jì)是起付線以外的委托補(bǔ)償，經(jīng)辦管理拆分成了兩段，甚至三段分開補(bǔ)償。更由于各地籌資水平差異和起付線設(shè)定的不同，導(dǎo)致補(bǔ)償水平與經(jīng)辦效果沒有也難以進(jìn)行科學(xué)評估，影響著制度的全面深化改革，這是目前面臨的亟待解決的重要問題。

大病保障制度的完善是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，大病保險是核心內(nèi)容。因此，明確清晰大病概念和大病保險對象界定和政策目標(biāo)鎖定，即如何減輕罹患重大疾病患者及家庭疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不僅與制度的設(shè)計(jì)、政策的制定和具體政策執(zhí)行密不可分，也與政策實(shí)施的路徑選擇密切相關(guān)，其中，政府和市場責(zé)任的區(qū)分和界定，成為解決問題的核心內(nèi)容。因此，怎樣解決目前大病保險管理分割，界定與救助、救濟(jì)等的職責(zé)，建立科學(xué)的大病保險運(yùn)行績效評價機(jī)制和相關(guān)政策協(xié)調(diào)聯(lián)動機(jī)制，尤其是探索長效的大病保險經(jīng)辦模式等，已成為政策實(shí)踐亟待回答和解決的當(dāng)務(wù)之急。所以，弄清楚大病保險的概念界定，清晰政策的內(nèi)涵，理清責(zé)任，明確政策的目標(biāo)和建立符合邏輯的內(nèi)在運(yùn)行機(jī)制是大病保險得以高效、健康和可持續(xù)發(fā)展的基本保證。