陳志鴻

（株洲市人力資源和社會保障局 株洲 412000）

株洲市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付制度改革成效分析

陳志鴻

（株洲市人力資源和社會保障局 株洲 412000）

湖南省株洲市在職工醫(yī)療保險支付制度改革中，提出了“違規(guī)不得、超支不得、拒收不得”的基金支付管理理念，建立了以總額預付管理為主，單病種管理、平均付費、項目付費為補充的復合式基金支付辦法，遏制了醫(yī)療費用的過快增長，緩解了參?；颊哌^快增加的醫(yī)療負擔。

醫(yī)保支付制度改革；總額預付

目前，株洲市本級職工醫(yī)療保險參保人數(shù)37.5萬人，在職退休比為1.77∶1。多年來，為化解基金收入與費用支出、保障能力與醫(yī)療需求之間的矛盾，株洲市緊緊圍繞“規(guī)范、和諧、發(fā)展”的醫(yī)保管理目標，不斷深化支付制度改革，特別是2010年對總控管理辦法進行完善后，醫(yī)療費用過快增長的勢頭得到有效控制。

1 支付制度改革實踐

1999-2006年，株洲市先后采用了“按項目付費”“按單病種付費”“按人次平均付費”的結(jié)算方式。但是單一的結(jié)算方式對定點醫(yī)院醫(yī)療行為的約束作用不強、監(jiān)管難度大，出現(xiàn)了過度醫(yī)療、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費、分解住院等現(xiàn)象，造成醫(yī)療費用快速增長、住院率居高不下，致使基金運行風險加大。

2006-2010年，株洲市實施總額控制結(jié)算辦法，采用“總額預付、年終決算、超支分擔”的支付機制。雖然醫(yī)療費用得到一定的控制，但“超支分擔”的管理模式?jīng)Q定了醫(yī)院超支越多，獲得的醫(yī)保補償就越多，從而導致醫(yī)療費用仍然過快增長。據(jù)統(tǒng)計，2008-2010年株洲市參保人數(shù)逐年增加10%左右，醫(yī)?；鹬鹉暝黾?5%左右，但總控醫(yī)院醫(yī)療費用逐年增加達27%以上，2008年高達46.31%。

2010年，株洲市積極探索支付方式改革，提出 “違規(guī)不得、超支不得、拒收不得”的基金支付管理理念，即采用總額控制下的單病種管理、平均付費、項目付費為補充的復合式基金支付辦法。

2 主要做法

采用“年初預算、全年定額、分月預撥”的方式，對非單病種和單病種費用分別進行總額控制，年初下達年住院人次指標，根據(jù)醫(yī)院級別確定人次付費標準，按月結(jié)算。

2.1 遵循“一個原則”，合理制定總額預付方案

堅持把“以收定支、收支平衡”作為首要原則。每年年初，對統(tǒng)籌區(qū)當年醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入總量進行預算，然后將預算收入總量扣除“后備風險金”，剩余部分為全年可支付的“預算醫(yī)療總費用”，再綜合各項考核指標的考核情況，將預算醫(yī)療總費用定額分配到定點醫(yī)院，按月預付，年終考核，確保基金收支平衡。

2.2 注重“兩個控制”，開展服務(wù)協(xié)議考核管理

一是努力控制醫(yī)療費用的不合理增長，二是努力控制參保人的個人負擔。通過多年運行和不斷完善，形成較成熟的《株洲市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，共涵蓋醫(yī)療服務(wù)管理、用藥管理、費用給付與考核、爭議處理等6大方面的內(nèi)容。為防止定點醫(yī)院出現(xiàn)虛增費用、推諉病人、減少服務(wù)量、轉(zhuǎn)嫁個人負擔等損害參保者利益的情況，制定了平均個人自付比例、轉(zhuǎn)院率、滿意率、平均住院天數(shù)、次均住院費用、甲類藥品占藥品總費用比例和返院率7大項考核指標。并按月、按季和按年分別進行考核。考核指標超過控制標準的，從醫(yī)院定額醫(yī)療費用中扣減。

2.3 貫徹“三個不得”管理理念，促使定點機構(gòu)自我管理

確定總額控制管理、人頭付費管理及單病種標準后，為提高基金使用效率和明確定點醫(yī)院權(quán)責利，要求定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做到：一是違規(guī)不得，違規(guī)醫(yī)療費用要扣付，并擴大2-5倍從定額醫(yī)療費用中扣減，同時核減下年定額醫(yī)療費用基數(shù)；二是超支不得，超支部分全部由定點醫(yī)院負擔；三是拒收不得，拒收、推諉符合住院指征的參?；颊?，扣付當月部分定額費用，并且下調(diào)下一年度定額醫(yī)保總額標準，情節(jié)嚴重者終止服務(wù)協(xié)議。

2.4 狠抓“四個重點”，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

一是重點抓現(xiàn)場核查。成立醫(yī)療監(jiān)管科，實行不定期查房制度，核對用藥、治療等情況，對違規(guī)行為嚴格處罰；建立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)監(jiān)督員制度，由定點醫(yī)院派出人員實施交叉監(jiān)管，查處違反服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療服務(wù)行為；引入商保公司參與監(jiān)管體制，利用其管理與人員優(yōu)勢，增強醫(yī)療監(jiān)管能力；設(shè)立醫(yī)療保險服務(wù)咨詢室，將醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管平臺前移。二是重點抓數(shù)據(jù)分析。監(jiān)控定點醫(yī)院數(shù)據(jù)，統(tǒng)計化驗、檢查、用藥、每月出院、大病費用、臨床科室費用等7項數(shù)據(jù)，分析比對同期數(shù)據(jù)及全市平均水平，對異常變化情況進行重點監(jiān)管，建立預警機制。三是重點抓政策培訓。每年集中組織定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員醫(yī)保業(yè)務(wù)知識培訓和競賽，獎優(yōu)罰劣，提高醫(yī)務(wù)人員的政策水平和規(guī)范運作意識。四是重點抓協(xié)商共贏。每季度組織召開醫(yī)療費用運行分析會，通報各醫(yī)院基金收支結(jié)余情況，發(fā)現(xiàn)、解決基金運行中的問題。實施上門約談制度，針對費用增長過快的醫(yī)院，直接聯(lián)系醫(yī)院主管領(lǐng)導反饋統(tǒng)計數(shù)據(jù)，提出意見建議，提高院方重視程度，樹立由上而下的醫(yī)保管理意識。開展多層次交流及支付辦法政策宣傳，促使醫(yī)院逐漸認識到契機與危機并存，逐步建立完善自律機制，積極創(chuàng)造條件為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)服務(wù)。

3 效果分析

3.1 定點醫(yī)院過快增長的醫(yī)療費用得到基本控制

實施“總額預算、超支不補”的支付方式后，支付制度作為基金“總閘門”的作用得到了充分發(fā)揮，株洲市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出和出院病人次均住院費用的增速明顯下降（見表）。2011-2014年總控醫(yī)院統(tǒng)籌基金增長在14%以下，出院病人次均住院費用四年內(nèi)增加852元，平均每年增長213元，2012年住院次均費用負增長。“超支不補”的做法有效遏制住醫(yī)療費用不合理的增長，確保了基金安全運行。

3.2 參?；颊哌^快增加的就醫(yī)負擔得到初步緩解

2008-2010年醫(yī)保患者住院次均費用增長率約10%以上，住院次均費用的增加導致參保者醫(yī)療負擔逐年攀升。支付制度改革后，參保人住院次均費用上漲幅度減小，2011-2014年分別增長3.1%、-1.9%、6.5%、3.4%，按每年平均增加的人均費用計算，住院患者個人自付平均每年約增加50元，患者每年遞增的醫(yī)療負擔減緩，有效保障了參保人的權(quán)益。

表 2011-2014年總控醫(yī)院醫(yī)?；鸢l(fā)生情況

3.3 醫(yī)?；鸪掷m(xù)加大的支付壓力得到有效降低

“總額控制、足額預算、超支不補”是根據(jù)醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?，收支平衡”管理原則進行的具體實踐，是控制管理醫(yī)療費最有效的方式，它既讓定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療費用有一定的自主權(quán)，也是確保醫(yī)?；鸩话l(fā)生虧損、穩(wěn)健運行的最可靠方式。株洲市目前參保人群趨于穩(wěn)定，基金收入每年增長11%左右，總控醫(yī)院基金支出增長約13%，略高于基金增速，基金支出風險在可控范圍內(nèi)，從而說明，“足額預算、超支不補”有利于基金的收支平衡、安全運行。

3.4 定點醫(yī)院自我約束的自律機制得以逐步建立

醫(yī)療服務(wù)供方從理性的角度來講，應(yīng)按服務(wù)的付出獲得合理的報酬，但由于醫(yī)療服務(wù)是特殊服務(wù)，醫(yī)患之間醫(yī)療信息不對等，用什么藥、做哪些檢查由醫(yī)生確定，醫(yī)療費用存在較大的彈性。支付制度改革后，定點醫(yī)院通過控制入院標準、減少高價藥品的使用和高端設(shè)備的檢查等制度來減低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用不合理上漲，由“被動”接受醫(yī)保部門監(jiān)管，轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃印狈e極參與控制不合理費用，建立起自我約束機制和管理制度，逐步規(guī)范診療行為,有效降低基金運行風險，有力促進了醫(yī)療保險制度規(guī)范、和諧、平穩(wěn)運行。

4 思考

4.1 “?；尽笔乔疤?/p>

總額控制下合理調(diào)控醫(yī)療費用支出，“?；尽钡脑瓌t尤為重要。首先，在政策層面上應(yīng)科學界定基本醫(yī)療保險，合理確定基金支付范圍和標準。例如：“三個目錄”納入項目需慎重考慮，避免引導過度消費。其次，醫(yī)療保險待遇水平不能一味地攀高，避免泛福利化。待遇水平要與基金支付能力相適應(yīng)，人人享有基本醫(yī)療保障不等于參保人不承擔義務(wù)，報銷比例高不等于醫(yī)療保障績效好。既要逐步提高待遇以得民心，又要控制不合理的醫(yī)療費用，讓參保人真正得病有錢治以穩(wěn)民心。

4.2 “分擔比例”是關(guān)鍵

由于醫(yī)療機構(gòu)的績效工資、運營經(jīng)費和自身發(fā)展主要依靠的是醫(yī)療收費，操作模式如同企業(yè)，醫(yī)療費用控制的主動權(quán)最終掌握在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員手中。而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受監(jiān)管手段和人員素質(zhì)等綜合因素的限制，無法核實每筆費用的真實性和合理性。在當前社會誠信體系尚未完善的狀態(tài)下，對醫(yī)療機構(gòu)實行“超支分擔”機制，雖然醫(yī)院要承擔一定的超支風險，但醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行存在更大的危機。通過株洲市的實踐證明，“零分擔”即“超支不補”是目前醫(yī)療體制下控制醫(yī)療費用過快增長，倒逼醫(yī)療機構(gòu)加強自我約束，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運行的有效方式。待醫(yī)療體制和社會誠信體系完善，“超支分擔”才能形成良性的調(diào)節(jié)機制，引導并提高基金的使用效率。

4.3 “合理定額”是基礎(chǔ)

總額控制作為基金宏觀管理手段，難點是怎樣科學合理確定定額醫(yī)療費用。定額費用過多，易促使醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)療費用或過度醫(yī)療；定額費用過少，醫(yī)院會想方設(shè)法將費用轉(zhuǎn)嫁給患者或推諉病人，參保人利益得不到保障。應(yīng)不斷測算和調(diào)整定額費用，使之合理化、科學化、精細化，要深入研究醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力、參保人數(shù)增長、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展、復合結(jié)算支付方式等，積極發(fā)揮支付制度的杠桿作用。

4.4 “溝通協(xié)商”是手段

總額控制的最終目的是在保證質(zhì)量的前提下，促使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員控制成本、規(guī)范診療，這就必然要觸及一些部門和個人的利益，從而對總額控制施加壓力。因此，通過宣傳溝通來爭取其他部門、定點醫(yī)院和參?；颊叩睦斫馐谴_保總額控制順利實施的重要基礎(chǔ)。公開透明、協(xié)議協(xié)商、交流暢通是確?？傤~控制取得廣泛支持的基本要求。醫(yī)保部門不能單純地將基金預付完了就撒手不管了，而是需要站在醫(yī)院的角度幫助其分析問題、發(fā)現(xiàn)原因、改進管理，為醫(yī)院加強醫(yī)保管理分擔壓力。

[1]人力資源社會保障部財政部衛(wèi)生部.關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見（人社部發(fā)[2012]70號）[Z].2012.

[2]王東進.等閑識得“不等式” 推進醫(yī)保更自覺[J].中國醫(yī)療保險，2011，37（10）：6-8.

[3]呂學靜.非理性就醫(yī)的深層原因及防范措施[J].中國醫(yī)療保險，2012，45（6）：15-16.

（本欄目責任編輯：皮 實）

Analysis on the Effect of Medical Insurance Payment System Reform for Urban Workers of Zhuzhou

Chen Zhihong (Human Resources and Social Security Bureau of Zhuzhou, Zhuzhou, 412000)

In the process of medical insurance payment system reform for the urban workers of Zhuzhou, payment management ideas such as "no irregularities, no overspending, no refusing" have been proposed, and a combined fund payment method, which takes total prepaid management as a priority, the management of single disease, the average payment, and project payment as subsidies, has been set up. It has controlled the rapid increase of medical costs, and reduced the economic burden of the insured patients.

medical insurance payment system reform, total prepaid budgets

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-49-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.12

2015-3-6

陳志鴻，株洲市人力資源和社會保障局黨組成員、株洲市醫(yī)療保險處處長，主要研究方向：醫(yī)療、工傷和生育保險理論政策和管理服務(wù)。