蘇 偉蘇 航楊 磊高天志

（1成都市社會保險事業(yè)管理局 成都 610031；2四川大學(xué)外國語學(xué)院 成都 610064）

醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)價格談判機制探析

蘇 偉1蘇 航2楊 磊2高天志1

（1成都市社會保險事業(yè)管理局 成都 610031；2四川大學(xué)外國語學(xué)院 成都 610064）

從2010年開始，成都市在建立醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)價格談判機制方面進行了有效探索，通過醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)價格協(xié)商談判來確定醫(yī)保支付價格，促使藥品和醫(yī)療服務(wù)定價更趨合理，緩解醫(yī)?；饓毫?，減輕老百姓看病負擔(dān)。

醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)；價格談判；基金壓力

成都市圍繞“控制醫(yī)?；鹬С霾缓侠碓鲩L、減輕參保群眾醫(yī)療負擔(dān)”的目標，發(fā)揮市場機制對醫(yī)藥資源配置的基礎(chǔ)性作用和“集團購買”的效率優(yōu)勢，從控制醫(yī)保藥品支付價格入手，探索并建立醫(yī)保談判機制，通過與醫(yī)藥供應(yīng)方和服務(wù)方協(xié)商談判，變被動“買單”為主動“問價”，在一定程度上降低了虛高的藥品價格和醫(yī)療服務(wù)費用，遏制了醫(yī)藥價格不合理上漲，達到了供需雙方協(xié)商定價進而調(diào)控價格的初衷。

1 背景情況

自2000年，經(jīng)過分類建立和并軌整合，于2008年建立起了以城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民兩大基本醫(yī)療保險為支柱的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)了全市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一和支付管理制度化、醫(yī)保談判常態(tài)化、醫(yī)保監(jiān)管精細化和經(jīng)辦服務(wù)便民化。目前全市基本醫(yī)保參保人數(shù)達1287萬人，基本實現(xiàn)“應(yīng)保盡?！?；定點醫(yī)療機構(gòu)1951家，定點零售藥店5984家；職工和居民住院費用政策范圍內(nèi)報銷比例達到84.74%和71.38%，年度醫(yī)保支付限額分別提高到上年度職工年平均工資和居民年人均可支配收入的6倍，加上大病醫(yī)療互助保險，職工和居民醫(yī)保年最高報銷額度分別達到68.59萬元和57.98萬元。

與此同時，醫(yī)保基金壓力不斷加大。從2009年至2014年醫(yī)?；鹬С銮闆r看：職工醫(yī)?；鹬С鲚^上年相比平均增幅達26.16%，最高達40%，基金結(jié)余則逐年減少。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助逐年上升，年平均增幅達31%，最高增幅達91.05%；基金支出逐年增加，年平均增幅達34.58%，最高增幅68.75%。如此強勁的開支增速是不可持續(xù)的，醫(yī)?；鹫媾R著越來越大的支付壓力（見圖1）。

圖1 2009-2014年醫(yī)療保險基金支出情況（億元）

2 談判機制實踐

2009年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“要積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用”，之后《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》（國發(fā)[2009]12號）、《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的意見》（發(fā)改價格[2009]2844號）、《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)[2011]63號 ）等文件相繼發(fā)布，鼓勵地方積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機制和付費方式改革，合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標準，控制成本費用，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的支付制度，為各地開展醫(yī)保談判探索提供了政策支持。

2.1 建機制明職責(zé)

2010年11月，成都市發(fā)改委、人社局、財政局、衛(wèi)生局、監(jiān)察局、審計局、食藥監(jiān)局、醫(yī)院管理局等八個部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)療服務(wù)費用談判機制（試行）的通知》（以下簡稱《通知》），同月，市醫(yī)保局根據(jù)《通知》精神印發(fā)《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)療服務(wù)費用談判工作的通知》（成醫(yī)發(fā)[2010]21號），明確談判主體、談判內(nèi)容及各成員單位的職責(zé)分工，要求各成員單位切實履行職責(zé)、協(xié)同配合、各司其職，共同推進醫(yī)保談判。

2.2 定原則建流程

2.2.1 五大原則

一是保基本原則，談判項目以基本醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目為主，服務(wù)于基本醫(yī)療保障。二是公開公平公正原則，強化政府對醫(yī)藥價格監(jiān)管，發(fā)揮市場機制作用，規(guī)范操作，形成公開公平公正和有序競爭的談判機制。三是多方平等協(xié)商原則，既保障參保群眾的利益，又兼顧醫(yī)療機構(gòu)的合理收益。四是先試點后推廣原則，先藥品后醫(yī)療服務(wù)，先基本后其他，先局部后全面，穩(wěn)步推進。五是廉潔誠實信用原則，遵循市場規(guī)律，遵守談判規(guī)則和紀律，質(zhì)量優(yōu)先，價格合理，確保供需雙方互利互惠。

2.2.2 談判流程

一是組建評審專家組。由醫(yī)保、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理、藥物經(jīng)濟學(xué)專家和人大代表、政協(xié)委員組成醫(yī)保談判評審專家?guī)欤_展談判時從中隨機抽取一定數(shù)量的專家，成立評審專家組，參與談判工作。二是籌備談判會。由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)藥供應(yīng)商發(fā)出談判邀約，談判資料經(jīng)初審合格后報評審專家組，確定談判事項。三是提供評審源。由藥監(jiān)、衛(wèi)生等部門分別向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供納入談判項目的藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量及其供應(yīng)商近兩年合法經(jīng)營等狀況，供評審專家組作為評審依據(jù)。四是召開談判會。評審專家組在對談判內(nèi)容進行分類評審基礎(chǔ)上，與供方進行現(xiàn)場談判。五是下達執(zhí)行通知。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)談判結(jié)果及專家組意見，于談判結(jié)束后24小時內(nèi)公布談判成果，7個工作日內(nèi)與談判方簽訂協(xié)議，將談判價格錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)加以控制，并及時向定點醫(yī)療機構(gòu)、區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)下發(fā)執(zhí)行談判價格的通知。談判價格執(zhí)行期間，若上級價格管理部門調(diào)整有關(guān)品種的市場最高零售價格，按“就低不就高”的原則執(zhí)行。

2.2.3 找切入定內(nèi)容

結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)藥政策制度框架，把“藥品團購談判、醫(yī)療服務(wù)團購談判、兩定服務(wù)協(xié)議談判”作為談判主要內(nèi)容和切入點，并將其常態(tài)化。

“藥品團購”談判。重點針對以下醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品：一是需要醫(yī)保編碼；二是價格比較昂貴；三是要滿足臨床療效確切、患者有強烈需求、醫(yī)?；鹉軌虺惺艿葪l件。只要符合上述條件的藥品，無論是外資或是國內(nèi)企業(yè)均可參加。

“醫(yī)療服務(wù)費用”談判。從“預(yù)算管理、總額控制、年度考核、彈性結(jié)算”切入，一是深化按人頭付費，對精神病、慢性病、老年病實行按人頭按日包干定額結(jié)算。二是探索總額預(yù)付，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診費用，按參保人數(shù)、基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次等情況，實行總額預(yù)付制度。三是試行周轉(zhuǎn)金制度，采取年初核定預(yù)撥、年終清算結(jié)賬方式，以定點醫(yī)療機構(gòu)上一年度月平均結(jié)算額為基數(shù)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥不超過2個月標準的墊支額。四是進一步完善醫(yī)保支付制度，實行按病種付費。

“兩定服務(wù)協(xié)議”談判。一是從定點零售藥店協(xié)議管理入手，將“禁止定點零售藥店擺放兜售日雜用品、主副食品，違者終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，重者取消定點資格”列入定點零售藥店服務(wù)協(xié)議禁止性條款，規(guī)范定點零售藥店經(jīng)營秩序，確保醫(yī)保基金不受侵蝕。二是與定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)保支付總額、支付方式、支付標準、服務(wù)質(zhì)量、考核指標等談判內(nèi)容列入?yún)f(xié)議管理。

2.2.4 談判操作

談判主體。一是法律主體，即供需雙方：醫(yī)保、藥企、醫(yī)院；二是主持人，即第三方，是談判的參與人，但不是法律主體；三是公監(jiān)人，政府公派的 “談判現(xiàn)場公共監(jiān)督咨詢服務(wù)后援團”，履行監(jiān)督職責(zé)。

談判方式。開圓桌座談會方式集體協(xié)商，忌用純粹、極端的商務(wù)談判思維與手段傷害公共利益。

談判紀律。一是“五大要求”：高度負責(zé)，不得馬虎；克服困難，鍥而不舍；精心準備，認真談判；光明正大，嚴禁作弊；嚴肅法紀，嚴禁腐敗。二是“三大禁令”：嚴禁行賄受賄，嚴禁請客送禮，嚴禁串通作梗。

談判步驟：發(fā)現(xiàn)問題-提出申請-批準立項-交流意向-擬定草案-形成方案-發(fā)送通知-籌備會議-召開會議-宣布議題任務(wù)-進入實質(zhì)談判-提出意向主張-質(zhì)疑意向主張-陳述答辯理由-聽取公監(jiān)意見-統(tǒng)籌妥協(xié)意見-達成共識目標-簽訂談判合同-談判會議結(jié)束-修改調(diào)試系統(tǒng)。

圖2 費用支付比例情況（%）

表 2011-2014年各病種結(jié)算人次

3 成效

通過醫(yī)保談判機制的探索，不僅有效遏制了醫(yī)療費用不合理增長，減輕了參保群眾醫(yī)療負擔(dān)，減少了醫(yī)?；鸩缓侠碇С觯医⒘似降群献鞯尼t(yī)保契約管理關(guān)系，促使醫(yī)藥供方主動控制成本，實現(xiàn)了醫(yī)保從行政管理向協(xié)商談判的轉(zhuǎn)變。

3.1 降低虛高藥價，“團購”效益凸顯

2010年11月，市醫(yī)保局從307種國家基本藥物和市屬各公立醫(yī)院使用量排列前100位且符合報銷范圍的口服藥品中，按照同一通用名、規(guī)格、劑型的原則，選取定點醫(yī)療機構(gòu)與定點零售藥店銷售平均價差超過100%的26種、308個品規(guī)的藥品進行首批優(yōu)惠談判，統(tǒng)一降價50%，并與1家藥企開展了探索性談判。2011年，引入專家評審機制，與41家藥企開展了4批次的藥品談判，談判藥品涉及口服藥和注射劑類等。截至目前，已與全市定點醫(yī)療機構(gòu)和138家藥企先后開展了13批次藥品談判，談判藥品共1065個品規(guī)，團購價格在四川省藥招掛網(wǎng)價基礎(chǔ)上最高降幅達30%，平均降幅6.5%左右，累計減少醫(yī)?；鹬С銮f元，減輕參保群眾醫(yī)療負擔(dān)近億元。在一定程度上緩解了醫(yī)?；鹜怀龅墓┬杳?。

3.2 安裝攔截醫(yī)藥價格虛高“防火墻”

2011年5月，從衛(wèi)生部門已公布臨床路徑的病種中，選擇診斷標準明確、診療規(guī)范、治愈標準和療效確切，且并發(fā)癥、合并癥少的急性闌尾炎、急性乳腺炎等10種疾病組首批實行按病種定額付費，10種病種平均自費率為23.68%（見圖2）。

截至目前，全市共有133家定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算19864人次，結(jié)算總金額14572.16萬元。與既往相比，10種疾病住院醫(yī)療費用總額下降2571.56萬元，統(tǒng)籌基金節(jié)約1198.80萬元，參保人自付額減少489.33萬元（見表）。

其次與市藥商會進行“禁止定點零售藥店擺放兜售日雜用品、主副食品，違者終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，重者取消定點資格”談判，達成了“將其列入2011年版定點零售藥店服務(wù)協(xié)議禁止性條款”的協(xié)議，使查處少數(shù)定點零售藥店伙同少數(shù)參保人套取醫(yī)?；鸸ぷ饔蛇^去的“圍追堵截”式變成了現(xiàn)在的“自我約束”式，既規(guī)范了定點零售藥店經(jīng)營秩序，又確保了醫(yī)?；鸩皇芮治g，在一定程度上防范了再生性醫(yī)保醫(yī)藥價格虛高問題的產(chǎn)生。

3.3 和諧“三醫(yī)”關(guān)系確立

探索了醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)價格引入市場競爭機制的新模式，發(fā)揮了醫(yī)保控費作用，使醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)價格更趨合理。一方面談判機制打通了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)參與醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)定價通道；另一方面使藥企、藥商和醫(yī)療機構(gòu)逐漸樹立“市場”意識，明白“蛋糕”是參保群眾的，不能獨享其成。

4 思考

4.1 關(guān)于體制機制的思考

雖然最近國家發(fā)改委等7部委出臺了《推進藥品價格改革的意見》，明確“取消藥品政府定價，完善藥品采購機制，發(fā)揮醫(yī)保控費作用”，為醫(yī)保談判機制定了位，給了醫(yī)保機構(gòu)發(fā)揮“買單者”在醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)定價中的“名分”，規(guī)定了哪些須談判、可談判，但在具體的操作層面還缺少必要的配套政策支撐，怎么談不得而知，如由哪級層面的醫(yī)保來談、在什么平臺上談？目前醫(yī)保談判僅限于各地的探索當中，沒有統(tǒng)一可供衡量的標尺，缺乏全國統(tǒng)一的政策體系、制度體系和協(xié)調(diào)機制。建議人社部門及時出臺相關(guān)配套政策，下放醫(yī)保目錄的決定權(quán)或調(diào)整權(quán)，協(xié)調(diào)相關(guān)職能部門，讓醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的談判探索更加“理直氣壯、有章可循”，真正實現(xiàn)藥品和醫(yī)療服務(wù)價格政府管放有機結(jié)合。

4.2 關(guān)于“醫(yī)藥分家”的思考

有專家認為，目前醫(yī)療費用虛高，老百姓看病貴的根本原因在于現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)供給體制下，醫(yī)務(wù)人員的人事薪酬制度與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特征存在沖突，認為醫(yī)療服務(wù)價格偏低，導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生采取“以藥補醫(yī)”“過度檢查”“過度治療”來實現(xiàn)自身技術(shù)勞務(wù)價值，這點筆者認同。要解決上述問題，“醫(yī)藥分家”“科室創(chuàng)收與薪酬脫鉤”是關(guān)鍵，有必要建立合理的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制，逐步實現(xiàn)“醫(yī)院看病不賣藥、患者憑處方買藥”，并從國家頂層建立“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度和醫(yī)生人力資源配置機制及收入分配機制，通過合理定價體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者的技術(shù)勞務(wù)價值。

4.3 關(guān)于“信息不對稱”的思考

目前開展醫(yī)保談判最大軟肋是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不知曉醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商真實的醫(yī)療服務(wù)完全成本與藥品的出廠批發(fā)價，談判所掌握的價格參考信息不全，討價還價沒有明確的標尺，刀砍多深、多狠才合適，無據(jù)可循。相關(guān)職能部門（價格主管部門）應(yīng)強化價格行為監(jiān)管，醫(yī)保部門應(yīng)加強同相關(guān)部門的溝通銜接，成立“醫(yī)藥實時行情數(shù)據(jù)信息職能部門”，專門負責(zé)調(diào)研搜集分析、研究掌握醫(yī)療服務(wù)價與藥品出廠價、批發(fā)價、市場價、跨地區(qū)可比價等醫(yī)藥實時行情數(shù)據(jù)信息工作，同時開放式選聘對醫(yī)藥成本、行情精通的民營醫(yī)院管理人員、醫(yī)藥大藥房采購員、業(yè)務(wù)經(jīng)理等高素質(zhì)實用型人才，專攻醫(yī)藥適時行情數(shù)據(jù)信息工作，以掌握真實交易價格數(shù)據(jù)，并據(jù)此積極探索建立通過制定醫(yī)保支付標準引導(dǎo)藥品價格合理形成的機制。

4.4 關(guān)于既得利益再分配的思考

醫(yī)藥價格虛高形成的既得利益，醫(yī)院、藥企、藥商及其職工早已“心安理得”，絕不會心甘情愿、毫無反抗地讓醫(yī)保談判給“重新瓜分”。如何順利實現(xiàn)利益再分配？讓醫(yī)藥價格虛高的利益既得者“心平氣和”地接受“瓜分”，實現(xiàn)醫(yī)藥價格的合理和市場化。一是可以從非營利性醫(yī)療機構(gòu)開始“循序漸進、各個擊破”；二是加強醫(yī)療行為和價格行為綜合監(jiān)管，衛(wèi)生計生部門建立科學(xué)合理的考核獎懲制度，控制不合理使用醫(yī)藥器械以及過度檢查和診療，控制醫(yī)藥費用，價格主管部門健全藥品價格監(jiān)測體系，依法嚴肅查處價格欺詐、價格串通和壟斷行為；三是強化社會監(jiān)督和行業(yè)自律，建立全方位、多層次的社會監(jiān)督機制。

新的藥品價格形成機制建立后，所涉及的各個環(huán)節(jié)都要進行制度設(shè)計，還需協(xié)同推進公立醫(yī)院改革和醫(yī)保體系的完善，同時通過建立合理的市場調(diào)節(jié)機制，均衡各方利益，讓醫(yī)保具備強有力的談判議價能力，真正成為醫(yī)藥市場買家的“代言者”，讓有限的醫(yī)?；稹坝迷诘度猩稀?，發(fā)揮應(yīng)有的作用。

[1]熊先軍.藥價改革落到具體政策難度大[J].中國醫(yī)療保險,2015,77(2):23-25.

[2]朱恒鵬.藥價改革源頭在醫(yī)療服務(wù)價格[J].中國醫(yī)療保險,2015,77(2):25-26.

Exploration and Analysis on Price Negotiation Mechanism in Medical Insurance Drugs and Medical Services

Su Wei1, Su Hang2, Yang Lei2, Gao Tianzhi1(1Chengdu Social Insurance Administrative Bureau, Chengdu, 610031,2College of Foreign Languages and Cultures, Sichuan University, Chengdu, 610064)

Since 2010, Chengdu has undertaken efficacious exploration in the establishment of price negotiation mechanism in medical insurance drugs and medical services. Through the price negotiation, it is helpful to determine a more reasonable price for drugs and health service, alleviate the pressure on medical insurance fund, and reduce patients’ fi nancial burden on medical services.

medical insurance drugs and medical services, price negotiation, fund pressure

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-30-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.7

2015-5-7

蘇偉，成都市社會保險事業(yè)管理局副局長，主要研究方向：社會保險管理。