趙亞群 李洪敏 何秀云 吳雪瓊 劉江 許脈 王永 狄淬礪 湯可

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·論著·

早期行腦室腹腔分流術治療結核性腦積水的可行性研究

趙亞群 李洪敏 何秀云 吳雪瓊 劉江 許脈 王永 狄淬礪 湯可

目的 探討早期行腦室腹腔分流術治療結核性腦積水的可行性。 方法 回顧性納入2006年1月至2010年12月在解放軍第三○九醫(yī)院行腦室腹腔分流術的結核性腦膜炎繼發(fā)腦積水患者30例，以顱內結核炎癥反應是否得到控制分為早期和晚期行腦室腹腔分流術兩組，分別有9例和21例。分析患者的Palur分級、格拉斯哥昏迷(GCS)評分、術后分流管是否通暢，以及術后12個月隨訪時所達到的日常生活活動能力(ADL)評定分級等資料。 結果 早期組患者通過Palur分級均為Ⅲ或Ⅳ級，9例患者中有7例GCS評分≤8分；晚期組21例患者中4例Palur分級為Ⅲ或Ⅳ級，且僅有1例GCS評分≤8分。兩組均有1例患者于分流術后發(fā)生分流管不通，導致分流術失敗，并取出分流管。所有患者出院12個月時ADL分級Ⅰ級10例(33.33%)，Ⅱ級5例(16.67%)，Ⅲ級6例(20.00%)，Ⅳ級6例(20.00%)，Ⅴ級3例(10.00%)。其中早期組ADL Ⅰ～Ⅲ級7例，ADL Ⅳ～Ⅴ級2例；晚期組ADL Ⅰ～Ⅲ級14例，ADL Ⅳ～Ⅴ級7例。 結論 本研究提示無論顱內結核分枝桿菌感染是否得到控制，積極早期行腦室腹腔分流術是可行的, 并沒有導致腦脊液蛋白堵管等風險的增大。

結核, 腦膜/并發(fā)癥； 腦積水； 腦室腹膜分流術; 可行性研究

結核性腦膜炎由結核分枝桿菌感染經血行播散后在軟腦膜下種植所致。種植后將形成結核結節(jié)，結節(jié)破潰后大量結核分枝桿菌進入蛛網膜下腔，則可引起一系列臨床表現(xiàn)[1]。腦積水是結核性腦膜炎最常見的并發(fā)癥，尤其當發(fā)生結核性脈絡叢炎時極易導致腦積水，有報道小兒結核性腦膜炎繼發(fā)腦積水的發(fā)生率甚至可達100%[2]。目前，腦室腹腔分流術是治療各種類型腦積水最常用的有效手段[3-4]。但是理論上，在結核性腦積水的早期，由于患者顱內結核分枝桿菌感染沒有得到控制，此時行腦室腹腔分流術很可能由于感染的結核分枝桿菌依附于置入物增殖，導致堵管而使分流手術失敗，甚至發(fā)生顱內感染加重。然而，筆者前期的研究發(fā)現(xiàn)，結核分枝桿菌具有黏附性較低的特性，使得結核分枝桿菌很可能不易于黏附在人工置入的腦室導管上生長，進而減少手術失敗的發(fā)生。因此，本研究希望通過回顧解放軍第三○九醫(yī)院早期行腦室腹腔分流術的結核性腦積水患者，對比顱內結核分枝桿菌感染控制后行腦室腹腔分流術的患者，初步探討早期對結核性腦積水患者行腦室腹腔分流術治療的可行性。

對象和方法

一、研究對象

回顧性納入2006年1月至2010年12月在解放軍第三○九醫(yī)院行腦室腹腔分流術的結核性腦膜炎繼發(fā)腦積水患者37例，其中術后死亡2例，出院后失訪5例，共隨訪30例患者，納入本次研究。其中男14例(46.67%)，女16例(53.33%)。年齡12～32歲，平均(24.3±7.4)歲；≤18歲16例(53.33%)，>18歲14例(46.67%)。

二、分組情況

將上述30例患者分為早期和晚期兩組，早期組患者在顱內結核炎癥反應尚未控制時行腦室腹腔分流術；晚期組患者在顱內結核炎癥反應已經控制后行腦室腹腔分流術。早期組9例，其中男5例，女4例；年齡>18歲4例；卡介苗接種史6例。晚期組21例，其中男9例，女12例；年齡>18歲10例；卡介苗接種史15例。所有患者行格拉斯哥昏迷(GCS)評分，主要依據(jù)睜眼能力、語言能力和運動能力3項指標，評分標準：滿分15分，正常；13～14分，輕度昏迷；9～12分，中度昏迷；<8分，重度昏迷。

分組標準：由于腦脊液中結核分枝桿菌培養(yǎng)緩慢，所以本研究主要依據(jù)腦脊液生化指標區(qū)分結核性腦膜炎的控制情況。當患者的腦脊液白細胞數(shù)>50×106/L，腦脊液總蛋白>1 g/L時，即為顱內結核分枝桿菌感染未被控制，此時因腦積水癥狀嚴重而行腦室腹腔分流術的患者計入早期組。當患者的腦脊液生化指標低于上述條件時，臨床中腦脊液生化指標實際多為：腦脊液白細胞數(shù)≤15×106/L，腦脊液總蛋白≤0.5 g/L，即為顱內結核分枝桿菌感染已被控制，此階段擇期行腦室腹腔分流術的患者計入晚期組。

三、結核性腦積水的診斷與Palur分級

30例結核性腦膜炎患者均由我院結核病研究所依據(jù)臨床、腦脊液、腦影像學和其他部位結核等方面評分確診[5-9]。在確診結核性腦膜炎基礎上，患者CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦室進行性擴張，伴隨或者不伴腰椎穿刺腦脊液壓力高于180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，診斷結核性腦積水。

根據(jù)Palur分級系統(tǒng)進行臨床分級[3,10]：Ⅰ級為頭疼、嘔吐、高熱和(或)頸部抵抗，無局部神經功能障礙，意識正常；Ⅱ級為局部神經功能障礙，意識正常；Ⅲ級為可喚醒的輕度意識障礙伴隨或者不伴局部神經功能障礙；Ⅳ級為深度昏迷，去腦強直狀態(tài)。

四、常規(guī)藥物治療與腦室腹腔分流術治療

所有患者入院后予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或鏈霉素(依據(jù)耐藥性、肝腎功能、耳毒性等)四聯(lián)抗結核藥物治療。診斷結核性腦膜炎后給予地塞米松治療5～7 d。明確結核性腦積水后立即給予快速靜脈滴注甘露醇125 ml+呋塞米20 mg每8小時1次脫水降低顱內壓，如顱內壓進行性增高改為每6小時1次。

早期組：9例患者因腦室迅速擴張，意識障礙迅速加重行早期腦室腹腔分流術，術前腦脊液檢查白細胞(62.84±31.92)×106/L，腦脊液總蛋白(1.31±0.80)g/L。

晚期組：21例患者病情穩(wěn)定，符合以下標準后擇期行腦室腹腔分流術：發(fā)熱、乏力、盜汗、腦膜刺激征等中樞神經系統(tǒng)活動性結核癥狀消失；腦脊液白細胞數(shù)≤15×106/L，腦脊液總蛋白≤0.5 g/L，葡萄糖≥2.5 mmol/L，氯化物≤119 mmol/L；顱內壓增高經過脫水治療無改善；CT和MRI等影像學檢查提示腦室進行性擴大。

手術均由作者所在團隊完成，技術熟練，技術標準一致。手術采取仰臥位，頭部左偏。全麻成功，頭部、腹部消毒。右額部發(fā)跡內弧形切口或者右頂結節(jié)后直切口，顱骨鉆孔，顯露硬膜。分別于右側乳突部、上腹劍突下正中直切口。腹部切口至腹膜層。通條建立皮下隧道，留置分流管。切開硬腦膜，置入分流管的腦室段，深度為8 cm，乳突后腱膜下層置入分流泵，將分流管各部分連接并固定。檢查分流管通暢，腹腔段有腦脊液流出，切開腹膜并置入分流管的腹腔段，長度約30 cm，縫合各部位切口。

術后觀察患者意識、瞳孔改變，繼續(xù)四聯(lián)抗結核藥物治療18～24個月。

五、術后隨訪

術后長期隨訪，本研究結果依據(jù)12個月隨訪時的日常生活活動能力(activities of daily living, ADL)[11]評定分級，Ⅰ～Ⅲ級為療效良好，Ⅳ～Ⅴ級為療效不良。

結 果

本研究中，納入的顱內結核分枝桿菌感染未被控制即行腦室腹腔分流術的早期組患者9例，顱內結核分枝桿菌感染被控制后擇期行腦室腹腔分流術的晚期組患者21例。早期組患者的臨床腦積水癥狀進展迅速，通過Palur分級均為Ⅲ或Ⅳ級，9例患者中有7例GCS評分低于8分，較晚期組嚴重；而晚期組21例患者中只有4例為Palur分級Ⅲ或Ⅳ級，且僅有1例GCS評分低于8分。早期組與晚期組均有1例患者，于分流術后發(fā)生分流管不通，導致分流術失敗，并取出分流管，其余患者分流情況良好。所有患者出院12個月時ADL分級Ⅰ級10例(33.33%)，Ⅱ級5例(16.67%)，Ⅲ級6例(20.00%)，Ⅳ級6例(20.00%)，Ⅴ級3例(10.00%)。其中早期組ADL Ⅰ～Ⅲ級7例，ADL Ⅳ～Ⅴ級2例；晚期組ADL Ⅰ～Ⅲ級14例，ADL Ⅳ～Ⅴ級7例(表1)。

表1 各類臨床診治結果在兩組行腦室腹腔分流術的結核性腦積水患者中的比較

討 論

一、結核性腦積水概述

結核性腦積水在病程、病理生理改變、外科治療技術和治療策略，以及預后等方面與其他原因造成的腦積水有較大差別。在炎癥急性期，患者由于室管膜炎和脈絡膜充血可引起腦脊液生成增加，同時基底池、小腦與小腦幕裂隙等處產生的大量厚且黏稠的滲出和干酪樣壞死物，可以阻塞第四腦室出口或中腦導水管，導致腦脊液的循環(huán)通路受阻，形成梗阻性腦積水。在進入結核性腦膜炎的慢性炎癥期后，由于蛛網膜炎癥、蛛網膜顆粒消失和腦底部軟膜蛛網膜粘連引起腦脊液吸收功能喪失，可導致交通性腦積水。亦或在2種原因的共同作用下產生混合性腦積水。急性腦積水引起腦室擴大，影響靜脈血液回流，難以控制的顱內高壓逐漸加重，導致腦疝形成，是患者致殘、致死的重要原因。慢性腦積水通過影響大腦的營養(yǎng)代謝，加上長期持續(xù)顱內高壓引起腦實質萎縮和顱底神經壓迫產生相應癥狀，嚴重影響患者生存質量并增加患者及其家庭和社會的經濟負擔。因此探討對結核性腦膜炎伴腦積水患者行積極的早期分流治療的可行性將有助于制定臨床決策和改善預后效果。

二、結核性腦積水外科治療的困惑

研究者從外科腦積水問題入手，著眼于腦室腹腔分流術治療結核性腦積水的一個爭議，即手術時機的選擇，是行積極早期分流術治療，還是待患者病情穩(wěn)定，顱內結核分枝桿菌感染控制后再進行治療？一個多世紀以來，外科治療結核性腦積水主要以腦室腹腔分流術為主，無論是梗阻性腦積水還是交通性腦積水，進行腦室腹腔分流手術都是有效的，腦室腹腔分流不僅能引流出腦脊液，降低顱內壓力，并且有利于腦水腫的消除。在患者病情穩(wěn)定，結核性腦膜炎治愈，腦脊液中白細胞和蛋白含量恢復正常后，再行腦室腹腔分流手術，無疑是最為安全的。然而，在臨床工作中這樣的患者少之又少，實際工作中遇到的患者大多數(shù)是急性期患者，患者結核分枝桿菌感染未完全控制，腦脊液中白細胞和蛋白含量都比較高，并且腦積水癥狀較重，甚至存在生命危險，需要馬上控制腦積水，減輕顱內壓。醫(yī)生固然要考慮腦脊液蛋白含量高，容易堵管，可能會反復手術。然而，更為嚴重的問題是分流裝置作為異物有可能引發(fā)結核病病情加重或者復發(fā)。能否早期進行腦室腹腔分流手術治療結核性腦積水的關鍵在于擔心腦室腹腔分流手術中需要植入體內的分流裝置作為異物能否引起結核分枝桿菌的黏附，形成生物膜，從而引起結核分枝桿菌感染的復發(fā)和難以控制。眾所周知，在細菌感染環(huán)境中，如果植入異物，細菌極容易在異物表面駐留，形成生物膜，生物膜中的細菌可以相互傳遞信號，使得游離細菌附壁，細菌分泌多聚糖，在周圍形成多聚糖層，多聚糖層提高了細菌抵御肌體免疫細胞、抗菌因子殺傷的能力，也提高了細菌抵抗抗菌素殺傷的能力，從而造成感染難以控制或者感染加重，甚至經久不愈。進而導致拔管、分流手術失敗，因此不建議行早期分流術。但是，在結核性腦積水患者中由于造成顱內感染的病因是結核分枝桿菌，其黏附性低于金黃色葡萄球菌等其他常見感染細菌；加之臨床工作經驗提示行早期腦室腹腔分流術的失敗例數(shù)并不多見。為此，本研究主要希望通過回顧我院患者，初步探討早期行腦室腹腔分流術治療結核性腦積水的可行性。

三、早期行腦室腹腔分流術治療結核性腦積水的療效滿意

本研究中行腦室腹腔分流術治療顱內結核分枝桿菌感染尚未控制情況下的結核性腦積水患者9例，分流管長期通暢8例，僅1例發(fā)生分流管不通，導致分流手術失敗，被迫拔除分流管。同期，顱內結核分枝桿菌感染控制后擇期行腦室腹腔分流術的患者21例，也有1例失敗，提示不論顱內結核分枝桿菌感染控制與否，積極早期行腦室腹腔分流術并沒有導致顱內感染加重、腦脊液蛋白堵管等風險的增大。此外，術后12個月隨訪時，早期組達到ADL Ⅰ～Ⅲ級7例，ADL Ⅳ～Ⅴ級2例；晚期組達到ADL Ⅰ～Ⅲ級14例，ADL Ⅳ～Ⅴ級7例，進一步提示早、晚期行腦室腹腔分流術治療結核性腦積水可以取得相似的療效。因此，針對結核性腦積水患者的臨床治療策略上實行早期積極的腦室腹腔分流術治療是可行的，具有重要臨床意義。

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(本文編輯：郭萌)

A feasibility study on treatment of tuberculous hydrocephalus with early ventriculo peritoneal shunt

ZHAO Ya-qun, LI Hong-min, HE Xiu-yun, WU Xue-qiong, LIU Jiang, XU Mai, WANG Yong, DI Cui-li, TANG Ke.

Department of Neurosurgery, the 309th Hospital of Chinese People’s Liberation Army, Beijing 100091, China

ZHAO Ya-qun, Email: zhaoyaqun2@sina.com

Objective To explore the clinical feasibility on treatment of patients with tuberculous hydroce-phalus by using early ventriculo peritoneal shunt. Methods A retrospective analysis was conducted. Thirty patients with tuberculous meningitis hydrocephalus who received ventriculo-peritoneal shunt treatment in the 309th Hospital of PLA from 2006 January to 2010 December were included in this study. The enrolled patients were divided into two groups according to whether the intracranial tuberculosis (TB) was controlled or not, namely early (9) or late (21) ventricle-peritoneal shunt group. The following data or information related to the patients were recorded and analyzed: Palur grade, GCS score, postoperative shunt patency and ADL grade. Results All the 9 patients in the early ventriculo-peritoneal shunt group were classified as Palur Grade Ⅲ or Ⅳ, and 7/9 cases had GCS score less than 8 points. Four out of 21 patients in the late group were classified as Palur Grade Ⅲ or Ⅳ, and 1/21 cases had GCS score less than 8 points. One patient in each group occurred shunt tube obstruction after the surgery which resulted in failure of ventriculo-peritoneal shunt treatment and tube drawing. At the end of 12 months after discharged from the hospital, the results of ADL Grade among all patients were as follows: 10 cases (33.33%) were ADL Grade Ⅰ, 5 cases (16.67%) were ADL Grade Ⅱ, 6 cases (20.00%) were ADL Grade Ⅲ, 6 cases (20.00%) were ADL Grade Ⅳ and 3 (10.00%) cases were ADL Grade Ⅴ. Meanwhile, 7/9 patients in the early group reached ADL Grade Ⅰ-Ⅲ while 14/21 patients in the late group reached ADL Grade Ⅰ-Ⅲ. Conclusion This study found that it is feasible to treat the patients with tuberculous hydrocephalus by using early ventriculo-peritoneal shunt when TB in brain has not been cured,. The results suggested that regardless of whether the intracranial TB has been controlled or not, early ventriculo-peritoneal shunt did not result in the increased risk of intracranial infection and CSF protein blocking.

Tuberculosis, meningeal/complications； Hydrocephalus； Ventriculoperitoneal shunt； Feasibility studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.02.008

100091 北京，解放軍第三○九醫(yī)院神經外科(趙亞群、劉江、許脈、王永、狄淬礪、湯可)，全軍結核病研究所(李洪敏、何秀云、吳雪瓊)

趙亞群，Email: zhaoyaqun2@sina.com

2014-08-04)