周蓮姿，潘 敏，黃茂娟，張 媚

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

● 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) ●

四川省5家公立醫(yī)院病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)及影響因素分析

周蓮姿，潘 敏，黃茂娟，張 媚

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

[目的]對(duì)四川省5家公立醫(yī)院常見(jiàn)病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，研究其影響因素，為控制醫(yī)療費(fèi)用提供參考依據(jù)。[方法]文獻(xiàn)分析法、數(shù)據(jù)分析法、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法。[結(jié)果]西藥類(lèi)費(fèi)用在住院總費(fèi)用中所占比重最高，高達(dá)48.55%；住院天數(shù)與例均住院費(fèi)用呈正向相關(guān)性；有醫(yī)保組的患者人均住院費(fèi)用高于無(wú)醫(yī)保組；對(duì)費(fèi)用構(gòu)成權(quán)重影響較大為西藥類(lèi)費(fèi)用因子、診斷類(lèi)費(fèi)用因子以及綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)因子。[結(jié)論]建議提高醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、降低平均住院天數(shù)、遏制過(guò)度醫(yī)療等方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的控制。

病種；住院費(fèi)用；影響因素；公立醫(yī)院

近年來(lái)世界各國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用均呈快速上漲趨勢(shì)，有些國(guó)家甚至已經(jīng)超過(guò)了物價(jià)指數(shù)（CPI）的上漲速度，已引起各國(guó)政府的普遍關(guān)注[1]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，人們對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的需求也在不斷的增加。

近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)過(guò)快增長(zhǎng)趨勢(shì)，而住院費(fèi)用作為衛(wèi)生總費(fèi)用的重要組成部分，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)有較大的影響。較高的住院費(fèi)用不僅增加社會(huì)和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是因病致貧、因病返貧的主要原因[2-3]。因此，分析病種住院費(fèi)用構(gòu)成及影響因素，可以為控制醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快、提高醫(yī)院工作效率、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)，并為制定衛(wèi)生政策提供證據(jù)[4-6]。本文對(duì)四川省5家公立醫(yī)院常見(jiàn)病種住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，研究其影響因素，為控制醫(yī)療費(fèi)用提供參考依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

從四川省5家公立醫(yī)院HIS系統(tǒng)按第一診斷的ICD-10編碼導(dǎo)出2013年常見(jiàn)病種所覆蓋患者的住院病歷信息。為了保障數(shù)據(jù)的質(zhì)量，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行反復(fù)比對(duì)，刪除由于人為因素輸入、系統(tǒng)導(dǎo)出等方面錯(cuò)誤而造成的數(shù)據(jù)缺失，最終得到8010例患者醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)。從病案首頁(yè)中收集患者的出院診斷、性別、年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用和費(fèi)用十大類(lèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行整理，采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 分析方法

1.2.1 描述性分析

采用SPSS 19.0對(duì)8010名患者的基本特征、住院費(fèi)用構(gòu)成比、人均住院費(fèi)用、人均住院天數(shù)等進(jìn)行描述性分析。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)分析

用等級(jí)相關(guān)分析住院天數(shù)與住院費(fèi)用的相關(guān)性，用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)分析有無(wú)醫(yī)保對(duì)住院費(fèi)用的影響，采用因子分析法找出醫(yī)療費(fèi)用的主要因子。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

8010名患者中，性別以男性為主（57.98%）；年齡以0～20歲年齡段所占比例最大（48.24%）；醫(yī)療付費(fèi)方式以醫(yī)保為主（77.67%）。

2.2 單病種費(fèi)用情況

平均住院費(fèi)用：混合痔（4,617.24元）為最高，上呼吸道感染平均住院費(fèi)用最低（1,048.11元）。日均住院費(fèi)用：混合痔最高，慢性阻塞性肺病伴有急性加重NOS最低，詳見(jiàn)表1。

表1 單病種平均住院日、住院費(fèi)用基本情況

2.3 總體費(fèi)用結(jié)構(gòu)

5家公立醫(yī)院8010例住院患者總體費(fèi)用構(gòu)成中，西藥類(lèi)費(fèi)用比重最大（48.55%），其次是診斷類(lèi)（28.39%），而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的治療類(lèi)、中醫(yī)類(lèi)等費(fèi)用結(jié)構(gòu)所占比例低。

2.4 住院費(fèi)用影響因素分析

2.4.1 住院天數(shù)對(duì)住院費(fèi)用的影響

由于住院費(fèi)用、住院天數(shù)均不滿(mǎn)足雙變量正態(tài)分布，故采用Spearman等級(jí)相關(guān)進(jìn)行分析[7]。住院天數(shù)與例均住院費(fèi)用呈正相關(guān)(R =0.509，P =0.000)；日均住院費(fèi)用隨著住院天數(shù)的增加而減少，呈負(fù)相關(guān)（R =-0.177，P =0.000）。

2.3.2 有無(wú)醫(yī)保對(duì)住院費(fèi)用的影響

對(duì)參加了醫(yī)療保險(xiǎn)和沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)兩組患者的住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，兩組平均秩次之差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（雙側(cè)P =0.000）；Z值小于0，并且有醫(yī)療保險(xiǎn)組的秩均值（4084.75）大于沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)組的秩均值（3621.41），說(shuō)明有醫(yī)療保險(xiǎn)組患者人均住院費(fèi)用高于沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)組患者人均住院費(fèi)用。

2.3.3 住院費(fèi)用的因子分析

首先，做出病種費(fèi)用變量間的相關(guān)系數(shù)矩陣（篇幅太大未列），大部分變量間的相關(guān)系數(shù)都較高，且存在較強(qiáng)的線(xiàn)性相關(guān)性，經(jīng)Bartleltt’s檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)相關(guān)系數(shù)矩陣與單位陣比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25339.39，P=0.000）。同時(shí)，根據(jù)學(xué)者Kaiser的研究表明：KOM值越大，變量間的信息重疊越多，越適合進(jìn)行因子分析；而KMO的值＜0.5時(shí)，不宜進(jìn)行因子分析[8]。而本研究 KMO=0.582＞0.5（見(jiàn)表2），適合采用因子分析法進(jìn)行分析。

表2 KMO和Bartleltt’s Test

所有變量的約70%信息能夠用5個(gè)公因子進(jìn)行解釋?zhuān)凶兞康男畔G失較少，因子分析效果較為理想，詳見(jiàn)表3。

表3 因子解釋原有變量中方差的情況

旋轉(zhuǎn)后的因子載荷系數(shù)剔除了其他因素的影響。公因子1可以解釋治療類(lèi)、西藥類(lèi)以及耗材類(lèi)，可以命名為西藥類(lèi)費(fèi)用因子；公因子2可以解釋診斷類(lèi)，命名為診斷類(lèi)費(fèi)用因子；公因子3可以解釋綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)、中醫(yī)類(lèi)，命名為綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)費(fèi)用因子；公因子4可以解釋其它類(lèi)，命名為其它類(lèi)費(fèi)用因子；公因子5可以解釋康復(fù)類(lèi)，命名為康復(fù)類(lèi)費(fèi)用因子。同時(shí)，從因子載荷系數(shù)可知，公因子1、公因子2和公因子3對(duì)費(fèi)用影響相對(duì)權(quán)重較大，因此，如果要進(jìn)行費(fèi)用控制，應(yīng)該重點(diǎn)研究公因子1、2、3所對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目，詳見(jiàn)表4。

表4 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣

3 討論

3.1 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理

住院費(fèi)用的構(gòu)成中，西藥費(fèi)最高（48.55%），遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家5%～20%和發(fā)展中國(guó)家15%～35%的平均水平[9]，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)卻只占16.11%，中醫(yī)類(lèi)則更低。這表明盡管是以手術(shù)服務(wù)為主的疾病，藥費(fèi)比例仍然過(guò)高。藥品費(fèi)用比例與住院費(fèi)用具有較強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系，高藥品比例是造成高額住院費(fèi)用的關(guān)鍵因素[10]。為此，應(yīng)通過(guò)增加政府投入力度、積極調(diào)整收費(fèi)結(jié)構(gòu)、推行醫(yī)藥分家、切斷藥品購(gòu)銷(xiāo)環(huán)節(jié)的利益鏈、降低虛高藥價(jià)，同時(shí)提高醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，完善現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，解決醫(yī)務(wù)人員的基本保障，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，才能減輕醫(yī)療服務(wù)中的扭曲行為[11]，最終減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 住院天數(shù)是影響病種費(fèi)用的重要因素

病人住院費(fèi)用受到許多因素的影響，其中有些是可控制因素，有些是不可控因素[9]。本研究中住院天數(shù)是可控因素。以往學(xué)者研究表明：住院天數(shù)延長(zhǎng)，不僅床位費(fèi)增加，而且各種治療檢查費(fèi)用也隨之增加，導(dǎo)致住院費(fèi)用必然升高[12]。平均住院天數(shù)是反映醫(yī)療資源利用率和醫(yī)院總體服務(wù)質(zhì)量的綜合指標(biāo)，從經(jīng)濟(jì)效益角度分析，減少手術(shù)前住院時(shí)間，從而縮短患者的平均住院天數(shù)，降低患者的平均醫(yī)療費(fèi)用，提高社會(huì)效益[13]。因此，建議醫(yī)院可以依托HIS系統(tǒng)，在電子病案開(kāi)發(fā)的基礎(chǔ)上建立醫(yī)療質(zhì)量警示系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制，對(duì)納入病種質(zhì)量管理的病種采用預(yù)設(shè)醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)的警戒線(xiàn)及時(shí)予以警示[14]，促進(jìn)醫(yī)療行為的規(guī)范化以及醫(yī)療費(fèi)用控制。

3.3 過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象應(yīng)引起重視

研究結(jié)果顯示：參加醫(yī)療保險(xiǎn)組患者的人均住院費(fèi)用高于沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)組患者?？赡艽嬖谝韵聝煞矫嬖颍阂环矫婊颊咦晕冶＝∫庾R(shí)提高，對(duì)自身健康狀況的關(guān)注度提高，就醫(yī)盲目選擇昂貴的藥品及材料從而過(guò)度利用醫(yī)療資源，再加上現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度會(huì)報(bào)銷(xiāo)一部分，很多小病也要通過(guò)住院的方式進(jìn)行治療，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)；另一方面部分患者沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，要考慮其經(jīng)濟(jì)狀況，因此開(kāi)大處方、濫用檢查、昂貴藥品的現(xiàn)象要少于有醫(yī)保病人。針對(duì)上述問(wèn)題，首先要強(qiáng)化法制建設(shè)，加強(qiáng)監(jiān)督管理力度；其次，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化“以病人為中心”的服務(wù)理念，發(fā)揮道德自律機(jī)制；再次，建立科學(xué)合理的醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考評(píng)和激勵(lì)體制，從而建立起對(duì)醫(yī)生行為的長(zhǎng)期激勵(lì)和約束機(jī)制，方能革除過(guò)度醫(yī)療的體制病根，遏制其蔓延。

3.4 “三大類(lèi)”因子為控制醫(yī)療費(fèi)用指明了方向

文章中5個(gè)公因子較好地分析了影響費(fèi)用構(gòu)成權(quán)重，其中公因子1、2、3所對(duì)應(yīng)的費(fèi)用項(xiàng)目需要進(jìn)行重點(diǎn)研究和關(guān)注（西藥費(fèi)、病理診斷類(lèi)費(fèi)、實(shí)驗(yàn)診斷費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)、臨床診斷費(fèi)、一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、一般治療操作費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、其他費(fèi)）。“三大類(lèi)”因子所對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目為有關(guān)衛(wèi)生部門(mén)進(jìn)行病種費(fèi)用控制指明了方向，也為科學(xué)、合理地制定病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)提供了一定的參考。

[1] 曾培炎.2001年中國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展報(bào)告[M].北京:中國(guó)計(jì)劃出版社,2001.

[2] 蔡 樂(lè),萬(wàn)崇華,王 軍,等.住院費(fèi)用構(gòu)成及其影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),1999,(4):206-209.

[3] 周鶴娉,陳 瑩,張曉馨,等.云南省西雙版納州人民醫(yī)院住院費(fèi)用構(gòu)成及影響因素分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué).2014,28(1):4-6.

[4] 黃蒹燕,陳 潔,周武強(qiáng),等.以臨床路徑為基礎(chǔ)的單病種成本測(cè)算[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(6):387-388.

[5] 楊 軍.應(yīng)用臨床路徑測(cè)算單病種成本的探索[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012,31(5):87-88.

[6] 張超群,于麗華,趙穎旭,等.以病種歷史費(fèi)用為基礎(chǔ)的單病種定價(jià)方法實(shí)證研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012,31(8):39-41.

[7] 劉明枝.中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)學(xué)與軟件應(yīng)用[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2006.

[8] KAISER HF. An index of factorial simplicity[J]. Psychometrika,1974,39(1):31-36.

[9] 左學(xué)金,胡蘇云.城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革:政府與市場(chǎng)的作用[J].中國(guó)社會(huì)科學(xué),2001,(5):102-111.

[10] 曹志輝.藥費(fèi)與住院總費(fèi)用之間比例關(guān)系的分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2008,28(14):1210-1211.

[11] 李 強(qiáng).某綜合醫(yī)院三種慢性病患者平均住院費(fèi)用及住院日影響因素研究[D].濟(jì)南:山東大學(xué),2012.

[12] 曹志輝,韓彩欣,張 倩,等.滄州市住院患者醫(yī)療費(fèi)用影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2007,27(2):17-20.

[13] 辛一琪.某三甲醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)和影響因素研究[D].廣州:中山大學(xué),2010.

[14] 阮龍德,黃 平,宮克奇,等.計(jì)算機(jī)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)的建立與應(yīng)用[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2003,17(2):58-60.

[15] 畢玉田,藺武軍,程曉斌,等.過(guò)度醫(yī)療的成因、危害及對(duì)策探討[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(2):32-34.

（本文編輯：何慶節(jié)）

Analysis on cost structure and influential factors in five public hospitals in Sichuan province

ZHOU Lian-zi，PAN Min，HUANG Mao-Juan，ZHANG Mei
(Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu Sichuan 610075，China)

ObjectiveAnalysis on common disease cost structure in five public hospitals in Sichuan province, study its influencing factors so as t o provide reference for controlling medical expenses.MethodsLiterature analysis, data analysis and field survey method.Resul tsWestern me dicine costs was t he highest in th e total c ost of hospitalization pr oportion(48.55%). The average hospitalization expenses and hospitalization days were positive correlation. The costs of patients who have medical insurance were higher than those without health insurance group. The factors of influencing costs structure were western medicine, diagnostic and comprehensive medical service factor. Conclusions Enhance service value of medical staffs, reduce average hospitalization days, curb excessive medical treatment and other ways of medical expenses to carry out medical costs control.

entity, hospitalization costs, influencing factors, public hospitals

R197.323

：A

： 1003-2800（2015）05-0289-03

2014-06-13

周蓮姿（1991-），女，四川廣安人，在讀碩士研究生，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究。

張 媚（1976-），女，四川成都人，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事衛(wèi)生財(cái)務(wù)管理方面的研究。