魏 來

（1.遵義醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生政策與發(fā)展研究中心，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，貴州 遵義 563003）

農(nóng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向整合特征與問題研究

魏 來1，2

（1.遵義醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生政策與發(fā)展研究中心，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，貴州 遵義 563003）

[目的] 了解農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)縱向整合現(xiàn)狀和存在的問題，為深化醫(yī)療服務(wù)縱向整合提供參考依據(jù)。[方法]采用實(shí)地調(diào)查法和半結(jié)構(gòu)訪談法，收取黔江區(qū)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向合作資料和數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。[結(jié)果] 農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向整合模式多樣化，以行政推動(dòng)為主，近年來合作步伐加快，合作內(nèi)容逐漸豐富，合作效果正在顯現(xiàn)，但組織整合關(guān)系不夠緊密，業(yè)務(wù)技術(shù)合作仍停留在較低層次，機(jī)構(gòu)間利益沒有交匯。[結(jié)論] 應(yīng)該轉(zhuǎn)變思路，從組織聯(lián)合轉(zhuǎn)向技術(shù)業(yè)務(wù)協(xié)作，改革支付方式，促進(jìn)縱向機(jī)構(gòu)間的利益關(guān)聯(lián)，同時(shí)加強(qiáng)基層能力建設(shè)，開發(fā)臨床路徑和服務(wù)規(guī)范，優(yōu)化縱向服務(wù)流程，真正建立起農(nóng)村縱向整合的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)；縱向整合；組織整合模式； 黔江區(qū)

隨著農(nóng)村慢性病患者增加和人口老齡化對農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合壓力加大，開展技術(shù)業(yè)務(wù)合作，重塑三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為居民提供連續(xù)、協(xié)調(diào)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成為我國農(nóng)村醫(yī)改的重要任務(wù)之一。近年來，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合受到學(xué)術(shù)界和衛(wèi)生管理者的關(guān)注，重慶市黔江區(qū)是開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作和整合的地區(qū)之一。該區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)從21世紀(jì)之初就開展了整合探索，較早開展了衛(wèi)生服務(wù)一體化的試點(diǎn)以及縣鄉(xiāng)對口支援工作[1]。隨著新醫(yī)改方案的推進(jìn)，農(nóng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作關(guān)系逐漸加強(qiáng)，為構(gòu)建縱向服務(wù)連續(xù)體提供了組織準(zhǔn)備。筆者對該區(qū)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合的現(xiàn)狀進(jìn)行了研究。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

資料來源于重慶市黔江區(qū)的現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查實(shí)施于2012年7月11日至7月26日。調(diào)查員由經(jīng)過培訓(xùn)的衛(wèi)生管理專業(yè)研究生組成。調(diào)查對象包括縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人。

1.2 內(nèi)容與方法

調(diào)查內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)整合模式、合作內(nèi)容、整合效果及主要障礙等。調(diào)查采取兩種方式：一種是自行設(shè)計(jì)機(jī)構(gòu)合作統(tǒng)計(jì)表，對縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作和整合狀況進(jìn)行面上調(diào)查，具體包括區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院和民族醫(yī)院3家縣級醫(yī)院、30家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和實(shí)行鄉(xiāng)村一體化的村衛(wèi)生室；另一種是自行設(shè)計(jì)合作效果調(diào)查表，由三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或分管業(yè)務(wù)的負(fù)責(zé)人填寫，隨后采用半結(jié)構(gòu)訪談法對這些相關(guān)人員進(jìn)行訪談，探討縱向機(jī)構(gòu)合作問題。定量資料建立EXCEL數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定向資料采用社會(huì)學(xué)訪談方法進(jìn)行整理。

2 結(jié)果

2.1 組織合作情況

2012年以后，黔江區(qū)農(nóng)村縣級主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎都與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了聯(lián)合關(guān)系。其中區(qū)中心醫(yī)院作為縣級醫(yī)院龍頭，與26家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了合作關(guān)系。鄉(xiāng)村組織合作中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均建立了衛(wèi)生服務(wù)一體化管理制度，正式實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室有89個(gè)，見表1。

表1 縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織整合模式及類型分布 個(gè)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級1個(gè)、2個(gè)、3個(gè)以及4個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作關(guān)系的分別有14個(gè)、7個(gè)、4個(gè)和2個(gè)，占比分別為52%、26%、15%和7%。

2.2 合作時(shí)間

2009年至2011年，與縣級醫(yī)院開展合作關(guān)系的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量分別是10個(gè)、18個(gè)和2個(gè)。2009至2012年，陸續(xù)正式納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的村衛(wèi)生室有22個(gè)、26個(gè)和16個(gè)，見表2。

表2 不同合作年限農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向合作機(jī)構(gòu)分布

2.3 合作內(nèi)容

2011年，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作主要以雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、?？蒲由旆?wù)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、進(jìn)修培養(yǎng)以及學(xué)術(shù)講座為其主要內(nèi)容，少數(shù)還開展了檢驗(yàn)（檢查）項(xiàng)目共享。即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對本院病人因診斷需要，可以優(yōu)惠利用合作的縣級醫(yī)院的儀器設(shè)備和檢驗(yàn)資源，雙方對檢查和檢驗(yàn)結(jié)果能夠共享和互認(rèn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)合作主要以轉(zhuǎn)診服務(wù)、技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)等為主，少數(shù)鄉(xiāng)村一體化的村衛(wèi)生室可以共享鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備和檢驗(yàn)檢查資源，見表3。

廣西社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)參與城市社區(qū)治理，通過與政府、街道、社區(qū)居委會(huì)、社區(qū)社會(huì)組織、社區(qū)共建單位、社區(qū)居民等不同主體之間的合作互動(dòng)，發(fā)揮其關(guān)系與資源協(xié)調(diào)的作用，通過共同參與、溝通協(xié)商、利益調(diào)節(jié)、協(xié)同合作來解決社會(huì)問題、處理社區(qū)事務(wù)、服務(wù)居民生活和促進(jìn)社區(qū)發(fā)展，達(dá)到培育社區(qū)社會(huì)組織、發(fā)展志愿者力量、推動(dòng)居民參與、培養(yǎng)公民意識、扭轉(zhuǎn)政府服務(wù)角色、促進(jìn)社區(qū)能力發(fā)展，實(shí)現(xiàn)社區(qū)善治的目的。因此，廣西社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)與各社區(qū)治理多元主體間是一種合作共贏、互惠互利的關(guān)系，在共同參與社會(huì)治理過程中，彼此進(jìn)行深度合作和協(xié)力支持，從而互通有無并形成合力，共同推進(jìn)社區(qū)發(fā)展與社區(qū)建設(shè)。

2.4 縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)縱向整合結(jié)果

2009-2011年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者數(shù)分別是7101例、3818例和4585例，其中高血壓患者分別是242例、430例和562例。縣級醫(yī)院向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診患者分別有443例、562例和498例，其中向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診高血壓病人為167例、210例和241例，詳見表4。

表3 2011年農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)服務(wù)縱向合作情況

表4 2009-2011年黔江區(qū)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合結(jié)果

2.5 農(nóng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)縱向整合效果

從農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向合作和整合的效果看，縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都從合作中受益。其中三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作對業(yè)務(wù)量的增加、提高縱向服務(wù)的連續(xù)性、增加機(jī)構(gòu)之間的信任關(guān)系和實(shí)現(xiàn)雙方互利共贏都有正面作用，從而在一定程度上改善了機(jī)構(gòu)間的協(xié)作質(zhì)量，順暢了就診渠道?？h鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作對人才的培養(yǎng)和床位使用率的增加有積極作用；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的合作還提高了技術(shù)水平，降低了服務(wù)成本，見表5。

表5 農(nóng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)縱向整合效果評價(jià)

3 討論

3.1 農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向整合特征

3.1.1 縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式多樣化

黔江區(qū)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織合作呈現(xiàn)了多樣化特征，既有公立醫(yī)院如黔江中心醫(yī)院、中醫(yī)院，也有民營資本辦的非營利性醫(yī)院如黔江民族醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了合作關(guān)系。目前除城西、新華和中塘三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有開展縱向整合外，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)都建立了縱向合作關(guān)系。縣鄉(xiāng)合作主要是以通過簽訂協(xié)議的方式為主；或者按照政府要求和三級網(wǎng)絡(luò)功能設(shè)置規(guī)劃要求，縣級醫(yī)院（主要是中心醫(yī)院和中醫(yī)院）對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展的技術(shù)業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系；少數(shù)是更為松散的口頭協(xié)議模式。

3.1.2 合作步伐逐漸加快，合作推動(dòng)力以行政主導(dǎo)為主

由于農(nóng)村衛(wèi)生資源配置不均衡，政府在政策上鼓勵(lì)縣鄉(xiāng)村開展技術(shù)業(yè)務(wù)整合，以提高資源的利用效率。最近幾年，無論是縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)間的合作，還是鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，其組織合作和整合發(fā)展都較快。縣鄉(xiāng)合作方面，近幾年的縱向機(jī)構(gòu)合作數(shù)量顯著增加。鄉(xiāng)村合作方面，2008年黔江區(qū)出臺(tái)了《重慶市黔江區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理實(shí)施方案》（黔江衛(wèi)醫(yī)〔2008〕38 號）,2010年又出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理實(shí)施意見》（黔江衛(wèi)醫(yī)〔2010〕20號），逐步在全區(qū)范圍內(nèi)實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生統(tǒng)一管理。文件要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要加強(qiáng)對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)，鄉(xiāng)村執(zhí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制度。再加上區(qū)衛(wèi)生行政部門對一體化管理率不到85%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行績效評價(jià)并給予扣分的約束性規(guī)定，目前在全區(qū)范圍內(nèi)，30個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）幾乎都將未納入一體化的衛(wèi)生室按照一體化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，提高了鄉(xiāng)村兩級機(jī)構(gòu)的組織整合度。

3.1.3 縱向整合內(nèi)容逐漸豐富，合作效果正在顯現(xiàn)

隨著醫(yī)改的深入，黔江區(qū)縣鄉(xiāng)村業(yè)務(wù)合作內(nèi)容逐漸豐富，縣鄉(xiāng)合作除以常規(guī)的雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)為主外，少數(shù)開展了設(shè)備共享等業(yè)務(wù)。鄉(xiāng)村技術(shù)合作除開展雙向轉(zhuǎn)診外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生每月對村級業(yè)務(wù)工作開展定期檢查和指導(dǎo)工作，每月以例會(huì)形式加強(qiáng)對村醫(yī)和保健員的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。從合作結(jié)果看，除總的患者上轉(zhuǎn)數(shù)量出現(xiàn)波動(dòng)外，其他類型的數(shù)量都出現(xiàn)一定的增長態(tài)勢，這可能得益于縣鄉(xiāng)之間組織合作關(guān)系的加強(qiáng)。不過上述數(shù)字顯示調(diào)查點(diǎn)仍然存在上轉(zhuǎn)容易下載難的情況，而上轉(zhuǎn)出現(xiàn)的數(shù)量波動(dòng)，可能與2010年，黔江區(qū)取消強(qiáng)制轉(zhuǎn)診改為自愿轉(zhuǎn)診的政策變化有很大關(guān)系。

此外，隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目的實(shí)施和慢性病管理工作的加強(qiáng)，黔江區(qū)專門在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置了慢性病門診。2009至2012年，30個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中設(shè)置的慢性病門診數(shù)量從原先的5個(gè)增加到20個(gè)。并通過慢性病門診平臺(tái)，建立起縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工合作制度。鄉(xiāng)村兩級分工負(fù)責(zé)高血壓和糖尿病的常規(guī)管理，對在慢性病門診預(yù)約或因緊急情況轉(zhuǎn)診上去的Ⅲ級高血壓患者或2型糖尿病患者直接進(jìn)入縣級醫(yī)院相關(guān)臨床科室?？h級醫(yī)院待病人轉(zhuǎn)歸后再通知慢性病門診醫(yī)生負(fù)責(zé)接診管理。對于急危重病人，則建立了綠色急救通道，只要撥打急救電話，無論鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是縣急救中心都可以利用急救車及時(shí)快速接診病人。針對農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)每年派出醫(yī)務(wù)人員不定期開展巡回醫(yī)療服務(wù)。2009和2010年，每年都有22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展了巡回醫(yī)療活動(dòng)，提高了農(nóng)村居民的服務(wù)可及性。隨著縣鄉(xiāng)村之間縱向合作的深入，對于農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)間業(yè)務(wù)量的增加、縱向服務(wù)的連續(xù)性改善、機(jī)構(gòu)之間信任關(guān)系的加強(qiáng)和互利共贏都起到了積極的推動(dòng)作用。

3.2 農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合存在的問題

3.2.1 組織整合方面的問題

黔江區(qū)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合出現(xiàn)了良好的運(yùn)行態(tài)勢，但機(jī)構(gòu)合作和整合卻未能取得創(chuàng)新性突破。無論是縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)的松散型整合，還是鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的緊密型整合，都是在市場條件下自發(fā)的合作或是在政府行政命令和干預(yù)下強(qiáng)制發(fā)展起來的，目前的合作仍然僅注重機(jī)構(gòu)之間的連接。在縣鄉(xiāng)合作方面，協(xié)議模式是兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在互惠互利基礎(chǔ)上建立起來的合作關(guān)系，不涉及產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移，人員隸屬、財(cái)務(wù)關(guān)系都保持各自獨(dú)立，協(xié)議簽訂比較自由，靈活度高。技術(shù)指導(dǎo)模式以政府命令形式，要求縣級醫(yī)院（主要是非營利性公立醫(yī)院）履行在三級網(wǎng)絡(luò)中的技術(shù)業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用。口頭協(xié)議模式則是更為松散的合作方式。訪談發(fā)現(xiàn)，這種模式是雙方領(lǐng)導(dǎo)人之間基于熟人關(guān)系或因相互需要通過口頭承諾建立起來的業(yè)務(wù)聯(lián)系，主要開展雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)等內(nèi)容。

在上述三種合作模式中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間都沒有建立一體化的組織治理結(jié)構(gòu)或共享的協(xié)調(diào)服務(wù)安排，更談不上一致的共同發(fā)展規(guī)劃制定，機(jī)構(gòu)間的責(zé)權(quán)利規(guī)定也缺少有效的監(jiān)督考核主體，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)間合作比較松散。而鄉(xiāng)村之間雖然建立了緊密的一體化形式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)也成立了一體化管理領(lǐng)導(dǎo)小組，但兩級機(jī)構(gòu)由于目標(biāo)不一致、利益不平衡等問題，機(jī)構(gòu)整合程度并不深入[2]。

3.2.2 縱向業(yè)務(wù)合作方面的問題

目前農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向合作盡管內(nèi)容很多，合作也能在一定程度上開展，但合作的深度有待加強(qiáng)。就技術(shù)培訓(xùn)來講，平均每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)每年開展的次數(shù)并不多，?？蒲由旆?wù)開展的更少，檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目互認(rèn)多限于下級機(jī)構(gòu)對上級機(jī)構(gòu)的單方面互認(rèn)，常規(guī)的雙向轉(zhuǎn)診也沒有建立明確的轉(zhuǎn)診責(zé)任以及相關(guān)配套政策。訪談發(fā)現(xiàn)，在開展雙向轉(zhuǎn)診的前期，有些責(zé)任心不強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員在病人轉(zhuǎn)診時(shí)什么服務(wù)都不提供，甚至出現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生利用轉(zhuǎn)診機(jī)制把病人推薦給某些營利性醫(yī)院，從中賺取一定數(shù)量回扣的現(xiàn)象。受這種情況的負(fù)面影響，目前很多醫(yī)生在轉(zhuǎn)診時(shí)根本不敢將病人推薦給合適的醫(yī)務(wù)人員，而只能推薦給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這是因?yàn)榛颊呷绻霈F(xiàn)診治效果不佳情況，患者會(huì)誤認(rèn)為是推薦了錯(cuò)誤的接診醫(yī)生造成的，甚至認(rèn)為下級醫(yī)生的轉(zhuǎn)診抉擇存在某種貓膩的質(zhì)疑。同樣，由于沒有建立逐級轉(zhuǎn)診的協(xié)調(diào)制度安排，甚至出現(xiàn)村醫(yī)直接將一般病人轉(zhuǎn)診至縣級醫(yī)院的跨級轉(zhuǎn)診情況，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對此并不知情。

進(jìn)一步調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前縱向機(jī)構(gòu)間的合作仍然是以服務(wù)提供為中心，而不是以病人為中心。根據(jù)系統(tǒng)整合理論，縣級醫(yī)院作為系統(tǒng)的整合者，如果沒有政府政策的干預(yù)，特別是對臨床規(guī)范的遵守和服務(wù)質(zhì)量沒有監(jiān)督考核，它可以利用自己的壟斷優(yōu)勢和核心功能盡可能擴(kuò)大服務(wù)范圍或增加診療量，以獲取范圍經(jīng)濟(jì)。在鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理中，盡管建立了鄉(xiāng)村一體化領(lǐng)導(dǎo)小組，但其核心作用只是加強(qiáng)對村衛(wèi)生室的“幾個(gè)統(tǒng)一”管理，并沒有在醫(yī)療服務(wù)遞送過程中增加針對病人的協(xié)調(diào)管理安排。這樣，各級醫(yī)院或醫(yī)生只需要對就診時(shí)病人的醫(yī)療服質(zhì)量負(fù)責(zé)，對轉(zhuǎn)診過程中提供的連續(xù)性服務(wù)就成為各機(jī)構(gòu)責(zé)任的盲點(diǎn)[3]。事實(shí)上，建立以病人為中心的疾病診治思路是整合服務(wù)的本質(zhì)要求，因?yàn)榘凑找圆∪藶橹行牡姆?wù)理念，機(jī)構(gòu)間的合作從理論上講應(yīng)該承擔(dān)為病人提供協(xié)調(diào)服務(wù)的系統(tǒng)使命，再造縱向服務(wù)流程，盡量減少重新掛號、不必要的候診時(shí)間等交易成本，而不能把這個(gè)責(zé)任交由患者承擔(dān)[4]。因?yàn)椴∪宿D(zhuǎn)診到合作醫(yī)院應(yīng)該是一個(gè)診療過程的延續(xù)，而不應(yīng)該是新的診療過程的重新開始或者是中斷之后進(jìn)入新的醫(yī)療流程。只有這樣病人在縱向機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診才真正跨越機(jī)構(gòu)間的縫隙而獲得協(xié)調(diào)和連續(xù)的服務(wù)。

3.2.3 縣鄉(xiāng)村之間的合作利益均衡尚未調(diào)整到位

正如前文所說，目前黔江區(qū)醫(yī)療服務(wù)縱向整合有市場推動(dòng)型和政府干預(yù)型兩種，其中鄉(xiāng)村一體化和縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)指導(dǎo)是政府干預(yù)和強(qiáng)力推動(dòng)的。協(xié)議合作是在政府倡導(dǎo)的基礎(chǔ)上通過市場主體自發(fā)形成的。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，協(xié)議合作的主要目的基本上是上級醫(yī)院為擴(kuò)大下級病源市場而開展的一種權(quán)宜之計(jì)。一家縣級醫(yī)院副院長直言不諱地說，“跟部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂協(xié)議，掛牌為技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)院，但實(shí)質(zhì)性工作不多，對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支援工作也不理想，計(jì)劃性不強(qiáng)，僅屬對口支援，原因在于本院工作忙，不知道他們需要什么知識。本院偶爾利用下鄉(xiāng)義診活動(dòng)空擋時(shí)間下到大鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或中心衛(wèi)生院開展集體查房工作。其次，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身學(xué)習(xí)動(dòng)力不強(qiáng)，鄉(xiāng)村醫(yī)生自身沒有學(xué)習(xí)欲望，能處理的疾病就處理，不能處理的或治療效果不好的疾病就上轉(zhuǎn)”?？梢娫谶@種模式中，由于沒有相應(yīng)的責(zé)任和約束條款，協(xié)議合作純粹是以服務(wù)提供和利益為導(dǎo)向，兩級機(jī)構(gòu)并沒有建立明確的責(zé)任劃分和醫(yī)務(wù)人員的互動(dòng)機(jī)制。而目前以按項(xiàng)目付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式和針對單機(jī)構(gòu)的按病種付費(fèi)改革，未能促使縱向機(jī)構(gòu)間形成利益關(guān)聯(lián)和均衡。

4 結(jié)論與建議

綜上研究，目前樣本點(diǎn)地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合呈現(xiàn)了合作模式多樣化、合作步伐逐漸加快、以行政主導(dǎo)為主、縱向整合內(nèi)容逐漸豐富、合作效果正在顯現(xiàn)的積極特征，但也存在組織合作松散、業(yè)務(wù)合作程度淺、縱向整合利益調(diào)整不到位等問題?？梢?，組織合作只是建立了機(jī)構(gòu)連接的關(guān)系要素，并不必然帶來協(xié)調(diào)和連續(xù)的服務(wù)提供。因此，為深入推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)縱向整合，政府首先應(yīng)該轉(zhuǎn)變思路，加強(qiáng)服務(wù)整合從組織合作向技術(shù)業(yè)務(wù)合作轉(zhuǎn)變，優(yōu)化縱向服務(wù)流程，進(jìn)一步增強(qiáng)機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)管理。其次，積極改革醫(yī)保支付方式，對合作機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付、單病種預(yù)付等混合支付，促進(jìn)縱向機(jī)構(gòu)間的利益整合。最后，要加強(qiáng)農(nóng)村基層服務(wù)能力建設(shè)，強(qiáng)化鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)，開發(fā)臨床路徑和服務(wù)規(guī)范，盡快建立以電子病歷為主的互通性信息系統(tǒng)，為服務(wù)縱向整合創(chuàng)造有利條件，逐步建立起以病人為中心的整合型醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

[1] 穆 迪,馮澤永,賀春香.重慶黔江區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化的經(jīng)驗(yàn)及啟示[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版),2009, 30(7):57-59.

[2] 李洪兵.我國鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)協(xié)調(diào)機(jī)制研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(35):112-114.

[3] 魏 來,張 亮.鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理和初級衛(wèi)生保健整合管理比較研究[J].中華醫(yī)院管理,2013,29(3):219-222.

[4] 王淼淼,張 翔,張 亮.農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中連續(xù)性服務(wù)存在的問題與對策[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2011,24(4):43-45.

（本文編輯：何慶節(jié)）

Research on vertical integration characteristics and problems of rural three-level medical institutions

WEI Lai1,2
(1. Health Policy and Development Research Center of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou, 530003, China 2.Management School of Zuiyi Medical University, Zunyi Guizhou 563003, China)

ObjectiveTo understand the situation and problems of rural medical care vertical integration, so as to provide reference for deepening vertical integration. Methods Collected and statistically analyzed rural medical institutions vertical cooperation information and data b y field surv ey an d semi-structured interview meth od in Qianjiang district.ResultsThe medi cal institutions vertica l integration mode was diversification in rural area. Administrative pushing was main powe r. The pace of institutions cooperation was speeding up in recent years, cooperation content gradually got rich, cooperation effect was emerging. But the organization integration relationship was not quite close, business and technical cooperation was still at a lower level, the cooperation mechanism between institutions had little common interest intersection.ConclusionsGovernment should change ideas, turn to technical cooperation from organization cooperation. Reform payment mode. Pr omote t he inte rests linkage bet ween vertical institutions, and r einforce the construction of grassroots institutions’ ability at the sam e time. Develop clinical pathway and service specification, optimize vertical service process, and really set up vertically integrated health service network in rural area.

rural medical services, vertical integration, organization integration mode, Qianjiang

R197

：A

： 1003-2800（2015）05-0273-05

2014-10-27

魏 來（1973-），男，安徽肥西人，博士研究生，副教授，主要從事衛(wèi)生政策與管理、醫(yī)療保障制度方面的研究。