胡笑甜，姚小康，劉 英，倪俊學(xué)，徐衛(wèi)瓊

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650031）

德爾菲法在臨床溝通能力評價(jià)表設(shè)計(jì)研究中的應(yīng)用

胡笑甜1，姚小康2，劉 英1，倪俊學(xué)2，徐衛(wèi)瓊1

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650031）

為準(zhǔn)確評價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力，完善臨床溝通能力評價(jià)的指標(biāo)體系，對30名專家采用德爾菲(Delphi)法開展了兩輪咨詢調(diào)查，收集他們對指標(biāo)體系的意見，并根據(jù)專家們的意見，對指標(biāo)體系進(jìn)行修改，最終形成《醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力評價(jià)量表》。

臨床溝通能力；德爾菲法；評價(jià)指標(biāo)；醫(yī)學(xué)生

在實(shí)際臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者除了既具備過硬的臨床操作能力以外，還必須具備良好的臨床溝通能力。尤其是在醫(yī)患矛盾不斷激化的當(dāng)下，良好的臨床溝通能力在病人的病情收集、疾病診斷、治療、健康教育及建立良好的醫(yī)患關(guān)系等方面越來越重要。臨床溝通能力是醫(yī)學(xué)生在臨床工作的人際溝通能力的應(yīng)用，以臨床醫(yī)學(xué)背景為基礎(chǔ)，還涉及到倫理學(xué)、心理學(xué)、行為學(xué)、社會學(xué)等多學(xué)科的內(nèi)容[1]。因此其培養(yǎng)及評價(jià)工作相對復(fù)雜，國內(nèi)外很多醫(yī)學(xué)教育工作者將這一內(nèi)容的研究作為工作的重點(diǎn)。目前，國內(nèi)的很多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)開展了臨床溝通能力培養(yǎng)工作，但對該能力的評價(jià)研究尚在少數(shù)，已開展的實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床溝通能力評價(jià)中，方法還未成熟[2]。為了能夠有效的開展醫(yī)學(xué)生的臨床溝通能力評價(jià)工作，筆者編制臨床溝通能力的評價(jià)指標(biāo)，通過采用兩輪德爾菲(Delphi)法，來征詢權(quán)威專家們對此指標(biāo)的意見。根據(jù)專家們的意見對指標(biāo)進(jìn)行修改和補(bǔ)充，形成最終的《醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力評價(jià)量表》?，F(xiàn)將研究結(jié)果展示如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在昆明醫(yī)科大學(xué)及其幾所附屬醫(yī)院中選擇衛(wèi)生事業(yè)管理的教授、臨床醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)教育專家、公共衛(wèi)生學(xué)者共30人作為咨詢專家，其中以臨床醫(yī)生為主。1.2 研究方法

采用兩輪德爾菲專家咨詢法來收集專家們對《醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力評價(jià)量表》的意見。采用函詢或郵件以匿名方式廣泛征詢專家的意見，并以專家們的意見為基礎(chǔ)，反復(fù)對指標(biāo)進(jìn)行修改和補(bǔ)充[3]，形成了最終的《醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力評價(jià)量表》。而后，采用此量表在昆明醫(yī)科大學(xué)的兩所教學(xué)醫(yī)院中開展預(yù)調(diào)查。

1.3 研究步驟

1.3.1 指標(biāo)草案確定

通過查閱臨床溝通能力的相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢了部分臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)專家之后，制定第一輪《醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力評價(jià)量表》，其中包括25個(gè)指標(biāo)。

要想保證企業(yè)財(cái)務(wù)內(nèi)控精細(xì)化管理工作順利開展，提升企業(yè)資金收益效益是非常必要的。首先，企業(yè)需要在明確和建立完善的管理標(biāo)準(zhǔn)的前提條件下，對企業(yè)財(cái)務(wù)內(nèi)控精細(xì)化管理工作進(jìn)行深入的分析，將企業(yè)財(cái)務(wù)內(nèi)控精細(xì)化管理工作的各個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行全面的挖掘，從而提升企業(yè)管理效率。另外，還要及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)和問題，并逐個(gè)攻破，這樣不僅可以提升企業(yè)資金收益效率，同時(shí)還能增強(qiáng)企業(yè)財(cái)務(wù)內(nèi)控精細(xì)化管理質(zhì)量。

1.3.2 調(diào)查問卷各組成部分的評價(jià)及評分

調(diào)查問卷中內(nèi)容包括指標(biāo)的重要性、可測量性、可行性、判斷依據(jù)[4]，請各位專家對各指標(biāo)以此進(jìn)行打分。重要性分為很不重要、不重要、一般，重要、很重要，分別賦予1、2、3、4、5分；可測量性按很好、好、一般、不好，分別賦予3、2、1、0分；可行性按很強(qiáng)、強(qiáng)、一般、不強(qiáng)，分別賦予3、2、1、0分；判斷依據(jù)分別設(shè)直覺、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行了解、直覺四個(gè)選項(xiàng)。并在每個(gè)一級指標(biāo)后設(shè)需要補(bǔ)充內(nèi)容項(xiàng)，供各位專家填寫對各指標(biāo)的意見。

1.3.3 開展咨詢調(diào)查

2013年3月份開展第一輪德爾菲咨詢法，并在同年7月份開展第二輪德爾菲專家咨詢。以第一輪專家咨詢的意見為依據(jù)，對指標(biāo)草案進(jìn)行修改，再對以上30位專家進(jìn)行第二輪專家咨詢。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)分析

在收集專家的意見之后，利用統(tǒng)計(jì)軟件雙錄入，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和統(tǒng)計(jì)推斷。主要是通過專家積極系數(shù)、專家意見的集中程度、專家的權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度來衡量此量表的信度和效度。

2 結(jié)果分析

2.1 專家基本情況

調(diào)查的專家組全部由昆明醫(yī)科大學(xué)及其附屬醫(yī)院的30名專家、教授組成。90%的專家為大學(xué)本科文化程度以上；從事工作年限達(dá)10年以上的專家有30位，達(dá)100%；獲得中級職稱的專家有1位，占3.33%，獲得高級職稱的專家有29位，占96.7%；33.3%的專家從事臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作；16.6%從事社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理工作；16.6%從事醫(yī)學(xué)教育工作。由此可以看出此次遴選的專家涉及的工作領(lǐng)域?qū)拸V，文化程度高，且實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)豐富，為開展此項(xiàng)研究奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

本研究中，采用咨詢表的回收率來計(jì)算專家的積極系數(shù)[5]。在兩輪咨詢中，共發(fā)放60份咨詢問卷，收回60份，問卷回收率達(dá)100%，有效問卷率達(dá)100%。其中在第一輪中，有25位專家提出了修改意見，占到了全部專家的83.3%，說明專家對該評價(jià)指標(biāo)的積極系數(shù)較高。

2.3 專家意見的集中程度

本研究用專家意見得分均數(shù)和滿分比來反映專家意見的集中程度[6]。滿分比指的是：認(rèn)為該指標(biāo)非常重要的專家占專家總數(shù)的百分比[7]。在第1輪咨詢法納入的25個(gè)指標(biāo)中，得分均數(shù)在4分以上的指標(biāo)有20個(gè)，占全部指標(biāo)的80.00%。各指標(biāo)的滿分比大于50%的有14個(gè)，占全部指標(biāo)的56.00%。其中，第8指標(biāo)（系統(tǒng)詢問影響疾病的社會、心理因素）均值1.900，滿分比6.7%。第16指標(biāo)（核實(shí)獲得的信息）得分均數(shù)2.000，滿分比在6.7%以下，故將其刪除。83.3%的專家（共25位）提出補(bǔ)充意見，認(rèn)為應(yīng)加入與其他醫(yī)師配合默契和與護(hù)士相處融洽兩個(gè)指標(biāo)，故加入此兩項(xiàng)指標(biāo)。

根據(jù)咨詢的結(jié)果和專家們的意見，第一輪咨詢結(jié)束后，刪除兩個(gè)指標(biāo)，補(bǔ)充兩個(gè)指標(biāo)，然后，再進(jìn)行第二輪專家咨詢。各指標(biāo)的變異系數(shù)和滿分比見表1。

第2輪咨詢中，得分均數(shù)＞4.000的指標(biāo)有22個(gè)，占88.00%，滿分比＞50%的指標(biāo)有21個(gè)，占84.00%。在兩輪德爾菲之后，30位專家意見的集中程度較高。

2.4 專家權(quán)威程度

本研究采用為專家熟悉程度系數(shù)Cs與判斷系數(shù)C的算術(shù)平均數(shù)為專家權(quán)威系數(shù)Cr。其數(shù)值越大，說明專家權(quán)威系數(shù)越高。在第一輪德爾菲專家咨詢中，第8指標(biāo)和第16指標(biāo)的專家權(quán)威程度略低外，其他指標(biāo)的專家權(quán)威系數(shù)均在0.8以上。專家權(quán)威程度的均值為0.87。在對第一輪的指標(biāo)進(jìn)行修改后，第二輪專家咨詢結(jié)果比第一輪較高。第二輪熟悉程度系數(shù)為0.8905，判斷系數(shù)為0.9220，權(quán)威系數(shù)為O.9052。此數(shù)據(jù)說明本次德爾菲咨詢專家具有較強(qiáng)的權(quán)威性。

2.5 專家協(xié)調(diào)程度

專家意見的一致性采用專家協(xié)調(diào)程度來反映，該指標(biāo)反映咨詢結(jié)果的可信度[8]。專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)w和變異系數(shù)CV兩項(xiàng)指標(biāo)反映了專家協(xié)調(diào)程度。

2.5.1 各指標(biāo)評價(jià)結(jié)果的變異系數(shù)

變異系數(shù)用來說明專家對某一指標(biāo)的重要性的波動程度[9]。第一輪咨詢中，專家們對第8和第16個(gè)指標(biāo)的意見存在較大分歧(變異系數(shù)＞0.50)，這個(gè)數(shù)據(jù)與專家意見的集中程度的統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致，故刪掉這兩個(gè)指標(biāo)，然后重新設(shè)置兩個(gè)指標(biāo)，得到第二輪調(diào)查問卷，第二輪咨詢中的指標(biāo)的變異系數(shù)均＜0.40。

在本次研究中，專家咨詢和諧系數(shù)在第1、2輪咨詢中進(jìn)行了卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），w 約等于0.3?？梢?，專家意見協(xié)調(diào)性比較好，此調(diào)查結(jié)果可取。

2.5.2 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

反映全部專家對所有指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度通常是進(jìn)行Kendal l S w協(xié)同系數(shù)檢驗(yàn)，w即表示協(xié)調(diào)系數(shù)[10]。大于0，小于1，該數(shù)值越接近0，說明一致性程度越低兩輪咨詢的Kendal l S w協(xié)同系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果協(xié)調(diào)性系數(shù)分別為0.435（P＜0.01）、0.628（P＜0.01），協(xié)調(diào)性檢驗(yàn)表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩輪德爾菲法專家的意見協(xié)調(diào)性基本一致，且相對于第一輪，第二輪較高。

表1 第二輪專家咨詢各指標(biāo)的變異系數(shù)和滿分比

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力評價(jià)指標(biāo)的選擇和意義

通過開展德爾菲專家咨詢法，確定了《醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力評價(jià)量表》的25個(gè)指標(biāo)。其中，有10個(gè)指標(biāo)涵蓋了臨床溝通能力知識，具體是：指標(biāo)4說明此次問診的目的；指標(biāo)5介紹問診和查體的過程；指標(biāo)6讓病人闡述對其健康和疾病的看法；指標(biāo)7詢問影響疾病的生理或其他因素；指標(biāo)8與病人討論既往治療經(jīng)過；指標(biāo)9與病人討論疾病對其目前生活的影響；指標(biāo)13解釋診斷性操作的目的；指標(biāo)14告之病人其目前身體情況；指標(biāo)17向病人介紹健康保健知識；指標(biāo)23說明下一步的診療方案。這些指標(biāo)的先后順序與病史采集過程相一致，內(nèi)容涉及溝通前準(zhǔn)備（指標(biāo)1-5）、病人信息收集（指標(biāo)6-12）、信息給與（指標(biāo)13-18）、結(jié)束問診（指標(biāo)22、23）四個(gè)方面。美國的Gregory Makou等醫(yī)學(xué)教育學(xué)者為評價(jià)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，歷經(jīng)7年在2001年編制的SEGUE量表是根據(jù)科學(xué)的心理學(xué)理論而設(shè)計(jì)的[11]。該量表共5個(gè)緯度，其特點(diǎn)是子項(xiàng)目的先后順序與病史采集過程基本一致，在使用過程中，簡單易懂，操作性強(qiáng)。本研究中的指標(biāo)在制定過程中借鑒了SEGUE量表的這一特點(diǎn)。有10個(gè)指標(biāo)體現(xiàn)的是臨床溝通能力的技能，具體是：指標(biāo)1禮貌稱呼病人；指標(biāo)2尊重病人；指標(biāo)3建立個(gè)人信任關(guān)系；指標(biāo)10避免誘導(dǎo)性提問和命令式提問；指標(biāo)11給病人說話的時(shí)間和機(jī)會；指標(biāo)12用心傾聽；指標(biāo)15根據(jù)病人的理解能力適當(dāng)(語速、音量)調(diào)整；指標(biāo)16鼓勵病人提問；指標(biāo)18積極參與病人的健康教育；指標(biāo)22問病人是否還有其他問題需要探討。指標(biāo)19、20、21三個(gè)指標(biāo)考察的是醫(yī)學(xué)生臨床溝通的態(tài)度。最后兩個(gè)指標(biāo)體現(xiàn)的是除醫(yī)患溝通以外的臨床溝通能力。這將是評價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力的重要依據(jù)。這些入選的指標(biāo)具有代表性好、特異性強(qiáng)、靈敏度高、易于操作的優(yōu)點(diǎn)，能較全面評價(jià)和反映實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床溝通能力。同時(shí)，在實(shí)際教學(xué)工作中，各位臨床帶教教師可以以本量表作為臨床溝通能力的教學(xué)參考。也能讓實(shí)習(xí)醫(yī)生清楚看到自身的不足，從而有針對性的進(jìn)行自我更正。

3.2 德爾菲法對臨床溝通能力評價(jià)的意義

在本研究中，通過對30名醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行了2輪德爾菲法調(diào)查，集思廣益，充分發(fā)揮30位專家對本研究的作用。他們對本研究的積極性和重視程度較高，此次調(diào)查內(nèi)容及問題的權(quán)威程度較高，對于最終納入的指標(biāo)重要性意見較一致。由此可見，德爾菲法對臨床溝通能力評價(jià)表指標(biāo)體系的構(gòu)建起到了促進(jìn)作用。

3.3 研究的局限性

本研究中的研究結(jié)果是30位專家憑借各自領(lǐng)域的專業(yè)知識和工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的主觀評價(jià)，結(jié)果難免不客觀。在今后的研究中，應(yīng)該擴(kuò)大調(diào)查對象的范圍，廣泛聽取臨床醫(yī)生、護(hù)士，甚至病人的意見。另外，本研究只是一個(gè)理論研究，形成的《醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力評價(jià)量表》最終要在實(shí)際中具體應(yīng)用，此量表是否具有可行性，還需要進(jìn)行大樣本的測試，更加深入的分析問卷的信度和效度，才能讓研究結(jié)果更加客觀。

[1] 王愛敏,王 靜.高等醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)惠溝通能力的途徑韌探[J].教育管理,2009,(8):279-278.

[2] 許崇濤,何 萍,朱志啟.醫(yī)學(xué)生溝通能力課程的設(shè)置探討[J]中國高等醫(yī)學(xué)教育,2004,(4):18-19.

[3] 曾 光.現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1994.

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（本文編輯：謝碧鈺）

2015年“世界衛(wèi)生日”主題：食品安全

Application of Delphi method in the design research of clinical communication skills evaluation scale

HU Xiao-tian1, YAO Xiao-kang2, LIU Ying1, NI Jun-xue2, Xu Wei-qiong1
（1.Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650500, China 2.The First People's Hospital of Yunnan Province, Kunming Yunnan 650031, China）

To evaluate clinical communication skills of medical students, and perfect the index system of clinical communication ability evaluation. This study investigated 30 experts in two rounds by Delphi method, collected their opinions about the index system. The writer modified the index system on the basis of their opinions. So the last “medical students clinical communication skills evaluation scale” was formed.

clinical communication skills, Delphi method, evaluation index, medico

R197

B

：1003-2800（2015）04-0222-04

2015-02-25

云南省教育廳科學(xué)研究基金重點(diǎn)項(xiàng)目（2011Z064）

胡笑甜（1986-），女，山東泰安人，碩士，主要從事醫(yī)學(xué)教育和思想德育方面的工作。

倪俊學(xué)（1968-），男，云南昆明人，碩士，主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與控制方面的工作。