楊國(guó)華,江河彥,俞群俊

(昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500)

● 醫(yī)療保險(xiǎn) ●

云南省某縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析

楊國(guó)華,江河彥,俞群俊

(昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500)

2010年云南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的問題得到一定程度的解決。但在制度運(yùn)行過程中，仍存在一些問題。本文以云南省某縣做為研究對(duì)象，對(duì)該縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中存在的問題及原因進(jìn)行調(diào)查分析，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步發(fā)展提供參考意見。

城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)行情況

云南省于2007年10月正式啟動(dòng)和實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，昆明市、楚雄州和紅河州為首批試點(diǎn)城市[1]。2008年3月，新增曲靖、玉溪、普洱、大理、德宏、怒江、迪慶7個(gè)試點(diǎn)州市，全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)州市擴(kuò)大到10個(gè)，覆蓋89個(gè)縣（市、區(qū)）。2009年，第三批試點(diǎn)州市增加麗江、臨滄、昭通、文山、西雙版納、保山6個(gè)州市，參保人數(shù)覆蓋全省16個(gè)州（市）。2010年，云南省實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋[2]。玉溪市X縣作為云南省第二批試點(diǎn)城市于2008年7月1日正式實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。本文以玉溪市X縣作為研究對(duì)象，對(duì)該縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作的現(xiàn)狀、存在問題及原因進(jìn)行調(diào)查分析，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步發(fā)展提供參考意見。

1 某縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀

1.1 制度簡(jiǎn)介

X縣于2008年起開始實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其覆蓋對(duì)象是該縣內(nèi)非城鎮(zhèn)職工和非農(nóng)業(yè)戶口、從外地遷入并持有暫住證的居民。2008-2013年的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為成年人70元/人，2008-2011未成年人的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10元/人，自2012年起未成年人個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為30元[3]。2008-2013年在住院方面設(shè)立起付線，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)100元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)500元；在門診方面除設(shè)置全年封頂線外，還設(shè)置單次封頂線，只能在三級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷，每次20%，封頂20元/次，每年封頂200元。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)于2011年初起實(shí)行自愿參加，成年人繳費(fèi)20元/人，未成年人繳費(fèi)10元/人。2012年起參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員必須同時(shí)參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，成年人繳費(fèi)50元/人，未成年人25元/人。2013年開始不需要繳納大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其費(fèi)用由財(cái)政補(bǔ)貼內(nèi)產(chǎn)生，規(guī)定門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)500元，患特殊病如紅斑狼瘡、惡性腫瘤等疾病住院的最高支付限額達(dá)到9萬元。

1.2 參保情況

2008-2013年X縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)見表1。

表1 2008-2013年X縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù) 人

1.3 醫(yī)療費(fèi)用支出情況

普通門急診和門診大病于2010年末開始啟動(dòng)實(shí)施，生育保險(xiǎn)于2009年9月開始納入報(bào)銷范圍,在此期間之前未產(chǎn)生統(tǒng)籌支付，見表2。

1.4 基金的收支情況

由于玉溪市進(jìn)行的是市級(jí)統(tǒng)籌，X縣在基金的收入情況中只包含縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)，不含中央、省市級(jí)補(bǔ)助，X縣2008年基金累計(jì)結(jié)余222,315元；從2009年開始基金結(jié)余呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，見表3。

1.5 城鎮(zhèn)居民受益情況

2008-2013年，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)居民中享受住院、門急診、門診大病人數(shù)及補(bǔ)償情況，詳見表4。

表3 2008-2013年X縣基金收支情況（不含中央，省市級(jí)補(bǔ)助） 元

表4 2008-2013年享受基本醫(yī)保的住院、門診、門診大病人數(shù)及補(bǔ)償情況

2 運(yùn)行中存在的問題及原因分析

2.1 參保人員不穩(wěn)定

在居民醫(yī)保實(shí)行起初，醫(yī)保部門以及社區(qū)加大對(duì)醫(yī)保政策的宣傳以及對(duì)每家每戶進(jìn)行落實(shí)參保人數(shù)，對(duì)靈活就業(yè)人員按戶口性質(zhì)進(jìn)行參保，參保率較高。2010年起，靈活就業(yè)人員可自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，由于待遇的不同，導(dǎo)致一些參加居民醫(yī)保的人轉(zhuǎn)投城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合，參保率下降。參保人員不穩(wěn)定主要有4個(gè)原因：一是原先參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的靈活就業(yè)人員選擇參加了新農(nóng)合，在《云南省流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實(shí)施辦法》的第三條中提出：“其他流動(dòng)就業(yè)的農(nóng)村戶籍人員，可自愿選擇參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按照有關(guān)規(guī)定到戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或就業(yè)地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)[4]。”； 二是城鎮(zhèn)居民在找到工作或成為個(gè)體經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員轉(zhuǎn)投了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；三是部分高中生在去上大學(xué)的時(shí)候停止參加本縣的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；四是有些人戶口轉(zhuǎn)遷外地停止參加本縣居民醫(yī)保。

2.2 參保居民的住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例略高

2.2.1 實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，但可報(bào)銷額度低于同級(jí)市

玉溪市實(shí)行統(tǒng)一的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，2008-2013年X縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)與玉溪市保持不變。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)100元、報(bào)銷比例75%、個(gè)人自付25%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元、報(bào)銷比例65%、個(gè)人自付35%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)500元、報(bào)銷比例55%、個(gè)人自付45%；轉(zhuǎn)市外起付標(biāo)準(zhǔn)500元、報(bào)銷比例50%。昆明市的城鎮(zhèn)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和自付比例按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別是100元、85%、15%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別是300元、75%、25%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別是600元、60%、40%。從報(bào)銷規(guī)定對(duì)比，X縣城鎮(zhèn)居民的住院產(chǎn)生費(fèi)用自付比例略高于同省的昆明市，但從居民平均收入上看X縣低于昆明市，個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用較重。

2.2.2 實(shí)際報(bào)銷比例未達(dá)到政策規(guī)定可報(bào)銷的規(guī)定

由于X縣參保居民住院以二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人數(shù)居多，在表4中還可以看出，人均住院費(fèi)用的補(bǔ)償比在42.19%～55.90%，都未達(dá)到二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的65%的規(guī)定，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例高于35%，而且在個(gè)人負(fù)擔(dān)中還包括醫(yī)保范圍外自費(fèi)的費(fèi)用，考慮到居民自費(fèi)費(fèi)用還沒有加入到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，實(shí)際居民負(fù)擔(dān)可能更高，這無疑加重了居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.3 普通門診保障不足

X縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門急診報(bào)銷費(fèi)用只在三級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷，2011年普通門診的人均費(fèi)用為306.28元，統(tǒng)籌支付45.94元，個(gè)人自付260.34元，而次均普通門診費(fèi)用則為38.11元。2012年人均門診費(fèi)用256.41元，統(tǒng)籌支付46.62元，個(gè)人自付209.79元，次均普通門診費(fèi)用75.53元。2013年人均普通門診223.79元，統(tǒng)籌支付35.34元，個(gè)人自付188.46元，次均普通門診費(fèi)用65.31元。分析近三年普通門診統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得出，實(shí)際門診費(fèi)用高于可報(bào)銷規(guī)定，個(gè)人自付比例較大，自付比例高于統(tǒng)籌支付的5倍左右，說明現(xiàn)有的門診報(bào)銷規(guī)定不能滿足實(shí)際醫(yī)療門診需要。

2.4 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)大

2.4.1 低收入人群和患病率較高的人群占比較高

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的多呈現(xiàn)為低收入人群和患病率較高的人群，2008年在參保人群中低收入和重殘的人共有1356人，占總參保人數(shù)的11.63%。2009年的為1438人，占總參保人數(shù)12.05%。2010年的為2016人，占總參保人數(shù)的16.62%。2011年的為1322人，占總參保人數(shù)的10.67%。2012年的為1306人，占總參保人數(shù)的11.52%。2013在參保人群中低收入和重殘的人共有936人，占總參保人數(shù)的8.48%。

2.4.2 住院率高于其他同級(jí)縣

2012年在參保居民中X縣住院率為7.91%，累計(jì)住院床日10,447天；2013年住院率為7.52%，累計(jì)住院床日9511天，住院總費(fèi)用457萬元，次均住院床日為9天，住院次均費(fèi)用4394.23元/人次，日均費(fèi)用480.50元/床日。住院總費(fèi)用中政策范圍內(nèi)費(fèi)用426萬元，占住院總費(fèi)用的93.22%；其中統(tǒng)籌基金累計(jì)支付231萬元。雖然2013年較2012年住院率與住院床日都有所下降，但據(jù)市醫(yī)保給出的評(píng)估，X縣的城鎮(zhèn)居民的住院率仍高于同市的江川縣和華寧縣。

3 對(duì)運(yùn)行中存在問題的對(duì)策與建議

3.1 完善制度建設(shè)，保持穩(wěn)定的參保率

政府應(yīng)該總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策[5]。充分利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)，廣泛深入的宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，強(qiáng)化參保意識(shí)，讓居民認(rèn)識(shí)到參保的優(yōu)勢(shì)。抓重點(diǎn)，對(duì)靈活就業(yè)人員、個(gè)體戶、新生兒和畢業(yè)返鄉(xiāng)未就業(yè)的人員認(rèn)真落實(shí)，規(guī)范業(yè)務(wù)流程、強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)、積極做好新增人員的各項(xiàng)工作，完成居民醫(yī)保的擴(kuò)面工作。

3.2 提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)際人均門診費(fèi)用和次均門診費(fèi)用均超過政策規(guī)定報(bào)銷的范圍，說明門診報(bào)銷規(guī)定與實(shí)際門診醫(yī)療需求不一致，應(yīng)提高門診封頂線；住院報(bào)銷規(guī)定低于同級(jí)市，且實(shí)際報(bào)銷中并未達(dá)到可報(bào)銷65%的規(guī)定，說明醫(yī)療基金支付的壓力并不大，可適當(dāng)放寬報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，減輕城鎮(zhèn)居民支付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，增加普通門急診報(bào)銷額度

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門急診的監(jiān)管力度，對(duì)違規(guī)而不予報(bào)銷普通門診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出警告，對(duì)再犯的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。3.4 建立城鄉(xiāng)居民一體化的基本醫(yī)療保障制度

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)較少，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的控制風(fēng)險(xiǎn)能力較弱，要擺脫目前的困境，需將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合實(shí)行整合，建立城鄉(xiāng)居民一體化的基本醫(yī)療保障制度，居民醫(yī)保與新農(nóng)合基金統(tǒng)籌，實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理，以此來提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力[6]。

3.5 控制合理住院率

X縣的低收入人群和患病率較高的人群參保比例較高，與同級(jí)縣相比，住院率偏高。在政策執(zhí)行時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督和管控，避免不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，從而擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付。同時(shí)加大對(duì)參保人員的宣傳，合理就醫(yī)、就診，控制門診費(fèi)用、住院費(fèi)用的支付。

[1] 張瑞宏,唐新民,王艷軍.對(duì)云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2009,(3):46-48.

[2] 云南人力資源和社會(huì)保障廳,云南省醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì).云南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)十年發(fā)展紀(jì)實(shí)2001-2011[M].昆明:云南人民出版社,2012.

[3] 云南人力資源和社會(huì)保障廳.“關(guān)于提高居民學(xué)生兒童個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知”[EB/OL].[2011-10-13].http://blog.sina. com.cn/s/blog_69ffc2580100v3nj.htm.

[4] 云南人力資源和社會(huì)保障廳,云南省衛(wèi)生廳,云南省財(cái)政廳.關(guān)于印發(fā)云南省流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實(shí)施辦法的通知”[EB/OL].[2011-2-23].http://wenku.baidu.co m/link?url=scHbokjqF7nK8kca00Pxrm8uaUmm7HNkgXLGaq0tNU -9T2zOrc08oZ7YJkXagD-QvCgZYguDr0AGbhe-ub4XBYmTj2q_3o.

[5] 步欣智.我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理存在的問題與對(duì)策[J].黑龍江科技信息.2010,(28):155.

[6] 張承勇.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行情況分析[J].就業(yè)與社會(huì)保障,2009,(6):27-28.

（本文編輯：鄒 楊）

Analysis on basic medical insurance for urban residents in a county in Yunnan

YANG Guo-hu, JIANG He-yan, YU Qun-jun
(Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650500, China)

The medical insurance of urban residents carried out complete coverage in Yunnan in 2010. The problem had been solved at a certain degree. But, in the process, it still exited some factors to influence the policy’s operation. This article takes a county as example, investigates and analyzes the problems and reasons about medical insurance for urban residents and so as to provide some suggestion to promote medical insurance system further.

urban residents, medical insurance, operation situation

F840.684文獻(xiàn)表識(shí)碼：A

：1008-2800（2015）04-0208-03

2015-02-27

昆明醫(yī)科大學(xué)“十二五”重點(diǎn)培育扶持學(xué)科“社會(huì)保障建設(shè)”的研究成果。

楊國(guó)華（1981-），女，云南大理人，管理學(xué)碩士，講師，主要從事保險(xiǎn)與社會(huì)保障方面的研究。

俞群?。?977-），男，云南昆明人，經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士，講師，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)方面的研究。