卞琦娟，唐 力

（南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，江蘇南京210023）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下不同收入水平農(nóng)民就醫(yī)行為研究
——基于江蘇省農(nóng)戶樣本數(shù)據(jù)的調(diào)查

卞琦娟，唐 力

（南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，江蘇南京210023）

利用對江蘇省三個地區(qū)333位農(nóng)民的調(diào)研數(shù)據(jù)，對新農(nóng)合制度下不同收入水平農(nóng)民就醫(yī)行為進(jìn)行了實證分析。研究結(jié)果表明：家庭收入高的農(nóng)民比家庭收入低的農(nóng)民，就診概率要顯著低；各收入組的門診樣本很大比例傾向于選擇村衛(wèi)生室就診，因為距離近，方便；各收入組的住院樣本很大比例額傾向于選擇縣級醫(yī)療機構(gòu)，因為治療效果好。建議：加強村衛(wèi)生室建設(shè)，提高衛(wèi)生服務(wù)能力；增加農(nóng)民收入，提高保健防病意識；提高新農(nóng)合醫(yī)療報銷比例，降低農(nóng)民自負(fù)比例；加快新農(nóng)合與醫(yī)療救助制度的銜接進(jìn)度，加大對貧困農(nóng)民醫(yī)療救助的力度和救助范圍。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；農(nóng)民；就醫(yī)行為

一、研究背景

2002年中央在全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議上做出 《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》的報告，指出要在農(nóng)村地區(qū)逐步建立由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，即新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡稱新農(nóng)合。新農(nóng)合作為目前農(nóng)村居民最主要的醫(yī)療保障形式，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。與此同時，與新農(nóng)合相對應(yīng)的農(nóng)民就醫(yī)行為也呈現(xiàn)出新的類型和特點。

近年來，關(guān)于農(nóng)民就醫(yī)行為的影響因素，國內(nèi)眾多學(xué)者結(jié)合調(diào)查做了大量的實證研究。錢東福［1］對甘肅省農(nóng)村居民就醫(yī)選擇行為進(jìn)行研究，研究發(fā)現(xiàn)：影響甘肅農(nóng)村居民選擇門診衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的因素主要有就診者的年齡、疾病類型、疾病發(fā)生期間、就診者的臥床天數(shù)、醫(yī)療機構(gòu)的距離、就診者的收入和醫(yī)療機構(gòu)的價格。影響選擇住院醫(yī)療機構(gòu)的因素主要有收入、疾病類型、住院天數(shù)、職業(yè)、性別。影響農(nóng)村居民推遲看病的因素有患者的疾病類型、年齡情況、醫(yī)療保障、家庭年人均純收入。李湘君等［2］認(rèn)為新農(nóng)合促進(jìn)了參合農(nóng)民選擇新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診的機會，提升了農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)的有效利用。隨著新農(nóng)合制度的全面推進(jìn)和參合率的提高，新農(nóng)合首先提高中等收入人群到定點醫(yī)療機構(gòu)就診的概率，之后這種影響擴大到低收入和高收入的參合農(nóng)民，從而促進(jìn)了農(nóng)村居民對醫(yī)療服務(wù)的有效利用。徐愛軍等［3］對新農(nóng)合參合居民的就診單位選擇進(jìn)行研究，結(jié)果表明：影響張家港市新農(nóng)合參合居民的就診行為的因素有醫(yī)院服務(wù)價格、衛(wèi)技人員數(shù)等。胡凱等［4］調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)盡管我國推行把村醫(yī)集中到村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)即 “一村一室”政策，但是 “非法診所”依然有競爭力，因為熟悉和直接間接聯(lián)系，“非法診所”可獲得村民信任，并在方便度、費用等方面具有優(yōu)勢?！堆睾５貐^(qū)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療行為研究》課題組［5］對福建省、浙江省和山東省三個沿海省份部分縣市農(nóng)民就醫(yī)行為進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)影響沿海地區(qū)農(nóng)民行為的主要因素為年齡、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟水平、健康狀況。郭振等［6］認(rèn)為88.39%村民患小病后選擇村衛(wèi)生室，僅7.1%村民患大病后選擇村衛(wèi)生室就醫(yī)。陳泉等［7］通過對常州、南通、淮安三地調(diào)研，發(fā)現(xiàn)文化程度、經(jīng)濟收入、醫(yī)療價格、自感健康狀況、家庭地位、合作醫(yī)療制度等因素，直接影響農(nóng)村婦女的就醫(yī)行為。楊麗等［8］的研究表明，年齡、民族和文化程度對中西部農(nóng)村婦女的就醫(yī)行為有影響。常剛等［9］對重慶市1 023位農(nóng)村居民就醫(yī)行為及其影響因素進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村居民在身體不適時會選擇立即就醫(yī)，但其利用的醫(yī)療資源水平較低，會根據(jù)疾病嚴(yán)重程度選擇醫(yī)療機構(gòu)。

通過對大量研究文獻(xiàn)的分析，筆者發(fā)現(xiàn)在新農(nóng)合制度背景下，不同收入水平的農(nóng)民就醫(yī)行為是完全不同的，如果不加以區(qū)分，那么研究結(jié)果則不能真實反映新農(nóng)合對農(nóng)民就醫(yī)行為的影響。農(nóng)民不是同質(zhì)的，同樣的制度背景下會對他們產(chǎn)生不一樣的影響。因此本文利用對江蘇省三個地區(qū)333位農(nóng)民的調(diào)研數(shù)據(jù)，對新農(nóng)合制度下不同收入水平農(nóng)民就醫(yī)行為進(jìn)行了實證分析。

二、調(diào)查樣本的基本情況

江蘇省地處東部長三角經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)，也是農(nóng)村養(yǎng)老保險發(fā)展領(lǐng)先的地區(qū)。本次調(diào)查走訪了南京市、揚州市和宿遷市的農(nóng)戶。具體有：南京市江寧區(qū)的陶吳鎮(zhèn)和浦口區(qū)的江浦街道，揚州市高郵市的界首鎮(zhèn)和車邏鎮(zhèn)，宿遷市泗洪縣的瑤溝鄉(xiāng)和陳圩鄉(xiāng)。這三個地區(qū)基本上反映了蘇南、蘇中和蘇北經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，呈高、中、低趨勢。

表1是本次調(diào)研的樣本構(gòu)成。課題組合計獲得總樣本量333份。其中，在南京市江寧區(qū)陶吳鎮(zhèn)獲得樣本數(shù)量42份，占總樣本量的13%；南京市浦口區(qū)江浦街道獲得樣本數(shù)量95份，占總樣本量的28%；揚州市高郵市界首鎮(zhèn)獲得樣本數(shù)量56份，占總樣本量的17%；揚州市高郵市車邏鎮(zhèn)獲得樣本數(shù)量25份，占總樣本數(shù)量的8%；宿遷市泗洪縣瑤溝鄉(xiāng)61份，占總樣本量的18%；宿遷市泗洪縣陳圩鄉(xiāng)54份，占總樣本量的16%。

表1 江蘇省調(diào)查樣本構(gòu)成情況

本次調(diào)查的有效樣本為333份，婦女和老人占大多數(shù)，與目前農(nóng)村留守人口研究現(xiàn)狀 （即婦女、兒童和老人）相符。由于大多數(shù)受過教育的青壯年外出打工，留守農(nóng)戶總體文化水平不高。留守農(nóng)戶以務(wù)農(nóng)為主。家庭年收入50%以上集中在1～5萬元。參加新農(nóng)合的比例達(dá)到93.99%。樣本基本特征見表2。

三、調(diào)查樣本的就醫(yī)行為特征

（一）不同收入水平調(diào)查樣本是否就診

本次調(diào)查中將家庭年收入分為4組：小于1萬元；1～5萬元；5～10萬元；10萬元以上。在調(diào)查不同收入水平就診情況，表3數(shù)據(jù)顯示，10萬元以上家庭年收入組的農(nóng)民就診概率明顯低于其他收入組。這表明隨著農(nóng)民家庭收入的增長，生活水平提高，保健意識增強，健康狀況較好，生病的概率較低，以至于就診的概率也較其他組低。王翌秋等［10］的研究也表明，家庭收入高的農(nóng)民比家庭收入低的農(nóng)民，就診概率要顯著低。

表2 樣本基本情況

表3 不同收入水平樣本是否就診情況

（二）不同收入水平調(diào)查樣本門診特征

由于部分樣本一年內(nèi)接受門診治療次數(shù)不止一次，因此統(tǒng)計時按人次來計算。門診樣本總共有124人次。由表4可見各收入組的樣本很大比例傾向于選擇村衛(wèi)生室就診。這是因為，調(diào)研的每個村莊都設(shè)有村衛(wèi)生室，而且距離較近，農(nóng)民看病基本依靠步行或騎自行車就可以解決。小于1萬元、1～5萬元和5～10萬元三個組的樣本中，也有較大比例選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或者縣級醫(yī)療機構(gòu)；選擇地市及以上醫(yī)療機構(gòu)的占小部分。不可忽略的是私人診所的就診率，其中小于1萬元組的樣本中有7.14%選擇去私人診所，1～5萬元的樣本中有3.17%選擇去私人診所。胡凱和甘筱青［4］的研究也表明了私人診所在農(nóng)村各級醫(yī)療機構(gòu)中依然具有競爭力，其主要緣由是熟人，距離近，費用低。

進(jìn)一步分析樣本在門診中選擇各級醫(yī)療機構(gòu)的原因 （見圖1）。距離近是主要選擇原因的占63.71%；治療效果好是主要選擇原因的占21.77%；報銷比例高是主要選擇原因的占7.27%；醫(yī)院設(shè)備好是主要選擇原因的占5.65%；有熟人是主要選擇原因的占1.61%。

表4 不同收入水平樣本門診治療機構(gòu)選擇 單位：人次，%

（三）不同收入水平調(diào)查樣本住院特征

住院樣本總共有43人次，遠(yuǎn)少于門診樣本人次。這說明，門診醫(yī)療服務(wù)是農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)的主要形式，住院需求發(fā)生的概率較小。表5表明，小于1萬元、1～5萬元和5～10萬元三個組的樣本中，選擇縣級醫(yī)療機構(gòu)的都占最大比例。其中1～5萬元組還有15.39%的樣本選擇在地市及以上醫(yī)療機構(gòu)住院。這是因為住院的病情情況要嚴(yán)重于門診的病情情況，農(nóng)民更傾向于選擇級別較高的醫(yī)院治療。

家庭年收入10萬元以上組沒有發(fā)生住院，筆者認(rèn)為這是因為：所有樣本中這組人數(shù)本來就少，僅有12人；這也再次證明了家庭年收入越高的農(nóng)民越注重養(yǎng)生保健，生病住院的發(fā)生概率越低。

表5 不同收入水平樣本住院治療機構(gòu)選擇 單位：人次，%

分析樣本選擇住院的各級醫(yī)療機構(gòu)的原因（圖2）。最重要的原因是治療效果好；其次距離近；再次報銷比例高；最后才是設(shè)備好與有熟人。

這一結(jié)果與門診的各級醫(yī)療機構(gòu)選擇原因略微不同，對于住院患者來說治療效果是重要的，而對于門診患者來說距離近才是最重要。這是因為住院患者的病情要嚴(yán)重于門診患者的病情，此時方便與否已經(jīng)不是第一衡量指標(biāo)，治療效果才是患者最關(guān)心的。該結(jié)果與郭振等［6］的研究相一致，患者在不同的疾病階段有不同的就醫(yī)行為。

從圖3可見，在住院病人出院的原因中，有58.1%是因為病愈醫(yī)生要求出院；18.6%是因為沒錢治療自己要求出院；16.3%是病未愈醫(yī)生要求出院；2.3%因為沒人照顧，自己要求出院；4.7%是因為其他的原因出院。

四、結(jié)論與建議

本文利用江蘇地區(qū)農(nóng)戶調(diào)查數(shù)據(jù)，對不同收入水平調(diào)查樣本的就醫(yī)行為進(jìn)行了實證分析。分析結(jié)果表明：第一，從就診數(shù)據(jù)看，家庭收入高的農(nóng)民比家庭收入低的農(nóng)民，就診概率要顯著低。第二，從門診數(shù)據(jù)看，各收入組的樣本很大比例傾向于選擇村衛(wèi)生室就診。主要原因是因為距離近，方便就診。第三，從住院數(shù)據(jù)看，各收入組的住院樣本很大比例傾向于選擇縣級醫(yī)療機構(gòu)。主要原因是考慮治療效果好。

研究發(fā)現(xiàn)：第一，門診醫(yī)療服務(wù)是農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)的主要形式，住院需求發(fā)生的概率較小。而各收入組農(nóng)民大多都傾向于選擇村衛(wèi)生室就醫(yī)。因此，村衛(wèi)生室與農(nóng)民的關(guān)系比其他級別醫(yī)療機構(gòu)都更加的緊密。第二，家庭收入狀況能夠影響農(nóng)民健康。收入狀況越良好的農(nóng)民更加具有防病保健的意識，其住院概率和門診概率都會低于家庭收入狀況不好的農(nóng)民。第三，對于農(nóng)民的就醫(yī)機構(gòu)的選擇，三個因素最為重要：距離、治療效果和費用。其中門診樣本傾向于選擇距離近的醫(yī)療機構(gòu)，住院樣本傾向于選擇治療效果好的醫(yī)療機構(gòu)。

建議：第一，加強村衛(wèi)生室建設(shè)，提高衛(wèi)生服務(wù)能力。特別是加強對村衛(wèi)生室工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。一方面，鼓勵大中專醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作。另一方面，鼓勵村衛(wèi)生室工作人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

第二，增加農(nóng)民收入，提高保健防病意識。只有增加農(nóng)民收入，才能從根本上提高農(nóng)民的生活水平和質(zhì)量，提高農(nóng)民的營養(yǎng)科學(xué)知識和自我保健防病意識，還能從根本上防止農(nóng)民因沒錢而放棄治療。一方面，繼續(xù)加大對農(nóng)業(yè)的政策支持力度；另一方面，引導(dǎo)農(nóng)民參與第三產(chǎn)業(yè)，增加農(nóng)民的勞務(wù)收入。

第三，提高新農(nóng)合醫(yī)療報銷比例，降低農(nóng)民自負(fù)比例。各地應(yīng)進(jìn)一步提高新農(nóng)合保障水平，提高新農(nóng)合醫(yī)療報銷比例，提升參合農(nóng)民門診、住院保障水平，切實緩解農(nóng)民的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民利用醫(yī)療服務(wù)的能力。

第四，加快新農(nóng)合與醫(yī)療救助制度的銜接進(jìn)度，加大對貧困農(nóng)民醫(yī)療救助的力度和救助范圍。以制度的形式將補貼更多的投向貧困農(nóng)民，提高其衛(wèi)生服務(wù)利用，從而有效改善受益公平性。貧困農(nóng)民中尤其注意對五保戶和空巢老人的關(guān)懷，防止出現(xiàn)農(nóng)民因貧困而放棄治療或因無人照顧而要求出院的現(xiàn)象發(fā)生。

［1］錢東福.甘肅省農(nóng)村居民就醫(yī)選擇行為研究 ［D］.濟南：山東大學(xué)，2008.

［2］李湘君，王中華，林振平.新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)民就醫(yī)行為及健康的影響——基于不同收入層次的分析［J］.世界經(jīng)濟文匯，2012（3）：58－75.

［3］徐愛軍，朱諾.新農(nóng)合參合居民就醫(yī)行為研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012（6）：446－450.

［4］胡凱，甘筱青.鄉(xiāng)土社會中農(nóng)民就醫(yī)行為與 “一村一室”政策的可持續(xù)性分析——基于江西省樂平市眾埠鎮(zhèn)的案例調(diào)查［J］.農(nóng)業(yè)經(jīng)濟問題，2011（10）：71－75，111.

［5］《沿海地區(qū)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療行為研究》課題組.沿海地區(qū)農(nóng)民就醫(yī)行為及影響因素分析——以福建、浙江、山東三省部分沿海縣市為例 ［J］.中共福建省委黨校學(xué)報，2008（11）：77－80.

［6］郭振，徐凌忠，孫龍，等.山東省農(nóng)村居民選擇村衛(wèi)生室就醫(yī)行為分析［J］.中國公共衛(wèi)生，2012（5）：690－692.

［7］陳泉，李海濤，姚兆余.農(nóng)村婦女就醫(yī)行為分析——基于常州、南通、淮安三地的調(diào)查 ［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010（4）：256－259.

［8］楊麗，陳曲，付謙，等.中西部農(nóng)村地區(qū)育齡婦女生殖道感染的就醫(yī)行為及影響因素 ［J］.中國婦幼保健，2013，28（12）：1919－1922.

［9］常剛，陳建昌，路魚涓，等.重慶市云陽地區(qū)農(nóng)村居民就醫(yī)行為分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（34）：3487－3488，3491.

［10］王翌秋，張兵，劉曉玲.農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求的特征及影響因素研究——基于中國健康和營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）數(shù)據(jù)的分析［J］.產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟研究，2009（5）：74－80.

The Study on M edical Care Seeking Behavior of Farmers in Different Income Levels under the New Rural Co-operative M edical System：Based on Data of Farmers in Jiangsu Province

BIAN Qijuan，TANG Li
（College of Economics and Management，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China）

This study used the survey data of333 farmers in three areas of Jiangsu province，and analyzed medical care seeking behavior of farmers in different income levels.The results found that the visiting probability of high family income farmer is lower than low family income farmer.A large proportion of outpatient samples tend to choose village clinic，because of the near distance.A large proportion of inpatient sample tend to choose county hospital，because of the good treatment effect.The suggestionswere thatgovernment should strengthen the building of village clinic and improve the health service ability；increase the income of farmers and improve health care and disease prevention awareness；improvemedical reimbursement ratio and reduce farmer ego ratio；speed up the convergence progress of new rural co-operativemedical system and medical assistance system and increase themedical assistance for the poor farmers.

new rural co-operativemedical system；farmer；medical care seeking behavior

C 913

A

1004－390X（2015）06－0031－05

10.3969／j.issn.1004－390X（s）.2015.06.006

2015－07－21

2015－09－06

時間：2015－11－25 9：13

農(nóng)業(yè)部軟科學(xué)項目（Z201213）；江蘇省社會科學(xué)基金項目（11GLC010）；江蘇省高校哲學(xué)社會科學(xué)基金指導(dǎo)項目（2015SJD165）。

卞琦娟 （1980—），女，江蘇高郵人，副教授，主要從事農(nóng)村經(jīng)濟、技術(shù)經(jīng)濟和社會保障方面的研究。

http：／／www.cnki.net／kcms／detail／53.1044.S.20151125.0913.014.html