潘孝華，李 莉，顏士杰，李緒清

子宮瘢痕妊娠是妊娠著床于瘢痕處的一種非常罕見的異位妊娠［1］，剖宮產(chǎn)手術(shù)是導(dǎo)致子宮瘢痕的常見原因。我國因社會因素在分娩時(shí)剖宮產(chǎn)率較高，當(dāng)前雙獨(dú)及單獨(dú)二胎政策放開，瘢痕子宮出現(xiàn)瘢痕處妊娠隨之增多;瘢痕處妊娠物不斷生長，侵入子宮肌層［2］，在常規(guī)清宮過程中可能發(fā)生難以控制的大出血，甚至需行子宮切除治療，使患者喪失生育能力。近年我院開展的子宮動脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)聯(lián)合藥物或手術(shù)治療子宮瘢痕早期妊娠(uterine scar early pregnancy，USEP)可有效降低出血及子宮切除的發(fā)生。該文研究我院婦科7年來收治的USEP病例，分析USEP的治療方法及UAE聯(lián)合藥物或手術(shù)治療USEP的療效。

1 材料與方法

1.1 病例資料 子宮瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn):結(jié)合有剖宮產(chǎn)病史、停經(jīng)史、血人絨毛膜促性腺激素β亞單位(human chorionic gonadotrophin-β，β-HCG)水平上升及超聲可明確診斷。超聲診斷子宮瘢痕妊娠的標(biāo)準(zhǔn):宮腔、宮頸管內(nèi)無妊娠組織、妊娠囊或混合性包塊位于子宮壁瘢痕處，如在子宮前壁，則子宮與膀胱間缺少完整的正常子宮組織，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層變?。?－4］。選擇2009年1月 ～2015年2月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的USEP患者107例，年齡21～44(32.35±4.83)歲;有剖宮產(chǎn)史的103例(96.3%)，無剖宮產(chǎn)史的4例;平均剖宮產(chǎn)次數(shù)1.13次;剖宮產(chǎn)術(shù)距離USEP時(shí)間3.5個(gè)月～19年，中位時(shí)間5年;平均妊娠次數(shù)(3.19±1.97)次;生產(chǎn)次數(shù)(1.20±0.47)次;停經(jīng)天數(shù)(50.89±16.75)d，陰道流血天數(shù)0～60(8.35±12.06)d，出現(xiàn)腹痛5例，治療前β-HCG值0.1～119 844(10 675.85 ±23 152.23)ng/ml，中位值 1 175 ng/ml;B超下子宮瘢痕處腫塊或孕囊大小0.63～1 555.55(69.33±182.26)mm3，B 超見胚芽有36例，B超見胚芽有血管波動或腫塊周圍有血供43例。陰道出血量按照紗布或衛(wèi)生巾吸血量計(jì)算，按照文獻(xiàn)［5－6］計(jì)量 。全組病例平均住院(12.21±7.20)d，均治愈出院，隨訪1個(gè)月以上。

1.2 數(shù)據(jù)庫建立及各研究變量賦值方法 將患者住院天數(shù)、年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、最近剖宮產(chǎn)距就診時(shí)間、懷孕次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)天數(shù)、陰道流血天數(shù)、腹痛、治療前β-HCG值、B超測腫塊或孕囊體積、B超見血管搏動或有血供、B超見胚芽、導(dǎo)尿管球囊壓迫止血、宮腔填塞、大劑量雌激素治療、B超定位下減胎術(shù)、宮腔鏡下瘢痕妊娠物清除術(shù)(簡述為“宮腔鏡治療”)、經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物清除及子宮瘢痕修補(bǔ)(簡述為:“經(jīng)陰道手術(shù)”)、氨甲蝶呤(MTX)囊胚內(nèi)注射、MTX及四氫葉酸(CF)肌注、宮外孕II號方治療、口服米非司酮、開腹子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)+修補(bǔ)術(shù)手術(shù)(簡述為:“開腹手術(shù)”)、UAE、治療后出血量、子宮切除等因素按照Logistic分析要求建立數(shù)據(jù)庫，具體賦值見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 在SPSS 13.0軟件包上完成，計(jì)量資料以±s表示，用雙側(cè)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用二分類非條件Logistic回歸分析法。

表1 USEP臨床診治指標(biāo)的變量及賦值

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 藥物治療:口服米非司酮37例，MTX囊胚內(nèi)注射7例，宮外孕II號方17例，大劑量激素治療2例，MTX及CF肌注25例;手術(shù)治療:清宮術(shù)58例，導(dǎo)尿管球囊壓迫術(shù)4例，宮腔填塞術(shù)2例，B超定位下減胎術(shù)3例，宮腔鏡手術(shù)5例，經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物清除+修補(bǔ)術(shù)1例，開腹子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)+修補(bǔ)術(shù)手術(shù)11例，開腹子宮切除5例;UAE 49例。絕育手術(shù)3例。各種治療后出血量30～2 000(301.03±342.31)ml。

2.2 UAE與臨床診斷指標(biāo)關(guān)系 在UAE與住院天數(shù)、年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、最近剖宮產(chǎn)距就診時(shí)間、懷孕次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)天數(shù)、陰道流血天數(shù)、腹痛、治療前β-HCG值、B超測腫塊或孕囊體積、B超見血管搏動或有血供、B超見胚芽等臨床診斷指標(biāo)關(guān)系的單因素分析中，UAE與生產(chǎn)次數(shù)、治療前β-HCG值、B超見血管搏動或有血供及B超見胚芽的關(guān)系有顯著性，見表2、3。進(jìn)一步以生產(chǎn)次數(shù)、治療前β-HCG值、B超見血管搏動或有血供及B超見胚芽等4個(gè)自變量行Logistic全因素分析及逐步回歸分析，結(jié)果顯示UAE與生產(chǎn)次數(shù)、治療前β-HCG值兩指標(biāo)關(guān)系有顯著性，見表4、5。

2.3 UAE與其他治療方法關(guān)系 在UAE與導(dǎo)尿管球囊壓迫止血、宮腔填塞、大劑量雌激素治療、B超定位下減胎術(shù)、宮腔鏡治療、經(jīng)陰道手術(shù)、MTX囊胚內(nèi)注射、MTX及CF肌注、宮外孕Ⅱ號方、口服米非司酮、開腹手術(shù)等指標(biāo)的關(guān)系單因素及Logistic逐步回歸分析分析中，UAE與宮外孕Ⅱ號方、口服米非司酮、開腹手術(shù)等3指標(biāo)關(guān)系有顯著性，見表6、7。

2.4 UAE與治療后并發(fā)癥關(guān)系 以UAE為因變量，以治療后出血量及子宮切除為自變量，Logistic回歸分析結(jié)果提示UAE可顯著降低USEP治療后出血量，見表8。

2.5 隨訪 隨訪期內(nèi)未發(fā)生遲發(fā)性子宮大出血。

3 討論

子宮瘢痕妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括病理胎盤史、子宮的縫合方法、多次剖宮產(chǎn)史和宮腔內(nèi)環(huán)境的綜合影響，剖宮產(chǎn)后的子宮瘢痕是子宮瘢痕妊娠的主要原因［7］，本組病例中剖宮產(chǎn)術(shù)后占96.3%(103/107)。子宮瘢痕妊娠的臨床特點(diǎn)是停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血或大出血，有時(shí)伴有腹痛;甚至出現(xiàn)胎盤植入、子宮破裂，子宮切除喪失生育能力等嚴(yán)重的后果而危及孕婦的生命［8］。一旦妊娠應(yīng)盡早就診，盡早診斷及時(shí)終止。

表2 107例USEP的UAE與臨床指標(biāo)關(guān)系單因素分析

表3 107例USEP行UAE與臨床指標(biāo)關(guān)系單因素分析

本組病例中，USEP常見治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療和UAE;全組無死亡率，隨訪期內(nèi)未見遲發(fā)性子宮大出血，各治療方法均有效。USEP的藥物治療有全身用藥、局部用藥或局部與全身聯(lián)合用藥，如口服米非司酮、MTX囊胚內(nèi)注射、宮外孕II號方、大劑量激素治療、MTX及CF肌注等，但子宮瘢痕妊娠不同于一般的異位妊娠，其著床位置，妊娠組織可發(fā)展的空間均較大，妊娠甚至可以持續(xù)到足月才發(fā)生子宮破裂，如何根據(jù)β-HCG值選擇不同的藥物治療方案，有待于大量樣本的進(jìn)一步研究［1，9－11］。USEP 的手術(shù)治療目的是子宮瘢痕妊娠物清除及子宮瘢痕修補(bǔ)，可以采取的方法有清宮術(shù)、開腹或腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除及子宮瘢痕修補(bǔ)手術(shù)、經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物清除及子宮瘢痕修補(bǔ)、宮腔鏡下瘢痕妊娠物清除術(shù)，手術(shù)治療的特點(diǎn)是β-HCG恢復(fù)以及妊娠包塊吸收均顯著，快于藥物保守治療，缺點(diǎn)是術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)高，出現(xiàn)再次子宮瘢痕妊娠及子宮破裂等［12－13］。UAE 為微創(chuàng)治療USEP手段之一，能夠快速有效的止血，預(yù)防大出血，減少子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，可最大程度保留患者生理及生育功能。USEP如果處理不當(dāng)，術(shù)前未進(jìn)行有效的前期治療，清宮時(shí)極易發(fā)生子宮大出血，嚴(yán)重時(shí)需要切除子宮，患者喪失生育功能，甚至危及生命;UAE引入后聯(lián)合藥物或手術(shù)治療，可有效預(yù)防、控制治療時(shí)及治療后的急性大出血，保留患者生育功能［14－15］。

本組回顧性研究我院近7年來診治的107例USEP患者，利用Logistic回歸分析，在年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、最近剖宮產(chǎn)距就診時(shí)間、懷孕次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)天數(shù)、陰道流血天數(shù)、腹痛、治療前β-HCG值、B超測腫塊或孕囊體積、B超見血管搏動或有血供及B超見胚芽等12項(xiàng)指標(biāo)中，生產(chǎn)次數(shù)(ˉx=1.2±0.47次)及治療前β-HCG值(中位值M=1 175 ng/ml)等兩項(xiàng)指標(biāo)是決定USEP患者治療過程中采用UAE技術(shù)關(guān)鍵決定因素，提示有生產(chǎn)史、且β-HCG值1 175 ng/ml以上的USEP患者是行UAE的指征，亦有學(xué)者［16］認(rèn)為妊娠13周是行UAE的指征。進(jìn)一步分析UAE與各種治療方法的關(guān)系中，開腹子宮瘢痕妊娠物清除及子宮瘢痕修補(bǔ)手術(shù)、口服米非司酮及宮外孕Ⅱ號方治療等3種治療方法與UAE治療有效相關(guān)，提示β-HCG值1 175 ng/ml以上經(jīng)產(chǎn)婦的USEP患者采用UAE聯(lián)合米非司酮或?qū)m外孕II號方或開腹子宮瘢痕妊娠物清除加子宮瘢痕修補(bǔ)手術(shù)是一種有效的治療方法，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)UAE可有效減少UAE患者治療后出血量。

USEP的治療關(guān)鍵在于早期診斷，藥物治療、手術(shù)治療和UAE均是治療USEP的有效方法;對于生產(chǎn)1次以上及治療前β-HCG值大于1 175 ng/ml的USEP患者，給予UAE治療，以阻斷供應(yīng)妊娠的血流，使孕囊缺血壞死;UAE聯(lián)合口服米非司酮或?qū)m外孕II號方治療或開腹子宮瘢痕妊娠物清除及子宮瘢痕修補(bǔ)手術(shù)，可有效減少治療中大出血及子宮切除的發(fā)生率，且UAE時(shí)注入的明膠海綿顆?？梢苑纸馕?，血管以后可以再通，保留患者的生理功能。

表4 107例子宮瘢痕早期妊娠UAE與臨床指標(biāo)關(guān)系Logistic全因素分析

表5 107例子宮瘢痕早期妊娠UAE與臨床指標(biāo)關(guān)系Logistic逐步回歸分析結(jié)果

表6 107例USEP行UAE與其他治療方法關(guān)系單因素分析結(jié)果

表7 107例USEP行UAE與其他治療方法關(guān)系Logistic逐步回歸分析結(jié)果

表8 UAE術(shù)與USEP治療后出血量及子宮切除關(guān)系Logistic分析結(jié)果

［1］Rotas M A，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107(6):1373 －81.

［2］王世閬.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(4):195－6.

［3］Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy［J］.BJOG，2007，114(3):253 －63.

［4］Huanxiao Z，Shuqin C，Hongye J，et al.Transvaginal hysterotomy for cesarean scar pregnancy in 40 consecutive cases［J］.Gynecol Surg，2015，12(1):45 －51.

［5］Zhuang Y，Huang L.Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar［J］.Am J Obstet Gynecol，2009，201(2):152 e1 －3.

［6］劉學(xué)紀(jì)，傅進(jìn)忠，馬培英.紗布吸血量測定［J］.石河子科技，1995，(3):56.

［7］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16(6):592 －3.

［8］Liu H，Leng J，Shi H，et al.Expectant treatment of cesarean scar pregnancy:two case reports and a glimpse at the natural courses［J］.Arch Gynecol Obstet，2010，282(4):455 －8.

［9］邵華江，馬建婷，楊秀兒.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治方法探討［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90(37):2616－9 .

［10］Litwicka K，Greco E，Prefumo F，et al.Successful management of a triplet heterotopic caesarean scar pregnancy after in vitro fertilization-embryo transfer［J］.Fertil Steril，2011，95(1):291.el－ 3.

［11］Muraji M，Mabuchi S，Hisamoto K，et al.Cesarean scar pregnancies successfully treated with methotrexate［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2009，88(6):720 －3.

［12］Fylstra D L，Pound-Chang T，Miller M G，et al.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar:a case report［J］.Am J Obstet Gynecol，2002，187(2):302 －4.

［13］He Y，Wu X，Zhu Q，et al.Combined laparoscopy and hysteroscopy vs.uterine curettage in the uterine artery embolization-based management of cesarean scar pregnancy:a retrospective cohort study［J］.BMC Womens Health，2014，14:116.

［14］Lian F，Wang Y，Chen W，et al.Uterine artery embolization combined with local methotrexate and systemic methotrexate for treatment of cesarean scar pregnancy with different ultrasonographic pattern［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2012，35(2):286 －91.

［15］Li Y R，Xiao S S，Wan Y J，et al.Analysis of the efficacy of three treatment options for cesarean scar pregnancy management［J］.J Obstet Gynaecol Res，2014，40(11):2146 － 51.

［16］Kwasniewska A，Stupak A，Krzyzanowski A，et al.Cesarean scar pregnancy:uterine artery embolization combined with a hysterectomy at 13 weeks'gestation-a case report and review of the literature［J］.Ginekol Pol，2014，85(12):961 －7.