俞鴻凱馬鑫李宏召杜青山張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

一種新的腎門前后唇巨大腎門腫瘤的腎部分切除術(shù)外科技術(shù)及其局部解剖學(xué)原理(附18例報(bào)告)

俞鴻凱1馬鑫1李宏召1杜青山1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

目的:分析一種新的腎部分切除術(shù)外科技術(shù)治療腎門前后唇巨大腫瘤的可行性,有效性和安全性。方法:2013年6月～2014年11月對18例腎門前后唇巨大腫瘤患者運(yùn)用一種新的腎部分切除外科技術(shù)進(jìn)行治療。觀察記錄并分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、溫缺血時(shí)間、圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生情況、術(shù)后惡性腫瘤切緣陽性的情況、住院日、術(shù)后3～12個(gè)月術(shù)側(cè)腎功能及腫瘤復(fù)發(fā)情況等。結(jié)果:18例手術(shù)無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間150 min。平均溫缺血時(shí)間25 min。平均術(shù)中出血120 ml,術(shù)中修補(bǔ)腎靜脈破損1例。圍手術(shù)期無出血、尿瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。病理提示15例腎細(xì)胞癌,切緣均為陰性;3例腎血管平滑肌脂肪瘤。平均住院8 d。術(shù)后6～12個(gè)月隨訪無一例放射學(xué)復(fù)發(fā),術(shù)側(cè)腎小球?yàn)V過率上升小于8 ml/min。結(jié)論:新的腎部分切除外科技術(shù)治療腎門腫瘤是可行、安全和有效的。

新的腎部分切除術(shù)外科技術(shù);腎門腫瘤

腎門腫瘤是指距腎門血管系統(tǒng)距離小于5 mm的腫瘤。多數(shù)有關(guān)腎部分切除術(shù)的論著關(guān)注于腎外周腫瘤,卻很少論及腎門腫瘤[1～3]。開放腎門腫瘤保腎手術(shù)的手術(shù)難度和并發(fā)癥較其他位置的腫瘤要增加[4],腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)亦然[5,6]。由于腎門腫瘤的解剖學(xué)特點(diǎn),相當(dāng)數(shù)量的患者不得不選擇腎癌根治術(shù)。一些腎部分切除術(shù)也因術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥而中轉(zhuǎn)為根治術(shù)。為腎門腫瘤實(shí)施的保腎手術(shù)常見并發(fā)癥是出血和尿瘺。在過去的兩年,腎門腫瘤等復(fù)雜腎腫瘤病例數(shù)明顯增加,這些患者中有許多有保腎手術(shù)的絕對適應(yīng)證,我們?yōu)檫@些患者實(shí)施了國內(nèi)外文獻(xiàn)中提及的各種保腎手術(shù),然而臨床效果很不理想。腎門腫瘤實(shí)施保腎手術(shù)有兩個(gè)關(guān)鍵問題需要解決。一是腎門腫瘤臨近于腎門的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu),如腎臟大血管、集尿系統(tǒng)。這一特點(diǎn)決定了“最大化的切除腫瘤同時(shí)最小化的副損傷”的目標(biāo)很難實(shí)現(xiàn)。第二點(diǎn)腎門腫瘤切除后常留下廣泛的腎臟創(chuàng)面,為達(dá)到閉合傷口以止血目的的無張力腎臟縫合很難實(shí)現(xiàn)?；谝陨霞夹g(shù)難點(diǎn),我們查閱并綜述了有關(guān)腎門解剖和外科止血的相關(guān)文獻(xiàn),發(fā)明了一種新的腎部分切除術(shù)外科技術(shù),應(yīng)用于臨床。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年6月～2014年11月我們采用新的腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除外科技術(shù)共為18例腎門腫瘤患者實(shí)施了保腎手術(shù)。18例患者中男12例,女6例,年齡40～64歲,平均52歲。體質(zhì)指數(shù)19～33,平均21。腫瘤位于腹側(cè)腎門10例(55%),背側(cè)8例(44%)。18名患者術(shù)前CT或MRI證實(shí)腎腫瘤距腎門血管結(jié)構(gòu)小于5 mm。圖1為一位患者的靜脈期CT,示左側(cè)腹側(cè)腎門腫瘤。術(shù)前搜集每位患者的臨床資料以分期,包括腫瘤的位置、大小、深度和腎門血管集合系統(tǒng)的關(guān)系。所有的患者在被告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后簽署手術(shù)同意書。常見的并發(fā)癥如出血、尿瘺及術(shù)中術(shù)式改為腎根治性切除術(shù)等術(shù)前都向患者強(qiáng)調(diào)。每位患者也被告知其他可供選擇的治療方案,如開放或腹腔鏡腎切除術(shù)或射頻消融術(shù)。我們依據(jù)腫瘤的位置選擇手術(shù)入路,有8例手術(shù)選擇后腹膜入路, 10例選擇經(jīng)腹腔入路。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣,對于腎臟背側(cè)的腫瘤選擇后腹膜入路行腎部分切除術(shù)?？紤]到機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢,我們選擇機(jī)器人輔助腹腔鏡經(jīng)腹腔鏡入路為腎門腹側(cè)的腫瘤行保腎手術(shù)[7]。18例手術(shù)分別由張旭、馬鑫、李宏召完成?；颊叩呐R床參數(shù)包括手術(shù)時(shí)間,并發(fā)癥,術(shù)后恢復(fù)情況被記錄分析。

1.2 手術(shù)方法

我們以1例左腎門腫瘤患者行經(jīng)腹腔入路機(jī)器人輔助腹腔鏡左腎部分切除術(shù)為例,說明我們的外科技術(shù)。患者取45°改良的折刀位。12 mm攝像頭的通道位于鎖骨中線靠近臍部的位置,兩個(gè)8 mm的通道分別為內(nèi)側(cè)和外側(cè)的器械準(zhǔn)備。術(shù)中使用Bulldog鉗臨時(shí)控制腎血管。腎門腫瘤的切除從腎門的逆向解剖開始,圖2示腎門腫瘤基底假包膜與腎靜脈及其屬支靜脈間的解剖平面。圖3示腎門腫瘤切除后留下一個(gè)巨大的創(chuàng)面和腎靜脈被清晰暴露。圖4所示為“裙邊式”吻合腎臟創(chuàng)面。術(shù)中所使用的止血紗布起到兩個(gè)作用,一是壓迫腎靜脈屬支表面的微小缺損以止血;二是封閉腎皮質(zhì)的開放創(chuàng)面,從而達(dá)到止血的目的。在機(jī)器人輔助腹腔鏡這例手術(shù)中我們使用6-0 Proline線縫合修補(bǔ)腎靜脈主干上的一個(gè)破口。在8例腎門背側(cè)腫瘤的保腎手術(shù)中我們使用經(jīng)腹膜后途徑,術(shù)中腎臟被充分游離并翻轉(zhuǎn)到腹側(cè)后,背側(cè)的腎腫瘤被輕易的暴露。后續(xù)的步驟類似于上述機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)。

圖1 孤立腎患者靜脈期CT影像

圖2 腎門腫瘤基底假包膜與腎靜脈及其屬支靜脈間的解剖平面

2 結(jié)果

18例手術(shù)均成功完成,失血量50～160 ml,平均120 ml;腎血管修補(bǔ)1例(20%);手術(shù)時(shí)間120～180 min,平均150 min;溫缺血時(shí)間18～30 min,平均25 min。18例隨訪3～12個(gè)月,術(shù)后6個(gè)月受累腎臟GFR升高2～8 ml/min,平均5 ml/min,住院6～10 d,平均8 d。無腎集尿系統(tǒng)修補(bǔ)病例,無中轉(zhuǎn)根治或開放手術(shù)病例,無再手術(shù)病例,無術(shù)后尿瘺病例,無切緣陽性病例,無腫瘤學(xué)復(fù)發(fā)病例,無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥病例。病理學(xué)檢查結(jié)果15例腎細(xì)胞癌,3例腎血管平滑肌脂肪瘤。

圖3 腎門腫瘤被切除后留下的巨大創(chuàng)面

圖4 “裙邊式”吻合腎臟創(chuàng)面

3 討論

Bernhard揭示了腎門腫瘤行保腎手術(shù)腫瘤學(xué)結(jié)果與其他位置腎腫瘤類似[8],他的這一研究結(jié)果激發(fā)了泌尿外科醫(yī)生探索發(fā)明保腎手術(shù)的方法治療腎門腫瘤[9～12]。

腎門腫瘤的保腎手術(shù)的關(guān)鍵難題是腎門腫瘤的解剖方法和腎臟創(chuàng)面的縫合方式。

腎門腫瘤切除術(shù)的難點(diǎn)是如何做到最大化的切除腫瘤保證切緣陰性,并同時(shí)達(dá)到腎門區(qū)域重要解剖結(jié)構(gòu)損傷的最小化。與腎外周腫瘤相比腎門腫瘤切除帶來的血管、集合系統(tǒng)損傷風(fēng)險(xiǎn)要高[13]?；谀I門腫瘤的這一特性,傳統(tǒng)的順行腫瘤解剖方法(從腫瘤頂部向腫瘤基底解剖)是不太適用于腎門腫瘤的。我們受Gil-Vernet[14]有關(guān)腎盂切開取石技術(shù)的啟發(fā),在腎門血管被控制后,實(shí)施腎門腫瘤自腫瘤基底向腫瘤頂部的逆行解剖切除。這種解剖方法的起始平面在腎門前后唇腫瘤基底部及其周圍腎竇組織與腎血管或集尿系統(tǒng)之間的平面。正如Gil-Vernet[14]在文章中提及的腎竇中的重要解剖結(jié)構(gòu)腎盂及腎盞,腎靜脈及其屬支,腎動(dòng)脈及其分支結(jié)構(gòu)最外一層是含有營養(yǎng)血管與神經(jīng)的結(jié)締連接組織。這層組織與腎竇脂肪之間永遠(yuǎn)存在著一個(gè)解剖層面,即使在有炎癥的情況下,在這個(gè)層面解剖也是可以成功實(shí)施的。這個(gè)解剖層面即使我們上述的腎門前后唇腫瘤逆行切除的起始層面。從這個(gè)層面起始開始解剖切除腫瘤的優(yōu)點(diǎn)有:①減少腎竇中的重要解剖結(jié)構(gòu)腎盂及腎盞,腎靜脈及其屬支,腎動(dòng)脈及其分支的損傷,從而減少出血、尿瘺的發(fā)生;②保證了腎門前后唇腫瘤基底部的完整性,遵從無瘤原則。在實(shí)施腎門缺損裙邊縫合時(shí),我們也應(yīng)用此項(xiàng)解剖原理,進(jìn)針方向是從腎竇腎盂及腎盞,腎靜脈及其屬支,腎動(dòng)脈及其分支表面進(jìn)針,從腎皮質(zhì)表面出針,針的軌跡穿越了上述的解剖層面,最大限度地減少腎竇重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷。

Hillyer等[15]介紹了“V”形腎門縫合技術(shù)關(guān)閉腎門創(chuàng)面,在臨床實(shí)踐中針對一些廣泛的腎門創(chuàng)面,這項(xiàng)技術(shù)是難以實(shí)施的。所有的腎部分切除術(shù)腎修補(bǔ)結(jié)束的原理都是“壓迫性止血”,我們使用止血紗布封閉腎門創(chuàng)面并使用裙邊縫合的方法將之固定達(dá)到創(chuàng)面“壓迫”止血的目的(圖4)。這項(xiàng)技術(shù)尤其適合于腎門腫瘤切除后留下廣泛腎門創(chuàng)面的病例。腎門大血管的破損在術(shù)中是可視的,可以采用Proline線進(jìn)行修補(bǔ);集合系統(tǒng)的損傷可以通過輸尿管內(nèi)留置內(nèi)支架管和可吸收線縫合破損處來解決[12]。與上述副損傷相比,來自靜脈微小屬支的破損出血才是真正的挑戰(zhàn)。我們使用止血紗布條壓迫靜脈屬支微小破損的方法來達(dá)到止血的目的。

我們新的針對腎門腫瘤的保腎技術(shù)是為兩個(gè)技術(shù)難點(diǎn)而設(shè)計(jì),即最小化腎門重要結(jié)構(gòu)的副損傷和針對腎門創(chuàng)面的止血。經(jīng)短中期的隨訪,這項(xiàng)新技術(shù)是安全有效的治療腎門腫瘤的保腎手術(shù)方法。

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A new surgical technique used in the partial nephrectomy for the renal hilar tumors localizing at renal lips and its anatomical principle

Yu Hongkai1Ma Xin1Li Hongzhao1Du Qingshan1Zhang Xu1(1Department of Urology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China) Corresponding author:Zhang Xu,xzhang＠foxmail.com

Objective:To estimate the feasibility,efficiency,safety of a new surgical technique used in the partial nephrectomy for the renal hilar tumors localizing at renal lips.Methods:18 patients with renal hilar tumors at renal lips underwent partial nephrectomy using a new surgical technique between June 2013 and November 2014.The operative time,intraoperative blood loss,time of warm ischemia,perioperative serious complications,positive margin status of the tumor specimens,hospital staying days,renal function on affected kidney of 3-12 months follow-up and status of recurrence were recorded and analyzed.Results:No surgeries were converted to open method.The mean operative time was 150 minutes.The mean warm ischemia was 25 minutes.One repair for the defect at renal vein was performed.The severe perioperative complications such as serious blood loss and urine leakage were not recorded.Thehistopathology confirmed 15 of renal cell carcinoma with negative margin and 3 renal angiomyolipoma.The mean hospital staying days were 8 days.No radiologicalrecurrence was found in the 3-12 months period of follow-up.The increase of the GFR on affected kidney was less than 8 m L/min.Conclusions:Our new surgical technique used in the partial nephrectomy for the renal hilar tumors localizing at renal lips was feasible,efficient,and safe.

retrograde renal hilar resection;＂Furbelow＂hilar suture for renal wound;renal hilar tumor

R737.11

A

2095-5146(2015)03-163-04

張旭,xzhang＠foxmail.com

2015-05-11

863計(jì)劃微創(chuàng)外科新技術(shù)研究及產(chǎn)品開發(fā)(2012AA021100)