袁 彬，張旭鵬，王洪靈，柴林濤 (安徽省渦陽縣人民醫(yī)院骨科，安徽 渦陽 233600)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位約占肩部損傷的12%左右，交通事故、摔傷等原因比較常見，多由直接暴力引起，并且多伴有肩鎖韌帶損傷和喙鎖韌帶斷裂及關(guān)節(jié)軟骨損傷等情況。TossyⅢ型在肩鎖關(guān)節(jié)脫位中比較常見，我院自2009 年～2013 年應(yīng)用克氏針張力帶鋼絲和鉤鋼板治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位共52 例，現(xiàn)將具體情況總結(jié)并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者52 例，男36 例，女16 例，年齡22 ～55 歲，平均41 歲;左側(cè)、右側(cè)例數(shù)分別為30 例、22 例。致傷原因:車禍損傷、跌傷、高處墜落例數(shù)分別為34 例、10 例、8 例。均為新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)時(shí)間為傷后2 ～6 d，平均3.2 d，合并有肋骨骨折和肩胛骨骨折。

1.2 臨床表現(xiàn):患肢外展和上舉活動(dòng)受限，前屈后伸也受限，活動(dòng)時(shí)局部疼痛加劇，鎖骨外側(cè)端向上突起，肩鎖關(guān)節(jié)處可以摸到一個(gè)凹陷，肩鎖關(guān)節(jié)有松動(dòng)感?；紓?cè)肩鎖關(guān)節(jié)常規(guī)前后位X 線片顯示:鎖骨遠(yuǎn)端明顯上移。

1.3 方法

1.3.1 克氏針張力帶鋼絲組:患者仰臥位，傷肩墊高，常規(guī)消毒、鋪巾，沿鎖骨外段繞過肩峰切口，長(zhǎng)6 ～8 cm，暴露肩鎖關(guān)節(jié)，清理清除碎骨及關(guān)節(jié)間組織后，將鎖骨遠(yuǎn)端向上、向后牽拉，顯露已斷裂的喙鎖韌帶，喙鎖韌帶“8”字縫線固定2 針，待打結(jié);距鎖骨遠(yuǎn)端2 ～3.0 cm 處橫行鉆一孔穿入鋼絲，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，用2 枚克氏針由肩峰通過肩鎖關(guān)節(jié)面至鎖骨內(nèi)固定，深度達(dá)到肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)3 cm 以上，將鋼絲“8”字跨過肩鎖關(guān)節(jié)至折彎的克氏針針尾下方擰緊，喙鎖韌帶縫線打結(jié)，修補(bǔ)肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊，針尾和鋼絲尾部留于皮下，置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后三角巾固定3 ～4 周后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3.2 鎖骨鉤鋼板固定:患者仰臥位，傷肩墊墊高，沿鎖骨外段繞過肩峰切口，長(zhǎng)6 ～8 cm，暴露肩鎖關(guān)節(jié)，清理清除碎骨和關(guān)節(jié)間組織后，將鎖骨遠(yuǎn)端向上、向后牽拉，顯露已斷裂的喙鎖韌帶，喙鎖韌帶“8”字縫線固定2 針，待打結(jié)，選擇合適長(zhǎng)度的鉤鋼板，根據(jù)患者的具體情況必要時(shí)將鋼板預(yù)彎，復(fù)位后將鎖骨鉤鋼板尖鉤插入肩峰后下方，按壓鋼板使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，查看復(fù)位滿意后螺釘固定，喙鎖韌帶縫線打結(jié)，修補(bǔ)肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊，置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后采用三角巾固定，1周后適當(dāng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3 周完全主動(dòng)鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià)［1］:療效可從差、良、優(yōu)三個(gè)級(jí)別分別進(jìn)行評(píng)定:肩部有疼痛發(fā)生，或疼痛在夜間發(fā)生，肌力效果不理想，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度在90°以下，X 線結(jié)果表明肩鎖關(guān)節(jié)脫位仍存在即可評(píng)定為差;肩部有輕微的疼痛，功能有一定程度地限制，肌力中等，關(guān)節(jié)活動(dòng)度在90°以上，X 線結(jié)果表明患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)間隙較對(duì)側(cè)寬5 ～10 mm 即可評(píng)定為良;沒有疼痛，有正常肌力，肩關(guān)節(jié)能夠進(jìn)行自由活動(dòng)，X 線結(jié)果表明肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或半脫位間隙小于5 mm 即可評(píng)定為優(yōu)。

2 結(jié)果

術(shù)后對(duì)52 例患者進(jìn)行為期4 ～16 個(gè)月、平均9 個(gè)月的隨訪，隨訪結(jié)果表明，鎖骨鉤鋼板固定組中有1 例患者出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，張力帶鋼絲固定組中在術(shù)后肩關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)出現(xiàn)克氏針移位、松動(dòng)的患者有10 例，張力帶鋼絲斷裂2 例，克氏針斷裂2 例，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差1 例。優(yōu)良率比較詳見表1。

表1 兩種內(nèi)固定方法的療效對(duì)比

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是成人肩部常見的損傷之一，以直接暴力多見［2］。根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的程度不同，Tossy 分型可分為三型:Ⅰ型、Ⅱ型為不全脫位;Ⅲ型為肩鎖和其喙鎖韌帶完全斷裂。TossyⅢ型脫位主張手術(shù)治療，多種方法如交叉克氏針固定、克氏針張力帶鋼絲、鉤鋼板及經(jīng)喙突螺釘固定等都可以對(duì)其進(jìn)行治療。

兩組病例分別采用克氏針張力帶鋼絲和鎖骨鉤鋼板兩種不同內(nèi)固定的手術(shù)方式，無論固定方式如何不同，均強(qiáng)調(diào)修復(fù)韌帶的修復(fù)，因?yàn)榧珂i關(guān)節(jié)持久的穩(wěn)定是肩鎖和其喙鎖韌帶的完整提供的，尤其是喙鎖韌帶［3］，因此肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定目的在于為修補(bǔ)后的喙鎖韌帶及肩鎖韌帶提供一個(gè)利于韌帶的修復(fù)的環(huán)境。

克氏針張力帶鋼絲固定法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，雖然早期因材料簡(jiǎn)單費(fèi)用低、取出容易、損傷小，克氏針張力帶鋼絲不符合生物力學(xué)，因此肩鎖關(guān)節(jié)脫位行克氏針張力韌帶固定之后，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展或上舉活動(dòng)時(shí)，鎖骨喪失了自身旋轉(zhuǎn)的功能，肩關(guān)節(jié)的外展及上舉功能必然受到限制。而鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定是近年來在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛運(yùn)用的一種方法。鉤鋼板符合微創(chuàng)的理念，是根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)的局部解剖特點(diǎn)而專門設(shè)計(jì)的，設(shè)計(jì)合理，其外形完全與鎖骨的“S”狀外形相適應(yīng)，鋼板外端的兩個(gè)90°鉤狀結(jié)構(gòu)，利用杠桿作用，鋼板下壓和鎖骨緊密貼附，給鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位帶來持續(xù)而穩(wěn)定的應(yīng)力，不僅能使遠(yuǎn)端不再向上脫位，也為損傷韌帶的修復(fù)提供了無張力的環(huán)境，而且鉤鋼板固定后存在一定的微動(dòng)，不干擾肩鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，減少了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)內(nèi)固定物受到的剪切力，降低了內(nèi)固定物斷裂的幾率，符合生物力學(xué)要求［4］，這是兩種不同固定方式最大的區(qū)別。由于克氏針通過肩鎖關(guān)節(jié)固定，所以容易引起肩鎖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，肩關(guān)節(jié)早期鍛煉出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、退釘、斷裂的情況比較常見，且局部疼痛、皮膚破損、內(nèi)固定尾端外露、感染也屢見不鮮。而鎖骨鉤鋼板手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，鋼板鉤尖插入肩峰后下方，不損傷肩鎖關(guān)節(jié)軟骨面，避免了肩鎖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，同時(shí)也避免了肱骨頭的撞擊，對(duì)肩袖的影響小、不影響肩關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)，鉤鋼板固定穩(wěn)定、牢固，利于創(chuàng)傷愈合、利于術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，同時(shí)避免了克氏針固定后不穩(wěn)定引起的疼痛、內(nèi)固定松動(dòng)和內(nèi)固定外露等情況。

綜上所述，鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，能夠得到妥善的固定，操作方法簡(jiǎn)單，操作方便，是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的理想固定方法，值得臨床大力推廣。

［1］ 榮國(guó)威，王承武.骨折［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:5990.

［2］ 吳在德，吳肇漢，鄭 樹，等.外科學(xué)［M］.第6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:762－763.

［3］ 王燁明，張建國(guó).急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)進(jìn)展［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2013，51(1):83.

［4］ 蔣臻歡，楊惠林，蔣建農(nóng)，等。肩鎖關(guān)節(jié)Ⅲ度脫位合并肩峰骨折的手術(shù)治療［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，16(6):440.