王 玉，張小軍，李 潔 (陜西省銅川市人民醫(yī)院，陜西 銅川 727000)

腘窩部包塊以腘窩囊腫為多見，而腘窩血管瘤比較少見，故超聲在診斷腘窩血管瘤時容易誤診為腘窩囊腫。為此，筆者回顧分析我院2004 年4 月～2014 年4 月10 年內(nèi)高頻超聲診斷為腘窩囊腫的246 例患者的相關(guān)資料，其中6 例術(shù)中顯示為血管瘤，誤診率為2.4%，現(xiàn)進行回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組6 例患者，男2 例，女4 例，年齡37 ～56 歲，平均43.3 歲。就診原因:感患側(cè)腘窩腫脹不適2 例，偶然發(fā)現(xiàn)無痛性腘窩包塊4 例。

1.2 儀器與方法:采用德國西門子X－300B 超診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。受檢查者多取俯臥位，個別可采取側(cè)臥位。充分暴露腘窩部，發(fā)現(xiàn)病變后行多切面直接掃查，注意探測囊腫的形態(tài)大小，囊壁及囊腔內(nèi)的回聲，重點觀察囊腫與膝關(guān)節(jié)腔及周圍血管、肌腱和軟組織的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 超聲所見(見圖1):在腘窩區(qū)內(nèi)，腓腸肌與半膜肌之間探及大小不等的無回聲包塊，邊界清楚，有囊壁，形態(tài)較為規(guī)則，為橢圓形，囊壁較薄，光滑，囊內(nèi)透聲良好，無明顯搏動，后方伴聲增強，實質(zhì)性呈膨脹性生長，邊界清晰，有假包膜存在，骨膜回聲連續(xù)，內(nèi)部回聲均勻，未侵犯軟組織，無骨膜改變，透聲性好，無衰減，血流不豐富［1］，膝關(guān)節(jié)屈伸時大小無明顯改變。

2.2 術(shù)中所見:腘窩部于半腱肌半膜肌外側(cè)可見質(zhì)軟包塊，緊貼腘靜脈，有4 例可見與腘靜脈有明顯多支血管相連，包塊呈紫黑色，穿刺有靜脈血，術(shù)中證實為血管瘤(見圖2)。因不具備血管外科切除條件，與患者溝通后未作進一步手術(shù)處理。

圖1 超聲所見

圖2 術(shù)中所見

3 討論

傳統(tǒng)的血管瘤分類為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤和混合型血管瘤，其中海綿狀血管瘤屬于靜脈畸形，位置相對較深在，可深入到深部肌肉組織，部分有完整包膜;而蔓狀血管瘤屬于動脈畸形，由于動脈血管壁增深，形成一種低密度結(jié)構(gòu)，從而形成瘤體，內(nèi)有瘤腔，腔內(nèi)大量積血，一般其內(nèi)有搏動感。

海綿狀血管瘤超聲表現(xiàn)可成團塊狀、分葉狀和條索狀。瘤體邊界大部分清晰，多數(shù)存在有包膜，其內(nèi)可以看到粗細不等、迂曲擴張的管狀結(jié)構(gòu)。但是有的海綿狀血管瘤內(nèi)可見血竇樣囊狀結(jié)構(gòu)，這就容易和腘窩囊腫混淆。海綿狀血管瘤的的血竇內(nèi)明顯特征為其內(nèi)充滿流動的血液，典型者彩色多普勒可見豐富的血流信號，有的可見鈣化灶，有時因瘤體內(nèi)血流速度較為緩慢，彩色顯示難以探及血流信號時，可采用按壓腫瘤上方，探頭加壓或擠壓肢體遠端肌肉，幫助顯示血流信號［2］。本組有2 例最后經(jīng)術(shù)后回顧再次仔細查看超聲影像資料，發(fā)現(xiàn)其因CDFI 血流信號較弱未完全閱讀出來，故需提高警惕，和其進行鑒別(見圖3)。

圖3 典型腘窩血管瘤超聲表現(xiàn)

腘窩囊腫泛指腘窩內(nèi)滑液囊腫，其腘窩內(nèi)的滑液囊很多，腘窩囊腫多數(shù)以上位于半膜肌腱滑囊和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間的滑囊。從病理學上分析，囊壁為纖維組織與腱鞘相連者實為腱鞘囊腫，囊壁為滑膜組織與關(guān)節(jié)相通者實為關(guān)節(jié)疝，后者多見。從超聲像圖顯示，有點囊壁毛糙，增厚呈絨毛狀，部分囊內(nèi)透聲輕度混濁，可見細小密集光點漂浮多數(shù)囊內(nèi)可見光帶分隔為多房，從手術(shù)和病理結(jié)果看是囊內(nèi)黏液變性或玻璃樣變，蛋白滲出，纖維組織增生等病理改變所致。當腘窩囊腫合并感染或出血時，可有多發(fā)點狀強回聲，故容易誤診。囊腫破裂或穿剌后液性暗區(qū)隨之消失。其回聲的強弱與病程長短有關(guān)，新的囊腫腔內(nèi)一般液性回聲;隨著病程的延長，變?yōu)橹械然芈暎藭r腔內(nèi)的液體變稠;時間更長時，可有高、中、低混雜回聲。因為囊腔內(nèi)無流動的血液，所以CDFI 顯示無血流信號。

所以，腘窩部血管瘤容易誤診為腘窩囊腫，所以，在超聲醫(yī)生而言，需要仔細觀看圖像表現(xiàn)，從多角度觀察有無血流信號，懷疑時需與臨床醫(yī)生進行溝通;同時臨床醫(yī)生也要謹慎診斷，術(shù)前對患者的溝通也不要特別武斷，需說明腘窩囊腫雖然遠遠比腘窩血管瘤常見，但圍手術(shù)前一切都是參考診斷，具體以術(shù)中所見及術(shù)后病理為準。以免術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)不必要的麻煩。

［1］ 錢蘊秋.實用超聲診斷手冊［M］.第2 版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:743.

［2］ 劉立鑫.淺表軟組織良性腫塊超聲診斷及鑒別診斷［J］.河北醫(yī)藥.2011，33(8):267.