夏燕卿，楊 林，何玉玫 (廣東醫(yī)學(xué)院附屬東莞市第八人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523325)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)的或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，糖尿病孕婦中80%以上為GDM，世界各國報(bào)道GDM 發(fā)生率1%～14%，我國GDM 的發(fā)生率為1%～5%，近年來有明顯增高的趨勢(shì)［1］。加深對(duì)GDM 的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)GDM 知識(shí)的宣教，積極做好孕期保健，爭取對(duì)妊娠期糖尿病的早期診斷、早期治療，合理系統(tǒng)的管理，降低GDM 對(duì)母嬰的危害?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2009 年1 月～2012 年1 月在我院住院分娩294 例妊娠期糖尿病孕婦，其中經(jīng)過產(chǎn)前檢查確診并在孕期進(jìn)行系統(tǒng)合理管理的孕婦224 例為研究組A，平均年齡(27.8±6.4)歲，平均孕周(36.4±3.7)周。臨產(chǎn)前確診在孕期未進(jìn)行系統(tǒng)合理管理的孕婦70 例為研究組B，平均年齡(28.4±5.6)歲，平均孕周(37.8±2.9)周。隨機(jī)抽取同期分娩的血糖正常的和研究組的一般指標(biāo)無差異的具有可比較意義的孕婦200 例為對(duì)照組C，平均年齡(26.9±5.4)歲，平均孕周(37.3±2.3)周。三組孕婦的年齡、孕周、孕產(chǎn)次、分娩時(shí)的身體狀況、分娩時(shí)的體重相匹配，具有可比性。

1.2 孕期管理的方法:根據(jù)第2 版《妊娠合并糖尿病－臨床實(shí)踐指南》的篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩次或兩次以上空腹血糖≥5.1 mmol/L 或OGTT 正 常 值 空 腹＜5.1 mmol/L，1 h ＜10 mmol/L，2 h ＜8.5 mmol/L，任何一點(diǎn)血糖達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即稱OGTT 陽性。確診為GDM 的孕婦住院系統(tǒng)控制血糖。血糖控制良好的標(biāo)準(zhǔn)為空腹3.3 ～5.3 mmol/L，餐前血糖3.3 ～5.3 mmol/L，餐后2 h 血糖為4.4 ～6.7 mmol/L，夜間血糖為4.4 ～6.7 mmol/L。①確診為GDM 患者在營養(yǎng)師指導(dǎo)下，采用個(gè)體化調(diào)控，選擇適合孕婦口味的飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。根據(jù)孕婦BMI、每天活動(dòng)量、孕周，計(jì)算每天基本總熱量(身高－105)×30+350。三大營養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物占55%～60%、脂肪20%～25%、蛋白質(zhì)15%～20%，每天按6 餐分配，早餐10%，早點(diǎn)10%，午餐30%，午點(diǎn)10%，晚餐30%，晚點(diǎn)10%。列舉日常三大營養(yǎng)物質(zhì)每份食物的重量能量，供孕婦選擇。同時(shí)配合以輕體力有氧運(yùn)動(dòng)如散步、游泳、孕期體操等活動(dòng)，3次/d。餐后休息0.5 ～1 h 后運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)持續(xù)半小時(shí)，心率有增快并伴身體微發(fā)汗為佳。②經(jīng)過規(guī)范飲食及運(yùn)動(dòng)療法控制實(shí)施治療1 周后，血糖不能控制良好的患者，則加用胰島素治療，及時(shí)調(diào)整血糖水平在良好水平范圍。③孕期母兒監(jiān)護(hù):GDM 患者要積極監(jiān)測血糖水平和孕婦體重增長情況，孕早期每周監(jiān)測血糖1 次至妊娠第10 周，妊娠中期每兩周檢查1 次血糖，每月還要測定腎功能和糖化血紅蛋白含量、泌尿系感染監(jiān)測，同時(shí)進(jìn)行眼底檢查，了解肝腎功能和糖尿病分級(jí)。孕32周后每周1 次檢查，每周1 次NST。監(jiān)測孕婦基本狀況如孕婦體重增長情況、血壓、水腫情況，監(jiān)測血糖、糖化血紅蛋白、血白蛋白、尿蛋白、尿酮體等，還要監(jiān)測胎兒情況如生長發(fā)育指數(shù)、羊水量、胎兒生物物理評(píng)分以及胎兒胎盤功能等。每四周1 次產(chǎn)科B 超，36 周后每周2 次NST。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦并發(fā)癥的比較:研究組A 與對(duì)照組C 并發(fā)癥如胎膜早破、羊水過多、娠期高血壓、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血發(fā)病率均低于研究組B(P ＜0.05)。而研究組A 與對(duì)照組C 比較，這些并發(fā)癥的發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而研究組B 均高于對(duì)照組C(P ＜0.05)。對(duì)照組C 的剖宮產(chǎn)率均低于研究組A、研究組B(P ＜0.01)。詳見表1。

2.2 三組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的比較:研究組A 與對(duì)照組C 比較，圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥如新生兒低血糖、胎兒窘迫、早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息均低于研究組B。研究組A 與對(duì)照組C 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。而研究組B 高于對(duì)照組C(P ＜0.01)。詳見表2。

表1 三組孕婦圍生期并發(fā)癥的比較［例(%)］

表2 三組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的比較［例(%)］

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病對(duì)母嬰的危害:近年來，我國妊娠期糖尿病的發(fā)病率逐年增高，對(duì)母嬰的生活質(zhì)量存在較大危害。妊娠中晚期會(huì)發(fā)生高胰島素血癥，巨大胎兒形成除了與孕婦血糖高有關(guān)外、還與GDM 孕婦脂代謝異常有關(guān)。除此以外，胎兒缺氧，胎兒生長受限，嚴(yán)重者會(huì)早產(chǎn)。孕婦血糖控制不理想，會(huì)使新生兒患有低血糖腦病。因此，所有孕婦在24 ～28周都要進(jìn)行50 g 葡萄糖篩查，篩查陽性者再行OGTT 檢查，這樣更有利于早期診斷。妊娠期糖尿病高危因素包括:年齡大于25 歲;孕前體重超過正常;糖尿病家族史、糖耐量異常史;多囊卵巢綜合征、早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、GDM史;無明顯原因多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史、足月新生兒呼吸窘迫綜合征史;反復(fù)念珠菌感染。有這些高危因素的孕婦，即使早期篩查陰性，也不排除后期再發(fā)生糖代謝異常的可能，在妊娠24 ～28 周期間再次重復(fù)葡萄糖篩查［2］，必要時(shí)及時(shí)干預(yù)。

3.2 妊娠期糖尿病的合理系統(tǒng)管理:隨著我院對(duì)妊娠期糖尿病篩查和系統(tǒng)合理的管理，GDM 孕婦母嬰并發(fā)癥明顯降低。本研究結(jié)果顯示，孕期合理系統(tǒng)的管理使GDM 孕婦的母嬰并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯升高，與血糖正常孕婦的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。而未經(jīng)合理系統(tǒng)管理的孕婦，效果差。因此，對(duì)妊娠期糖尿病的孕婦加強(qiáng)孕期管理，是降低母嬰并發(fā)癥、改善母嬰結(jié)局的有效措施。國內(nèi)文獻(xiàn)也認(rèn)為對(duì)血糖異常的孕婦實(shí)施早期、科學(xué)干預(yù)和管理可以降低圍生期發(fā)病率［3］。

規(guī)范化治療是合理系統(tǒng)管理的重要組成部分，有效控制血糖水平是治療的關(guān)鍵，是降低母嬰并發(fā)癥和改善圍生兒結(jié)局的主要因素。GDM 治療主要通過合理飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)、適時(shí)胰島素治療，將孕婦的空腹血糖控制在＜5.6 mmol/L，餐后2 h 血糖≤6.7 mmol/L。飲食療法是主要的治療方法，應(yīng)保證母親和胎兒的最佳營養(yǎng)狀態(tài)，合理控制總能量，維持孕婦體重的適宜增長。餐后適量有規(guī)律的活動(dòng)，改善血糖控制，減少胰島素抵抗，使血糖更加穩(wěn)定，有利于體重控制。GDM孕婦在整個(gè)孕期中均進(jìn)行健康教育，使其增加對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)和了解，對(duì)醫(yī)生醫(yī)囑有更好依從性。積極監(jiān)測血糖水平和對(duì)糖尿病病情評(píng)估，包括腎臟功能、心臟功能、及眼底檢查以及泌尿系統(tǒng)感染監(jiān)測，每月復(fù)查1 次。還要監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況、生物物理評(píng)分，胎盤功能等。每周1 次NST，每四周1 次產(chǎn)科B 超。孕36 周后每周2 次NST，NST 異常者進(jìn)行超聲檢查，了解羊水指數(shù)，必要時(shí)行OCT 試驗(yàn)。分娩時(shí)機(jī)及方式的選擇，需要考慮糖尿病分級(jí)、血糖控制情況、胎兒大小、胎兒宮內(nèi)狀況、胎肺是否成熟、宮頸成熟度以及孕期是否有并發(fā)癥。陰道分娩者應(yīng)制訂分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖，血糖升高者根據(jù)血糖水平小劑量胰島素靜滴，嚴(yán)密觀察宮縮、胎心變化，持續(xù)胎心監(jiān)測，避免產(chǎn)程過長。

綜上所述，早期診斷、早期治療，及時(shí)有效合理系統(tǒng)的孕期管理是減少妊娠期糖尿病母嬰并發(fā)癥、改善母兒預(yù)后的重要舉措，是降低妊娠期糖尿病母嬰并發(fā)癥、改善母嬰預(yù)后的重要措施。

［1］ 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:150－154.

［2］ 高雪蓮，魏玉梅，楊慧霞，等.妊娠期糖尿病高危孕婦的早期篩查與診斷［J］.中國醫(yī)學(xué)雜志，2009，89(43):3046.

［3］ 劉 溯.妊娠期糖尿病的篩查、干預(yù)與妊娠結(jié)局的關(guān)系［J］.中國婦幼保健，2008，23(12):1364.