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        吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)加外痔剝除術(shù)治療混合痔的臨床體會(huì)

        2015-05-16 11:35:52高衛(wèi)峰天津市海河醫(yī)院普外科天津300350
        吉林醫(yī)學(xué) 2015年3期
        關(guān)鍵詞:痔的外痔內(nèi)痔

        李 莉,劉 暉,高衛(wèi)峰,馬 劍 (天津市海河醫(yī)院普外科,天津 300350)

        混合痔是內(nèi)痔通過(guò)豐富的靜脈叢吻合支和同一方位的外痔靜脈叢互相融合,從而形成一整體的病理性肛墊隆起組織,其兼有內(nèi)痔和外痔兩種特性。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)近年來(lái)已被廣泛應(yīng)用于混合痔的治療。筆者分別采用PPH 加外痔切除術(shù)和傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料:選取2010 年5 月~2014 年1 月我院收治的混合痔患者124 例,男71 例,女53 例,年齡22 ~78 歲。符合2006 版《痔臨床診療指南》痔診斷標(biāo)準(zhǔn)的Ⅲ度內(nèi)痔及以?xún)?nèi)痔為主的混合痔患者,臨床表現(xiàn)為反復(fù)便血、疼痛、腫物脫出,保守治療效果欠佳,需行手術(shù)治療[1]。排除精神病、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、腦出血、腦栓塞、凝血障礙患者和合并有肛裂、肛瘺、肛門(mén)膿腫等肛門(mén)疾病者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組兩個(gè)組別。兩組患者的年齡分布、性別組成、主要癥狀比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性,詳見(jiàn)表1。

        表1 兩組患者臨床資料比較

        1.2 手術(shù)方法:觀察組:采用PPH 加外痔剝除術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉滿(mǎn)意后,患者取截石位。先剝除混合痔外痔部分,擴(kuò)肛,將環(huán)形肛管擴(kuò)張器插入肛管,將脫垂的痔和黏膜盡量向肛管內(nèi)送入,于四角將擴(kuò)張器與會(huì)陰部皮膚固定。取出內(nèi)栓,用2 ~0 進(jìn)口縫線(xiàn)在齒狀線(xiàn)上約3 ~4 cm 處做1 圈或2 圈黏膜下荷包縫合。將抵釘座置于荷包線(xiàn)之上,收緊荷包線(xiàn)并打結(jié),旋緊吻合器,擊發(fā)吻合器,靜待20 s。女性患者在旋緊吻合器后需檢查陰道后壁是否光滑。將吻合器旋松后移出,檢查切除黏膜的完整性,吻合口活動(dòng)性出血的部位要縫扎止血。對(duì)照組:采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)。在痔基底部作一“V”形切口,注意只剪開(kāi)皮膚,沿外痔靜脈叢和內(nèi)括約肌之間向上分離達(dá)齒線(xiàn)。在內(nèi)痔基底結(jié)扎,剪除痔塊。多個(gè)痔塊之間保留保留足夠的皮膚。術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理:兩組術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理一致。術(shù)前給予灌腸,術(shù)前30 分給予頭孢呋辛鈉預(yù)防感染,術(shù)后6 h 進(jìn)半流質(zhì)食物,給予止血等對(duì)癥治療。

        1.3 療效評(píng)價(jià):比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治愈率和總體滿(mǎn)意度。總的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》分為治愈、好轉(zhuǎn)和無(wú)效。治愈:經(jīng)治療后癥狀消失,無(wú)并發(fā)癥;好轉(zhuǎn):經(jīng)治療后癥狀體征改善;無(wú)效:經(jīng)治療后癥狀體征無(wú)變化。所有患者對(duì)手術(shù)過(guò)程及療效進(jìn)行總體滿(mǎn)意度評(píng)分,分值0 ~100 分,0 分表示非常不滿(mǎn)意,100 分表示完全滿(mǎn)意。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥,包括尿潴留、肛緣水腫、排便困難、肛管狹窄、肛門(mén)瘙癢的發(fā)生情況。比較兩組患者術(shù)后1 天、3 天、1 周、3 個(gè)月的疼痛情況。疼痛評(píng)價(jià)采用0 ~10 分:0 分:非常愉快,無(wú)疼痛;1 ~2 分:有一點(diǎn)疼痛;3 ~4 分:有輕微的疼痛,能忍受;5 ~6 分:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7 ~8 分:疼痛難以忍受,影響食欲,影響睡眠;9 ~10 分:劇烈疼痛,哭泣。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t 檢驗(yàn),P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組療效比較:手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、有效率、患者滿(mǎn)意度的比較見(jiàn)表1。兩組住院時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,觀察組住院時(shí)間明顯縮短。觀察組治愈62 例,治愈率為100%;對(duì)照組分別為治愈56 例,好轉(zhuǎn)6 例,無(wú)效0 例,治愈率為90.0%。兩組總治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。詳見(jiàn)表2。

        表2 兩組手術(shù)療效比較

        2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較:觀察組肛緣水腫、肛門(mén)瘙癢、肛管狹窄的發(fā)生率均明顯少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而在尿潴留和排便困難方面與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。詳見(jiàn)表3。

        表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

        兩組術(shù)后1 天、3 天、1 周、3 個(gè)月的疼痛情況比較:兩組患者術(shù)后第1 天疼痛情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而術(shù)后第3天、1 周、3 個(gè)月的疼痛情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。詳見(jiàn)表4。

        表4 兩組術(shù)后1 天、3 天、1 周、3 個(gè)月的疼痛情況比較

        表4 兩組術(shù)后1 天、3 天、1 周、3 個(gè)月的疼痛情況比較

        注:與對(duì)照組相比,①P <0.05

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        3 討論

        混合痔是目前發(fā)病率較高、最常見(jiàn)的肛腸疾病。其手術(shù)治療包括傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)和PPH 聯(lián)合外痔剝除術(shù)等。但單純PPH 術(shù)主要針對(duì)內(nèi)痔或伴有外痔程度較輕的患者,對(duì)于混合痔伴有嚴(yán)重外痔的患者,PPH 術(shù)效果往往不理想。臨床工作中改良原有術(shù)式,將PPH 與外痔剝除術(shù)相結(jié)合在混合痔的治療中已有一定的應(yīng)用。

        本組資料顯示,觀察組在治愈率、患者滿(mǎn)意度方面與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而住院時(shí)間有明顯縮短,與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明PPH 加外痔切除術(shù)與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)是同樣安全、治療混合痔的有效方法,并且縮短了住院時(shí)間。

        混合痔的治療重在消除和減輕主要癥狀,因此觀察混合痔術(shù)后的并發(fā)癥非常重要。外剝內(nèi)扎術(shù)易損傷齒線(xiàn)及齒線(xiàn)上下黏膜和皮膚,創(chuàng)面較大,創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)。PPH 切除痔的同時(shí),對(duì)遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合,荷包縫合時(shí)僅達(dá)黏膜下層,不損傷肛墊,切除少許外痔,不易發(fā)生肛門(mén)狹窄。宋培棟等報(bào)道傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)后易并發(fā)肛緣水腫及肛門(mén)狹窄[2]。本組資料亦顯示,術(shù)后觀察組肛緣水腫、肛門(mén)瘙癢、肛管狹窄的發(fā)生率均明顯少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中一例PPH 加外痔剝除術(shù)后患者肛緣水腫重,我們體會(huì)與術(shù)后殘留皮贅較多有關(guān),因此主張切除外痔的同時(shí),將多余的皮贅適當(dāng)切除,保留一定的皮橋,若1 周后水腫仍未消退或形成血栓者,應(yīng)及時(shí)切開(kāi)、減壓、剝離血栓以減少疼痛。若有膿腫形成,應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流,防止感染擴(kuò)散。肛緣水腫形成原因復(fù)雜,需以預(yù)防為主、積極治療。

        肛門(mén)疼痛是術(shù)后患者主訴最主要的癥狀。PPH 切除外痔的創(chuàng)口小,疼痛感較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)要輕,時(shí)間也短。筆者發(fā)現(xiàn)觀察組較對(duì)照組術(shù)后第3 天、2 周、3 個(gè)月的疼痛情況明顯改善。何立輝等研究亦證實(shí)PPH 加外痔切除術(shù)的療效優(yōu)于單純PPH[3]。

        綜上所述,PPH 加外痔剝除術(shù)治療混合痔,操作簡(jiǎn)單,安全有效,在并發(fā)癥和恢復(fù)方面等明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù),是目前治療混合痔一種較理想的手術(shù)方式,臨床工作中可適當(dāng)擴(kuò)大PPH 加外痔切除術(shù)的適應(yīng)證范圍。

        [1] 宋維亮,王振軍.痔的現(xiàn)代治療評(píng)價(jià)[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(2):116.

        [2] 宋培棟,安阿玥.痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療混合痔的療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2012,37(19):86.

        [3] 何立輝,周敬學(xué),羅先文,等.吻合器痔上黏膜切除術(shù)加外痔切除術(shù)治療重度混合痔的臨床療效[J].2012,33(3):426.

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