林慧萍 容桂榮 馬維紅 廖數(shù)一

(廣西桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，桂林市 541001)

隨著我國護(hù)理管理工作的不斷推進(jìn)，以改善服務(wù)質(zhì)量、提高護(hù)理專業(yè)水平為主題的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程在全國得到開展，保證護(hù)理安全是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的最基本要求［1，2］。藥學(xué)服務(wù)(Pharmacyeutical Care，PC)的理念是20世紀(jì)90年代由Hepler等提出，是指醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)人員用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物治療相關(guān)的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，以提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，達(dá)到改善和提高公眾生活質(zhì)量的理想目標(biāo)［3，4］。門急診輸液室患者全部是藥品消費者，藥品使用的安全性除了與藥品質(zhì)量、患者體質(zhì)、護(hù)理操作有關(guān)外，也與患者對藥品知識的了解、使用時的配合程度有一定關(guān)系［5］。我院門急診輸液室從2013年1月開始，根據(jù)患者服務(wù)需求的調(diào)查，開展了以PC為主題的護(hù)理服務(wù)，收到了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①門急診輸液室基本資料:我院門急診輸液護(hù)士28人，全部為女性，年齡28～49歲;學(xué)歷:本科14人，大專10人，中專4人;職稱:主任護(hù)師1人，主管護(hù)師22人，護(hù)師5人。負(fù)責(zé)全院內(nèi)、外、婦、兒、中、皮、五官、康復(fù)等20多個科室門急診患者輸液和肌肉注射等任務(wù)，日輸液量400～600人次，其中兒童輸液占57%左右。②收集資料:收集我院2012年藥學(xué)服務(wù)前與2013年進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)后門急診輸液室上報的藥品不良反應(yīng)(ADR)報告，藥學(xué)服務(wù)前共計138份，藥學(xué)服務(wù)后共計90份;糾正醫(yī)生不合理用藥次數(shù)，藥學(xué)服務(wù)前共計5次，藥學(xué)服務(wù)后共計24次。

1.2 藥護(hù)合作的藥學(xué)服務(wù)模式

1.2.1 建立PC健康教育小組 每小組4人，選擇1名責(zé)任心和學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)的護(hù)士為組長，主要職責(zé)是定期收集患者藥學(xué)服務(wù)需求，負(fù)責(zé)對患者和護(hù)士藥學(xué)服務(wù)知識的提供和意見收集，包括PC專欄、PC宣傳冊、黑板報、板報等。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):PC宣教的有效性，要求患者輸液前、輸液時和輸液后需配合的注意事項，患者能知曉并盡量做到，要求護(hù)士對特殊藥品的配置能提醒到位，并督促落實。工作小組的質(zhì)量保證:①與醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)部建立合作關(guān)系，保證提供信息的準(zhǔn)確性;②科室為其提供一定的資金支持，有一定的經(jīng)濟(jì)和精神激勵機(jī)制;③科室一級護(hù)理質(zhì)量管理定期按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)質(zhì)量檢查，反饋工作中存在的不足。

1.2.2 為患者和護(hù)士提供藥學(xué)服務(wù)

1.2.2.1 以患者為主要對象的PC ①建立可以定期更換內(nèi)容的PC專欄:在輸液室最醒目的位置建立PC專欄，提供各類藥品使用注意事項，包括各類疾病、各類藥品使用說明;根據(jù)每月對患者的調(diào)查需求，提供患者需要的各類藥學(xué)知識。②建立藥學(xué)服務(wù)健康教育冊:在各輸液室建立多本藥學(xué)服務(wù)冊，內(nèi)容與藥學(xué)服務(wù)專欄相似，增加患者對輸液服務(wù)需求的調(diào)查表，患者可以在輸液期間翻閱健康教育手冊。③黑板報:各輸液室醒目位置增加板報，定期進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)宣傳，包括輸液速度控制、藥品不良反應(yīng)表現(xiàn)及處理等理論和臨床實踐知識。④數(shù)字化藥學(xué)服務(wù)［4］:應(yīng)用醫(yī)院數(shù)字化信息系統(tǒng)中存儲的藥學(xué)服務(wù)信息為患者提供藥品價格、說明書等。

1.2.2.2 以護(hù)士為主要對象的PC 做好藥物警示，定期收集藥品說明書，及時發(fā)現(xiàn)藥品新的不良反應(yīng)，各類藥品禁止使用和慎用人群在配藥室最醒目的位置粘貼，提醒每一名護(hù)士配藥時特別注意。

1.2.3 建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)輸液組 分成人組和兒童組，每組4名護(hù)士，各選組長1名，建立工作職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，要求組長按工作標(biāo)準(zhǔn)對患者或家屬輸液時進(jìn)行輸液健康宣教，并督促落實，護(hù)士長定期檢查，以詢問患者對輸液注意事項的知曉為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，根據(jù)檢查結(jié)果實施獎懲措施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 藥品不良反應(yīng)(Adverse Drug Reaction，ADR)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)楊毓瑛等［6］對ADR因果關(guān)系五要素的評估，開始用藥時間與ADR出現(xiàn)時間有先后合理性;ADR是否為該疑藥已知的ADR;是否與患者本身疾病發(fā)展，曾用藥/合并用藥或其他因素解釋;撤藥試驗;激發(fā)試驗。

1.3.2 護(hù)士書寫ADR報告單的統(tǒng)一條件 ADR報告單按國家統(tǒng)一制作的格式書寫，以自愿為原則，每書寫一份，獎勵人民幣10元，并進(jìn)行一定的精神鼓勵;兩年中，護(hù)士人員基本不變，對ADR報告的管理模式不變，護(hù)士書寫報告單后，由藥師判斷并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。

1.3.3 糾正醫(yī)生不合理用藥指標(biāo) 藥品說明書中各類人員禁用的藥品而醫(yī)生沒有禁用;用藥劑量超過說明書最大用量;配制濃度過高;沒有按說明書要求配伍;醫(yī)院藥事委員會提出改進(jìn)用藥方法而醫(yī)生開單未執(zhí)行等。護(hù)士發(fā)現(xiàn)以上情況，由指定護(hù)士與藥師核對并記錄，由藥師或護(hù)士與開單醫(yī)生協(xié)商，重新開單。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包處理，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 藥品不良反應(yīng)情況 2013年進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)后總ADR發(fā)生率與2012年藥學(xué)服務(wù)前總ADR發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.05，P＜0.005)，其中低血糖與藥學(xué)服務(wù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.91，P＞0.05);嘔吐，蕁麻疹、嚴(yán)重ADR等與藥學(xué)服務(wù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 藥學(xué)服務(wù)前、后ADR發(fā)生率比較［n(%)］

2.2 糾正醫(yī)生不合理用藥情況 2013年藥學(xué)服務(wù)后糾正醫(yī)生不合理用藥與2012年藥學(xué)服務(wù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.89，P＜0.005)。見表2。

表2 藥學(xué)服務(wù)前、后糾正醫(yī)生不合理用藥次數(shù)比較［n(%)］

3 討 論

門診輸液室是醫(yī)院門急診患者輸液治療的科室，對患者的管理全部由護(hù)士負(fù)責(zé)，藥品不良反應(yīng)是輸液安全最重要的指標(biāo)之一，其部分反映了醫(yī)護(hù)人員對患者健康宣教后達(dá)到的效果。根據(jù)“知信行”理論［7］，即:知識→信念→態(tài)度→行為的實施，知識是行為改變的基礎(chǔ)，信念和態(tài)度是行為改變的動力。我院提供的藥學(xué)服務(wù)專欄、藥學(xué)服務(wù)冊和藥學(xué)服務(wù)宣教等措施，是由醫(yī)院藥師和輸液室護(hù)士針對輸液患者特點，將輸液室有限的人力資源、業(yè)務(wù)流程與藥學(xué)專業(yè)進(jìn)行有效整合，建立起基于協(xié)作性關(guān)系基礎(chǔ)上的一對一的服務(wù)，患者在輸液時除了接受護(hù)士的口頭宣教外，還通過對藥學(xué)知識的學(xué)習(xí)，改變對藥物治療的態(tài)度，進(jìn)而改變行為方式。我院自2013年1月開展藥學(xué)服務(wù)以來，在輸液期間患者隨時翻閱藥學(xué)服務(wù)手冊進(jìn)行學(xué)習(xí)，小兒家長在照顧小兒時隨時可以瀏覽墻上的藥學(xué)服務(wù)專欄，對輸液知識、藥品使用知識進(jìn)一步了解，并對提供的宣傳資料提出了許多合理化建議。定期請藥師進(jìn)行用藥講座，內(nèi)容切合實際工作需要和醫(yī)院不同階段的醫(yī)療特點以及最新藥物動態(tài)［8］，讓患者明確藥物的療效、使用方法、禁忌證及不良反應(yīng)應(yīng)對辦法等基本用藥知識［9］。開展藥學(xué)服務(wù)后，患者能感受到護(hù)士是為患者主動服務(wù)，能做到不自行調(diào)節(jié)輸液速度，輸液前主動掌握大量藥物治療信息。從表1可見，提供藥學(xué)服務(wù)后，總體ADR、嘔吐、蕁麻疹等發(fā)生率降低，說明優(yōu)質(zhì)的PC在輸液室的開展對降低ADR發(fā)生率有一定的作用，為輸液安全提供了有利條件。

提高護(hù)士核心競爭力是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要部分，護(hù)士的核心競爭力主要體現(xiàn)在:評估和干預(yù)能力、溝通能力、批判性思維能力、人際交往能力和知識綜合能力等［10］，其中最重要的能力是評估和干預(yù)，在輸液室則體現(xiàn)輸液的專業(yè)化水平。門診輸液室的主要業(yè)務(wù)是輸液，是門急診患者藥品使用的終末環(huán)節(jié)，由于輸液室沒有配備專門的醫(yī)生，護(hù)士是藥品治療的把關(guān)者，而上市藥品的不斷更新，藥品不良反應(yīng)不斷被發(fā)現(xiàn)，藥品說明書也在不斷更改;再者，臨床醫(yī)生由于各種原因，不規(guī)范用藥現(xiàn)象也屢屢出現(xiàn)［11］;藥師與患者接觸時間短，對患者病情和醫(yī)生的用藥意圖也不能全部了解，諸多因素均對門診輸液造成了一定的安全隱患。我院通過開展多種形式的藥學(xué)服務(wù)，護(hù)士掌握了大量藥學(xué)知識，并熟悉各類藥品說明書，對輸液安全的各個環(huán)節(jié)能進(jìn)行一定程度的評估和干預(yù)，其中藥物警示內(nèi)容在護(hù)士配藥最醒目的位置進(jìn)行粘貼提示，可以及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生所開注射單存在的不妥之處，對明顯違反藥品說明書的，通過跟藥師確定后，及時提醒開單醫(yī)生給予糾正，避免了藥品的不良應(yīng)用。由表2顯示，藥學(xué)服務(wù)前后，護(hù)士糾正醫(yī)生不良用藥次數(shù)明顯增多，說明藥學(xué)服務(wù)對提高護(hù)士的業(yè)務(wù)能力起了一定作用，為門急診輸液安全提供了有利環(huán)境。

臨床實踐證明，患者疾病的治療，正確用藥很重要，而患者配合用藥更重要［12］。藥學(xué)服務(wù)作為門急診輸液室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的主題，體現(xiàn)了以患者輸液安全為中心，以提高患者生活質(zhì)量為最終目標(biāo)，為醫(yī)院贏得了信任和良好聲譽，值得進(jìn)一步深入持續(xù)地開展。

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