文美蓮 張全華 郭 瀟 王 珊

(1廣西鳳山縣人民醫(yī)院，鳳山縣 547600;2廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，南寧市 530000)

我國剖宮產(chǎn)率居高不下，隨著單獨(dú)二胎政策開放的推動，剖宮產(chǎn)率可能會繼續(xù)上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者常以剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前經(jīng)期、經(jīng)量正常，剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)周期正常而經(jīng)期延長、陰道流血淋漓不凈等，伴或不伴下腹墜脹、腰骶部不適等癥狀。本病為子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，陰道超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口顯示的敏感性達(dá)100%［1］。目前該病尚無統(tǒng)一的治療方案，主要治療方案有藥物治療、宮腔鏡下子宮切口憩室切除術(shù)、經(jīng)陰道子宮切口憩室切除術(shù)等，其療效有待進(jìn)一步評價(jià)。筆者采用宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)剖宮產(chǎn)子宮切口憩室30例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2013年12月我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室的30例患者作為研究對象。年齡23～42歲，平均32.2歲;剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均1.3次，其中剖宮產(chǎn)史1次21例，剖宮產(chǎn)史2次7例，剖宮產(chǎn)史3次2例;患者臨床癥狀以經(jīng)期延長為主，一般經(jīng)期為10～21 d，平均月經(jīng)經(jīng)期為(12.60±1.6)d;患者術(shù)前行B超檢查，憩室長度為8～29 mm，平均(16.4±6.4)mm，憩室寬度為5～19 mm，平均(9.1±3.2)mm，憩室深度為4～15 mm，平均(5.8±3.1)mm，使用日本東芝ALOKA-3500型及德國西門子X-300型彩色超聲診斷儀檢測憩室大小，陰道探頭頻率為5.0～7.5MHz的B超機(jī)測得結(jié)果，患者術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證，經(jīng)B超及宮腔鏡排除其他引起陰道流血的原因并確診為本病。

1.2 方法

1.2.1 診斷 本病的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查為主。臨床表現(xiàn)為:剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前經(jīng)期、經(jīng)量正常，剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)周期正常而經(jīng)期延長、陰道流血淋漓不凈等，伴或不伴下腹墜脹、腰骶部不適等癥狀。輔助檢查在本病的診斷中具有重要意義。

1.2.1.1 B超影像表現(xiàn) ①楔形液性暗區(qū);②囊狀液性暗區(qū);③裂縫狀液性暗區(qū)［2］。

1.2.1.2 宮腔鏡檢查鏡像 宮腔鏡檢查所見典型圖像為宮腔距宮頸外口處明顯擴(kuò)大，形成一假腔，有一較深的凹陷，常伴暗紅色經(jīng)血潴留，原剖宮產(chǎn)切口下壁突起，上、下壁不在同一平面，似一“穹”，通過宮頸內(nèi)口見一正常子宮體腔，雙側(cè)宮角及輸卵管開口顯示清楚，內(nèi)膜平整［3］。偶可見線頭暴露，或肌層內(nèi)縫線。

1.2.2 手術(shù)過程 手術(shù)日期選擇在月經(jīng)結(jié)束后1周內(nèi)，均采用全身麻醉?；颊甙螂捉厥唬胖藐幍栏Q器，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇牽引，探子宮位置及深度，逐一擴(kuò)宮至10號，進(jìn)宮腔鏡探查宮腔:宮頸管形態(tài)規(guī)則，內(nèi)壁光滑，宮腔下段可見憩室，壁蒼白，瘢痕樣結(jié)構(gòu)，雙側(cè)宮角及輸卵管開口清晰可見，內(nèi)膜薄，粉紅色。腹腔壓力設(shè)置為12mmHg，于臍孔處做10 mm皮膚切口Veress穿刺形成CO2氣腹，trocar穿刺順利后，置入窺鏡觀察，于右下腹部約麥?zhǔn)宵c(diǎn)處進(jìn)5 mm trocar，左側(cè)相應(yīng)部位進(jìn)5 mm trocar，恥骨聯(lián)合上2cm左腹直肌旁進(jìn)5 mm trocar，探查腹腔。充分暴露子宮，在膀胱腹膜反折處注射鹽水成水墊，分離打開膀胱腹膜反折，下推膀胱至陰道前穹窿，暴露子宮下段，經(jīng)宮腔鏡內(nèi)置入探針，由探針頂出，指示出子宮峽部憩室薄弱部分，切除子宮憩室薄弱部分后，用1-0薇蕎線連續(xù)縫合子宮峽部肌層后再連續(xù)褥式縫合1層，2塊明膠海綿填塞于膀胱宮頸部后，連續(xù)縫合膀胱腹膜反折。再次行宮腔鏡檢查，確認(rèn)子宮憩室薄弱部分已修補(bǔ)，子宮峽部平滑無明顯凹陷，檢查盆腔各創(chuàng)面無滲血，沖洗干凈盆腔，清點(diǎn)器械紗布無誤，去除氣腹，取出各套管及腹腔鏡。2-0薇蕎線皮內(nèi)縫合各切口。

1.2.3 隨訪 術(shù)后 1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，3個(gè)月行宮腔鏡檢查了解宮腔情況。每次隨訪，均復(fù)查陰道超聲，了解憩室清除情況及子宮瘢痕切口愈合情況，詳細(xì)記錄每次月經(jīng)時(shí)間及經(jīng)期情況、有無術(shù)后并發(fā)癥。詳細(xì)詢問并記錄患者月經(jīng)周期、月經(jīng)期、月經(jīng)量等情況。

1.2.4 療效評估 治愈:經(jīng)期縮短至7 d以內(nèi)，復(fù)查B超提示子宮憩室處液性暗區(qū)消失;好轉(zhuǎn):經(jīng)期較前縮短2 d以上，但經(jīng)期仍＞7 d，術(shù)后復(fù)查B超，提示子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)消失或縮小;無效:經(jīng)期較前無明顯變化或經(jīng)期縮短＜2 d，復(fù)查B超，提示子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)范圍無縮小;復(fù)發(fā):術(shù)后3個(gè)月癥狀治愈或好轉(zhuǎn)，但術(shù)后6個(gè)月時(shí)癥狀又恢復(fù)同前，B超提示子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)仍存在。治愈或好轉(zhuǎn)判定為有效［4］。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件分析，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 所有患者均順利完成了宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，術(shù)中無周圍臟器、器官損傷，術(shù)中無手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)?；颊呤中g(shù)時(shí)間為60～120min，平均(68.1±15.9)min;術(shù)中出血量為25～110mL，平均(54.6±19.3)mL。

2.2 術(shù)后恢復(fù)及隨訪情況 30例患者術(shù)后均無感染、膀胱損傷及膀胱陰道瘺等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。其中29例治愈，治愈率為96.67%;0例無效，無效率為0.00%;1例于術(shù)后6月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.33%;手術(shù)總有效率為100.00%(30/30)。與術(shù)前比較，術(shù)后經(jīng)期較術(shù)前平均減少(7.3±1.7)d，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 術(shù)后恢復(fù)及隨訪情況

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室發(fā)生的原因不明，目前認(rèn)為與以下因素有關(guān)。

3.1 切口位置 切口位置過低或過高均是影響切口愈后的不利因素［5，6］。宮頸和宮體肌肉組織的結(jié)構(gòu)不同，切口過高則相當(dāng)于解剖學(xué)內(nèi)口，切口上緣短且厚，下緣薄且長，影響切口愈合，切口位置接近宮頸或在宮頸上，因血液供應(yīng)少，加之切口縫合過密、過多則可能致愈合能力差，易缺血、壞死，或切口裂開出血。

3.2 縫合 剖宮產(chǎn)術(shù)中最為常用的縫合方式為可吸收線單層連續(xù)縫合。一項(xiàng)包括78例患者的前瞻性研究中，Yazicioglu等［7］認(rèn)為，全層(包括內(nèi)膜層)縫合較不包括內(nèi)膜的其他縫合，可以顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室的發(fā)生率。

3.3 感染 朱琳［8］認(rèn)為胎膜早破、產(chǎn)程異常、前置胎盤、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等因孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后抵抗力低下而引起感染，與本病發(fā)生有明確關(guān)系。

3.4 其他因素 ①多次剖宮產(chǎn)［9～12］是憩室發(fā)生的高危因素;②子宮內(nèi)膜子宮切口異位［13］;③宮腔內(nèi)容物排出受阻，宮內(nèi)壓增加，使切口愈合不良處慢慢向外膨出，形成憩室［13］;④貧血、營養(yǎng)不良［6］;⑤可能與宮腔操作史有關(guān)［14］;⑥后傾后屈位子宮［10］;⑦子宮切口局部異物殘留如線頭［10］、胎盤［15］等。

目前國內(nèi)剖宮產(chǎn)率仍高居不下，預(yù)計(jì)今后剖宮產(chǎn)率仍會保持在較高水平，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥—剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的發(fā)生將增多。子宮瘢痕憩室診斷較簡單，治療方法有多種，各有利弊，療效不一。許多患者最終需要手術(shù)治療，手術(shù)方式可選用經(jīng)腹、經(jīng)陰及宮腹腔鏡聯(lián)合的手術(shù)方式。相比于另外兩種手術(shù)方式，腹腔鏡手術(shù)視野廣、解剖清晰，配合宮腔鏡明確定位，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切、效果滿意的特點(diǎn)。局限于本院病例較少，統(tǒng)計(jì)上可能存在不足之處，但宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的療效明確，術(shù)后恢復(fù)良好，值得推廣。

［1］傅 絹，黃國誠，徐利云.陰道超聲觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合情況的臨床價(jià)值［J］.中國婦幼保健，2004，19(11):64－65.

［2］農(nóng)美芬，陳海寧，王小燕，等.經(jīng)陰道超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的診斷價(jià)值［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(13):69－71.

［3］張惠玉，曾古清，鄧赫男，等.宮腔鏡矯形術(shù)治療子宮切口愈合缺陷22例臨床分析［J］.中國醫(yī)師雜志，2010，12(10):1401－1403.

［4］陳玉清，常亞杰，姚書忠.陰式手術(shù)在子宮切口瘢痕憩室治療中的應(yīng)用［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47(8):626－628.

［5］Thurmond AS，Havey WJ，Smith SA.Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding:diagnosis by sonohysterography［J］.J Ulrasound Med，1999，18(1):13－16.

［6］鄧姬莉，丁依玲，范雪梅.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良56例臨床分析［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，13(2):388－389.

［7］Yazicioglu F，Gokdogan A，Kelekci S，et al.Incomplete healing of the uterine incision after cesarean section:is it preventable［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio，2006，124(1):32－36.

［8］朱 琳.剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室7例分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，48(3):76，14.

［9］丁景新，陳建亮，張宏偉，等.宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，39(5):506－510.

［10］蘇翠紅.剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的診療進(jìn)展［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29(4):262－264.

［11］Ofiliyebovi D，Bennagi J，Sawyer E，et al.Deficient lowersegment Cesarean section scars:prevalence and risk factors［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31(1):72－77.

［12］Wang CB，Chiu WW，Lee CY，et al.Cesarean scar defect:correlation between cesarean section number，defect size，clinical symptoms and uterine position［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34(1):85－89.

［13］Surapaneni K，Silberzweig JE.Cesarean section scar diverticulum:appearance on hysterosalpingography［J］.American Journal of Roentgenology，2008，190(4):870－874.

［14］唐小玲，田艾軍，諶立軍.經(jīng)陰道超聲診斷子宮切口假腔的臨床價(jià)值［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，3(6):750－755.

［15］杜潔華.宮腔鏡下剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段變化觀察［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(12):54－55.