劉 沛 葉愛萍 陳思思 倪 歡

(湖北省武漢市第一醫(yī)院，武漢市 430022)

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是因正中神經(jīng)在腕骨及腕橫韌帶構(gòu)成的腕管內(nèi)受到壓迫而引起，主要表現(xiàn)為手指麻木的神經(jīng)癥狀，是周圍神經(jīng)卡壓中最常見的疾病之一［1］。CTS患者多為中年人，尤其是女性，嚴(yán)重影響患者的手部功能，其治療多選擇保守治療或手術(shù)治療。CTS的最佳治療方法尚無定論，部分學(xué)者推薦首選手術(shù)治療［2，3］。2009～2011年我科將運(yùn)用神經(jīng)電生理檢查確診為腕管綜合征的60例患者隨機(jī)分成兩組，分別行保守治療或手術(shù)治療。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 CTS患者60例，男15例，女45例;年齡27～67歲，平均47歲;病程15 d至6年，主要臨床表現(xiàn)為不同程度的橈側(cè)三個(gè)半手指麻木、疼痛，手腕腫脹，夜間和勞累后加重，休息、甩手可使癥狀緩解。5例患者大魚際肌有不程度地萎縮，拇外展、對(duì)掌無力，手指末端淺感覺減退。2例拇指疲軟、皮膚干燥。隨機(jī)將60例患者分成兩組，其中進(jìn)行腕部微創(chuàng)小切口松解腕管治療者30例(微創(chuàng)手術(shù)組)，進(jìn)行保守治療者30例(保守治療組)。治療結(jié)束后，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行神經(jīng)肌電圖監(jiān)測，比較其正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期、傳導(dǎo)速度及波幅，評(píng)定其療效。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 保守治療組行熱敷理療、針灸、類固醇及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療等多種治療方法，以期達(dá)到最好的治療效果。

1.2.2 微創(chuàng)小切口手術(shù)治療 微創(chuàng)手術(shù)組患者行臂叢神經(jīng)麻醉，上肢上氣壓帶止血。在大魚際旁開尺側(cè)0.5cm處作2.5cm長的弧形微創(chuàng)切口，近端至遠(yuǎn)端腕橫紋前1cm，分開筋膜，顯露腕橫韌帶，“Z”形切斷腕橫韌帶，屈曲腕關(guān)節(jié)可探查前臂筋膜的卡壓情況，必要時(shí)可切除前臂筋膜，韌帶完全切開后觀察正中神經(jīng)形態(tài)、受壓情況，松解神經(jīng)外膜，進(jìn)行局部膜下封閉，關(guān)閉切口［4］。關(guān)閉切口后在正中神經(jīng)周圍注射潑尼松龍，24 h后可開始手指活動(dòng)，鼓勵(lì)上肢活動(dòng)，配合藥物治療，給予神經(jīng)營養(yǎng)劑、抗生素、止痛劑等處理。夜間需腕部支具2周，術(shù)后14 d拆除縫線，行功能康復(fù)治療。

1.3 神經(jīng)電生理檢測 室溫＞24℃，患者仰臥位，放松，采用丹麥Keypoint.net4道肌電誘發(fā)電位儀，對(duì)60例患者進(jìn)行神經(jīng)肌電圖檢測。①檢測感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)、潛伏期(ML)和感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅(SNAP);腕皺褶上方正中處刺激正中神經(jīng)，圓盤記錄電極和參考電極分別置于指1、指3、指4橈側(cè)根部、指關(guān)節(jié)間處，手背接地線;尺側(cè)腕部刺激尺神經(jīng)，電極同樣在指4尺側(cè)、指5放置，測定SCV、ML、SNAP，并與正常對(duì)照組比較。②運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV):正中神經(jīng)刺激電極置腕、肘部，于大魚際肌肌腹記錄，測量肘－腕的MCV、腕－大魚際肌的潛伏期(DML)和復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅(CMAP);尺神經(jīng)于尺側(cè)腕部刺激，于小魚際肌腹記錄，測量肘－腕的MCV、腕－小魚際的潛伏期(DML)和復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅(CMAP)。每個(gè)波波形重復(fù)測定2次以上，以有良好重復(fù)的波形為可靠波形。③肌電圖(EMG)檢查:用同心圓針電極，常規(guī)檢查拇短展肌、小指展肌肌電圖，分別觀察靜息狀態(tài)下有無纖顫、正銳電位、輕用力時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位(MUAP)，分析其平均時(shí)限、波幅，并與正常對(duì)照組比較;強(qiáng)用力時(shí)觀察運(yùn)動(dòng)單位電位募集形式。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) ①治愈:臨床癥狀及體征完全消失，手指、手腕活動(dòng)自如，屈腕、伸腕試驗(yàn)陰性，日常生活及運(yùn)動(dòng)后無不適:②顯效:臨床癥狀及體征基本消失，但手指感覺減弱，手腕勞累后無力，日常生活及運(yùn)動(dòng)后易復(fù)發(fā);③有效:癥狀與體征有改善，局部仍有壓痛，屈腕試驗(yàn)陽性;④無效:癥狀與體征均無改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，等級(jí)資料比較采用秩和驗(yàn)檢，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 隨訪 所有患者隨訪18個(gè)月，每隔6個(gè)月對(duì)兩組患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺及運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)進(jìn)行測定。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 保守治療組治愈1例，顯效4例，有效25例，無效0例;微創(chuàng)手術(shù)組治愈18例，顯效10例，有效2例，無效0例。保守治療和微創(chuàng)手術(shù)治療比較，微創(chuàng)手術(shù)有更好的恢復(fù)效果，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=5.970 2，P=0.000)。微創(chuàng)手術(shù)組的平均手術(shù)時(shí)間30min，均未傷及血管、神經(jīng)、肌腱，無血腫、無弓弦狀畸形等，術(shù)后18例患者的麻木疼痛癥狀完全消失。中指指腹兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)正常。4例術(shù)前大魚際肌嚴(yán)重萎縮的患者，肌肉萎縮癥狀明顯改善，拇指對(duì)掌功能恢復(fù)，捏力和握力與對(duì)側(cè)比較無差別，無留有瘢痕、疼痛及神經(jīng)、血管并發(fā)癥者。手術(shù)典型病例見圖1、圖2。

圖1 手術(shù)中

圖2 手術(shù)后效果

2.2 感覺傳導(dǎo)情況 正中神經(jīng)SCV傳導(dǎo)速度、SNAP波幅微創(chuàng)手術(shù)組優(yōu)于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);尺神經(jīng)SCV傳導(dǎo)速度、SNAP波幅的運(yùn)動(dòng)兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 術(shù)后兩組患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)測定情況比較(±s)

表1 術(shù)后兩組患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)測定情況比較(±s)

2.3 運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)情況 與保守治療組比較，微創(chuàng)手術(shù)治療組正中神經(jīng)的MCV及SCV在其傳導(dǎo)速度、潛伏期及波幅方面有更好恢復(fù)效果，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 術(shù)后兩組患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)測定情況比較(±s)

表2 術(shù)后兩組患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)測定情況比較(±s)

3 討 論

3.1 保守治療 腕管綜合征的保守治療方法眾多，有休息、佩戴腕夾板、熱敷理療、針灸、類固醇及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療等，多采用其中數(shù)種方法綜合治療。大部分學(xué)者認(rèn)為，局部封閉、口服類固醇及腕夾板治療效果最為肯定;對(duì)于輕中度患者，以保守治療為主［5］，但有一定的復(fù)發(fā)率。因此，保守治療適合初發(fā)病例及病程較短者，若病情進(jìn)展，多需進(jìn)一步手術(shù)治療。

3.2 微創(chuàng)小切口手術(shù)治療 對(duì)于嚴(yán)重或經(jīng)保守治療無效的CTS患者，可選用手術(shù)治療。肌肉萎縮是CTS患者手術(shù)治療的絕對(duì)指征［6］，手術(shù)目的在于切斷腕橫韌帶，增加腕部容積，減輕正中神經(jīng)卡壓。手術(shù)治療腕管綜合征，既往多采用掌腕前臂部切開松解減壓術(shù)，其切口較長，自手掌經(jīng)腕至前臂遠(yuǎn)端。由于其切口較長，術(shù)后幾乎所有患者均有不同程度的腕掌瘢痕痛，需行相當(dāng)長時(shí)間的理療后才有所改善;部分患者術(shù)后握力下降［7］。微創(chuàng)小切口手術(shù)治療腕管綜合征于掌近、中部切開松解腕管減壓，瘢痕小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后療效與傳統(tǒng)手術(shù)切口相似。臨床上多傾向采用小切口手術(shù)方式。

3.3 神經(jīng)電生理檢查 神經(jīng)電生理檢查是診斷腕管綜合征最常用的方法。治療后采用神經(jīng)肌電圖檢查評(píng)定其治療效果，亦是客觀有效的方式。有文獻(xiàn)［8，9］報(bào)道，手術(shù)治療相比保守治療優(yōu)勢明顯。本組病例中，微創(chuàng)手術(shù)治療組較保守治療組正中神經(jīng)的MCV及SCV在其傳導(dǎo)速度、潛伏期及波幅方面有更好的恢復(fù)。進(jìn)一步論證了微創(chuàng)小切口手術(shù)治療腕管綜合征優(yōu)于保守治療，可供臨床醫(yī)生參考。

總之，微創(chuàng)小切口手術(shù)治療腕管綜合征的瘢痕小、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后治療效果與傳統(tǒng)手術(shù)切口相似，療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于保守治療，是值得臨床推廣的手術(shù)方式。

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