劉冬斌

(廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院骨一科，佛山市 528000)

Kummell’s病又稱為遲發(fā)性創(chuàng)傷后椎體塌陷病、陳舊性椎體骨折不愈合［1］，是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一種特殊類型，常表現(xiàn)為頑固性腰背痛，嚴(yán)重時可伴有患者神經(jīng)刺激癥狀，好發(fā)于老年。我科在2010年4月至2014年4月對26例Kummell’s病患者行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例患者入院診斷Kummell’s病，其中男3例，女23例，年齡61～83歲，平均(70.2±3.3)歲;累及椎體T9～L2，所有患者為單節(jié)椎體病變，均持續(xù)性腰背部疼痛，腰部彎曲、側(cè)轉(zhuǎn)時加重，臥床休息時減輕，經(jīng)過正規(guī)保守治療效果不佳。14例有輕微外傷史，12例無明顯外傷史。行骨密度檢查24例患者確診骨質(zhì)疏松，2例患者診斷為骨密度降低。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)過臨床診斷、體格檢查加影像學(xué)資料診斷Kummell’s病:有頑固性腰背部疼痛，以體位改變時最明顯，臥床休息減輕，患椎局部叩擊痛，X線片上可見病變椎體明顯楔形變，部分有明顯空隙;楔形變椎體在MRI T1WI上呈低信號，在T2WI上呈高信號。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤患者、各種原因不宜行PVP手術(shù)或拒絕手術(shù)者;有明顯的下肢神經(jīng)癥狀，影像學(xué)資料提示脊髓或硬膜囊壓迫者，嚴(yán)重心、肝腎功能不全，老年癡呆或其他不能配合疼痛評估及隨訪者。

1.4 治療方法 患者取俯臥位，腹部懸空使胸腰段過伸，術(shù)前在C型臂透視下，明確患椎雙側(cè)椎弓根體表投影并予以標(biāo)記，常規(guī)皮膚消毒、鋪蓋無菌巾單。采用經(jīng)單側(cè)椎弓根入路穿刺(必要時是采用雙側(cè)椎弓根穿刺)，1%利多卡因局麻，小尖刀切皮，在標(biāo)記點外側(cè)0.5～1cm，內(nèi)傾5°～10°下將穿刺針外套工作通道穿入椎體前緣1/3位置處，穿刺過程中反復(fù)用C臂正位以及側(cè)位透視確保穿刺位置正確，拔出穿刺針保留工作通道，將調(diào)配好并凝固成牙膏狀的骨水泥用專用的注入器在透視下勻速注入椎體，推入過程中全程予以側(cè)位透視，當(dāng)椎體彌散接近至椎體后緣時停止注入，待2～3min骨水泥凝固硬化后再拔出工作通道以及推入器，包扎傷口，觀察約10min患者無明顯的不適后送回病房。平均胸椎注入骨水泥量為2～4mL，腰椎注入量為3～6mL。所有手術(shù)均由1名醫(yī)生完成，手術(shù)后不用抗感染藥物，術(shù)后第2日在腰圍保護(hù)下進(jìn)行活動。

1.5 評價方法 ①視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS):由患者對自身疼痛進(jìn)行評分(0～10分)，0分代表無疼痛，10分代表感覺最嚴(yán)重疼痛。分別在手術(shù)前、手術(shù)后1天、1個月進(jìn)行評定。②Barthel指數(shù):將日常生活動作分為10個項目進(jìn)行評分，總分為100分?？煞从郴颊呷粘Ｉ罨顒幽芰θ毕莸某潭?0～20分為極嚴(yán)重功能缺陷，25～45分為嚴(yán)重功能缺陷，50～70分為中度功能缺陷，75～95分為輕度功能缺陷。Barthel指數(shù)與VAS進(jìn)行同步測定。③椎體前緣高度:利用術(shù)后X片測量患椎前緣高度，通過手術(shù)前后對比，了解椎體高度恢復(fù)情況及后凸畸形改善情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量資料的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效 患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)中穿入椎體病灶時可見淡紅色液體滲出，手術(shù)時間(32.1±3.4)min，手術(shù)出血10～15mL。2例患者發(fā)生骨水泥滲漏(椎體前緣以及椎間隙各1例)，未引起明顯的臨床癥狀;所有患者無穿刺點感染，術(shù)后第2天順利下床活動。

2.2 術(shù)后情況 患者術(shù)后均訴疼痛較前明顯的減輕，腰部活動度較改善。通過術(shù)前及術(shù)后第1日，術(shù)后1月各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)對比，可以看出手術(shù)前后患者VAS評分、Barthel指數(shù)分別與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。患者術(shù)后疼痛降低，生活能力得到提高，在椎體前緣的高度比較上，術(shù)后1日以及1月與術(shù)前對比，P值均顯示＜0.05，說明手術(shù)椎體前緣高度有一定的恢復(fù)，后凸畸形有所改善。

表1 手術(shù)前后患者VAS評分、Barthel指數(shù)以及椎體前緣高度比較

2.3 典型病例 患者羅＊＊，女，70歲，腰背部疼痛3月入院，在外院行X片檢查提示T11椎體壓縮顯著(見圖1)，在我院行磁共振提示Kummell’s病(真空征，在T1上呈低信號，圖2，在T2加權(quán)上呈高信號見圖片，圖3)，在行俯臥位PVP時可見椎體復(fù)位明顯(見圖4)，術(shù)后椎體高度有所恢復(fù)(見圖5，圖6)，患者疼痛緩解。

圖1 T11椎體壓縮顯著

圖2 真空征，在T1上呈低信號

圖3 在T2加權(quán)上呈高信號

圖4 椎體復(fù)位

圖5 術(shù)后椎體高度有所恢復(fù)

圖6 術(shù)后椎體高度有所恢復(fù)

3 討 論

1895年，德國醫(yī)生Kummell首次報道了6例遲發(fā)性椎體壓縮性骨折其共同特點為:患者曾有輕微外傷史，隨后出現(xiàn)疼痛并呈進(jìn)行性加重并出現(xiàn)脊柱后凸畸形。此后文獻(xiàn)中將其稱之為Kummell’s?。?］。近年來，隨著老年人口的增多以及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對Kummell’s病的報道逐漸增多。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為其與缺血［2］和假關(guān)節(jié)［3］有關(guān)。影像學(xué)檢查中最具特征性的征象當(dāng)屬真空現(xiàn)象(vacuum phenomenon)［4，5］，屈伸位X線上可見椎體內(nèi)真空現(xiàn)象，骨折部位的活動度大大增加，在磁共振像(MRI)上，真空現(xiàn)象看起來像一個均勻的充滿液體的腔，在T1上呈低信號，在T2加權(quán)上呈高信號［6］。

由于Kummell’s病患者因椎體骨折持續(xù)不愈合，假關(guān)節(jié)形成，多表現(xiàn)為難以緩解的疼痛及神經(jīng)刺激癥狀，對保守治療失敗的，進(jìn)行干預(yù)是恰當(dāng)?shù)?，目?biāo)是消除骨折部位的活動度并恢復(fù)椎體高度，緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量。手術(shù)方式包括后路［7］、前路［8］或前后聯(lián)合入路［9］，此類手術(shù)常需要進(jìn)行植骨內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷較大，因多數(shù)Kummell’s病患者屬于老年人，合并骨質(zhì)疏松以及其他內(nèi)科疾病，常不能耐或者拒絕此類開放性手術(shù)，或者術(shù)后因骨質(zhì)疏松出現(xiàn)內(nèi)固定松動［10］，椎體高度丟失，造成手術(shù)失敗。經(jīng)皮椎體成形手術(shù)是治療Kummell’s病的手術(shù)方法之一，對于無神經(jīng)脊髓壓迫癥狀的老年Kummell’s病患者，病變集中在椎體的前中柱，治療的主要目的是解決局部疼痛，利用骨水泥填塞椎體內(nèi)不愈合間隙，穩(wěn)定椎體，從而達(dá)到止痛目的。本組患者通過手術(shù)前后對比，發(fā)現(xiàn)止痛效果明顯，患者活動度明顯增加，手術(shù)效果同國內(nèi)外文獻(xiàn)［11］報道類似。PVP本身對椎體高度恢復(fù)有限，但是我們通過術(shù)中墊高上胸部以及髂部，使胸腹部懸空，透視后發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者能夠不同程度的復(fù)位，椎體前緣出現(xiàn)“張嘴”樣改變，高度自動恢復(fù)(典型病例，見圖4)，跟文獻(xiàn)［12］報道類似，這也是我們沒有進(jìn)行相對昂貴的PKP手術(shù)的原因。對于PVP骨水泥滲漏的問題，筆者認(rèn)為與骨水泥的品性、注射時機、注射針的位置、注射劑量以及注射時的透視有關(guān)，椎管內(nèi)滲漏需絕對避免，當(dāng)骨水泥有向接近后緣1/4時需停止或減慢注射，不可強求理想的骨水泥充盈而增加椎管滲透的風(fēng)險。本組患者僅1例發(fā)生椎體前緣及1例椎間隙少量滲漏，未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。一般單側(cè)椎弓根穿刺注射能使骨水泥椎體滿意充盈，但有3例患者發(fā)現(xiàn)骨水泥充盈明顯偏向一側(cè)而采取對側(cè)椎弓根穿刺注射使左右均勻充盈以達(dá)到應(yīng)力平衡。本組PVP手術(shù)Kummell’s病患者主要集中在Ⅰ、Ⅱ型。對于Ⅲ型患者，由于涉及椎體后緣破損以及硬膜囊受壓，較多的文獻(xiàn)報道行椎體成形術(shù)/后凸成形術(shù)后再減壓植骨內(nèi)固定，減少骨水泥向椎管內(nèi)滲透風(fēng)險，防止椎體高度丟失，取得了較好的臨床效果［13，14］。

總之，PVP具有操作時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，容易被患者接受等優(yōu)點，選擇合適的病例，PVP治療Kummell’s病患者，確實能緩解疼痛，改善生活質(zhì)量，但是其遠(yuǎn)期療效仍值得觀察。由于對后凸畸形矯正有限，遠(yuǎn)期是否發(fā)生鄰近椎體壓縮，后凸畸形加重造成繼發(fā)性椎管狹窄，另外文獻(xiàn)報道骨水泥在椎體內(nèi)移位需再次手術(shù)的病例［15］，或許改進(jìn)骨水泥的骨組織相容性及骨誘導(dǎo)性是PVP手術(shù)的發(fā)展趨勢［16］。

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