韋艷芬 陸慶春 甘精華 梁 革

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530001)

輸卵管妊娠是婦科常見疾病，輸卵管間質(zhì)部妊娠占總輸卵管妊娠的2%～4%［1］。因病灶侵入子宮肌層生長，破裂后往往出血兇猛，處理較為棘手［2］。傳統(tǒng)手術(shù)以經(jīng)腹切除妊娠部位或次全子宮切除達到治療目的，隨著腹腔鏡手術(shù)設(shè)備、器械的改進，手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)的應用范圍不斷擴大，已成為治療異位妊娠的理想手術(shù)方法，既可以達到止血、清除病灶的效果，又可以減少對盆腔的騷擾和粘連的形成，為患者再次妊娠提供機會，這對有生育要求的患者尤為重要，且腹腔鏡下手術(shù)腹部切口小、瘢痕小、美觀，有利于保護患者隱私。我院采用腹腔鏡下垂體后葉素聯(lián)合線圈套扎行部分輸卵管切除治療輸卵管間質(zhì)部妊娠，較傳統(tǒng)手術(shù)取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者135例，均為輸卵管間質(zhì)部妊娠，按照手術(shù)操作前用和不用垂體后葉素分為對照組和研究組，對照組的病例時間為2008年1月至2010年5月，研究組為2010年6月至2013年12月。研究組年齡19～40歲，平均(29±10.05)歲，停經(jīng)時間46～84d，平均(65±19.00)d;血HCG7500～10000mIU/mL，平均血HCG(8700±1250.23)mIU/mL;包塊直徑(6.28±2.35)cm。對照組年齡21～39歲，平均(30±9.23)歲;停經(jīng)時間49～81d，平均(65±16.24)d;血HCG6323～11500mIU/mL，平均血HCG(8630±1132.25)mIU/mL;包塊直徑(6.36±1.23)cm。所有病例在年齡、停經(jīng)天數(shù)、血HCG值、包塊大小等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);所有病例均經(jīng)病史、血HCG結(jié)合B超提示異位妊娠，腹腔鏡下確診為間質(zhì)部妊娠;所有患者入院時輸卵管妊娠包塊均未破裂，無合并高血壓、心力衰竭、肺心病等內(nèi)科疾病。

1.2 手術(shù)方法 研究組:采用全麻氣管插管下手術(shù)，使用Stryter公司生產(chǎn)的電視腹腔鏡系統(tǒng)，氣腹壓力設(shè)定為14mmHg，取頭低臀高位，臍孔上緣沿臍輪方向做一切口長約10mm，從此孔進氣腹針并充CO2，置入trocar，放置30°腹腔鏡，右麥氏點及左側(cè)對應點分別做5 mm、5 mm切口，分別置入trocar后放入手術(shù)器械。經(jīng)陰道置入舉宮器擺動子宮。全面檢查盆腔，暴露輸卵管間質(zhì)部妊娠包塊，圓韌帶位于包塊內(nèi)側(cè)，長針頭經(jīng)腹穿刺于子宮正常肌層與病灶交界處注入垂體后葉素6U，穿刺針停留于原處待妊娠包塊表面漿膜、輸卵管系膜、間質(zhì)部基底部、妊娠包塊遠端及子宮角腫脹及子宮平滑肌及血管收縮變白后，用單極電凝鉤(功率32～33W)凝切離斷輸卵管峽部，持鉗提起峽部斷端的近端，切斷輸卵管系膜及血管至宮角，置入做好線圈，線圈一端連接推結(jié)器，暫不收緊線圈，沿輸卵管縱軸于包塊表面最薄弱處作一線型切口，深度直達胚囊，長度約為包塊直徑的3/4，暴露胚囊組織，用負壓沖吸管沿著胚囊與輸卵管壁間隙反復沖洗，胚囊組織完整剝離后用彎鉗取適量絨毛組織送病檢，其余妊娠物及凝血塊用負壓沖吸管吸凈，因有垂體后葉素的作用，創(chuàng)面基本不出血，檢查創(chuàng)面肉眼觀無妊娠組織殘留后將套扎線擺至包塊基底部，推結(jié)器將線結(jié)打緊，線圈再次套扎包塊基底部，于線結(jié)上0.5cm將輸卵管部分切除，電凝斷端，于子宮角預防性注射甲氨蝶呤25 mg預防持續(xù)性異位妊娠。對照組行上述操作前不用垂體后葉素，其余操作同。

1.3 觀察指標 研究組觀察用垂體后葉素后10min、20min及30min血壓變化情況及兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血HCG轉(zhuǎn)陰時間及持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，兩組間率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹。研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后HCG轉(zhuǎn)陰時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。研究組無1例持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，對照組有3例因切開包塊后出血較多，在未明確是否清干凈情況下快速收緊線結(jié)，術(shù)后第2天監(jiān)測血HCG下降小于50%，加用氨甲喋呤50 mg肌注后血HCG逐漸降至正常，無需二次手術(shù)。研究組用垂體后葉素后10min、20min血壓與麻醉后用垂體后葉素前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，用藥后30min血壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。術(shù)中血壓波動均無須特殊處理。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

表2 研究組用垂體后葉素后與麻醉后用垂體后葉素前血壓情況

3 討 論

輸卵管間質(zhì)部妊娠是輸卵管妊娠中最少見而后果又最嚴重的一種，因間質(zhì)部為輸卵管通向子宮角的部分，管壁肌層較厚，具有較強的擴張力，破裂時間較晚，為10～13周［3］。且輸卵管間質(zhì)部是輸卵管與卵巢血管相遇而匯集之處，血運豐富，一旦破裂，在短時間內(nèi)發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血，病死率高達2.5%［4］。因此，提高早期診斷率是關(guān)鍵，對于診斷不明確者盡早行腹腔鏡探查，盡量爭取在破裂前手術(shù)。

輸卵管間質(zhì)部妊娠曾被列為腹腔鏡手術(shù)禁忌證［5］。隨著腹腔鏡的發(fā)展及技術(shù)水平的提高，越來越多的輸卵管間質(zhì)部妊娠得到腹腔鏡治療，方法較多，都取得較好的治療效果;此前曾有腹腔鏡下自制線圈套扎治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的報道，本研究在此基礎(chǔ)上加用垂體后葉素。垂體后葉素為動物腦垂腺體，提取物的水溶性成分內(nèi)含催產(chǎn)素和加壓素。小劑量催產(chǎn)素可增強子宮的節(jié)律性收縮，大劑量能引起強直性收縮，使子宮肌層內(nèi)的血管受壓迫而起止血作用，加壓素能直接收縮小動脈及毛細血管，尤其對內(nèi)臟血管，可降低門靜脈壓及肺循環(huán)壓力，有利于血管破裂處血栓形成而止血，其半衰期約20min［6］。Stock等［7］報道垂體后葉素在開腹的輸卵管妊娠保守性手術(shù)中有十分有效的止血作用。Ugur等［8］也認為，垂體后葉素能明顯縮短手術(shù)時間和減少電凝止血。陳淑琴等［9］報道腹腔鏡下治療輸卵管間質(zhì)部妊娠術(shù)中用垂體后葉素能減少術(shù)中出血。本研究中研究組凝切輸卵管及清除病灶前于病灶部位注射垂體后葉素，手術(shù)時間(35±5.23)min，明顯短于對照組(62±8.15)min，血HCG轉(zhuǎn)陰時間［(14±2.25)d］明顯短于對照組［(21±3.32)d］，這與術(shù)中出血量少、術(shù)野清晰、術(shù)中電凝次數(shù)減少密切相關(guān)，因術(shù)野清晰，術(shù)中可較干凈地清除病灶，術(shù)后持續(xù)異位妊娠發(fā)生率亦明顯降低。垂體后葉素注射方法亦有講究，我們采用注射于子宮正常肌層與包塊交界處，術(shù)中應用特制長針頭經(jīng)腹注射，注射前需回抽，因針頭較長，回抽無回血且等待數(shù)秒、確認無回血后再注射，避免藥物直接注入血管內(nèi)。

本研究表明，用垂體后葉素后10min、20min收縮壓及舒張壓均較用藥前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，這與黃海波等的報道一致［10］。故妊娠高血壓疾病、高血壓、冠心病、心衰、肺心病等患者禁用垂體后葉素［11］。入選的病例中，我們嚴格掌握使用的指征，所選患者術(shù)中未出現(xiàn)血壓異常升高、心動過緩及遲發(fā)性出血等不良反應。

甲氨蝶呤的應用亦是手術(shù)成功的關(guān)鍵。甲氨蝶呤是有效的葉酸拮抗劑，能夠?qū)﹄p氫葉酸還原酶進行抑制，由此對滋養(yǎng)細胞增殖進行抑制，并致其死亡，是一種能夠?qū)ψ甜B(yǎng)細胞具有高度敏感的化療藥物［12］，間質(zhì)部妊娠因停經(jīng)時間較長，絨毛侵襲漿肌層較多見，不易清理干凈，術(shù)后易并發(fā)持續(xù)性異位妊娠。我們在腹腔鏡直視下，直接將甲氨蝶呤注射到妊娠部位，可殺死殘留在輸卵管內(nèi)的滋養(yǎng)細胞，從而減少持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。關(guān)于甲氨蝶呤劑量的選擇，文獻報道一般手術(shù)部位術(shù)后常規(guī)注射20～50mg［13］，我們采用長針頭于手術(shù)部位常規(guī)注射25mg預防持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，取得較好的效果。局部注射較全身注射需要量少，但局部濃度高，治療作用強，不良反應低。

另外，我們實施輸卵管部分切除術(shù)而非患側(cè)輸卵管整條切除術(shù)，是因為有文獻報道［14，15］，盡管輸卵管切除術(shù)在短期內(nèi)不影響卵巢體積，但降低了同側(cè)卵巢的儲備功能，可能影響卵巢的血液供應和超排卵效果。因此認為臨床上對有生育要求的輸卵管妊娠患者，應盡可能保留患側(cè)輸卵管。

綜上所述，腹腔鏡下垂體后葉素聯(lián)合線圈套扎行部分輸卵管切除的方法治療間質(zhì)部妊娠是一種安全、簡便、有效的治療方法，具有較高的臨床實用價值，值得臨床推廣應用。

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