張 羽 湛永健 湛煒璋 關(guān)永祥

(廣東省增城市新塘醫(yī)院泌尿外科，增城市 511340)

血管性陰莖勃起功能障礙是男性性功能障礙中常見、多發(fā)疾病之一，且伴隨著年齡的增長，其患病率也在不斷提升［1］。相較常規(guī)陰莖海綿體血管造影而言，血管活性藥物陰莖海綿體注射及彩色雙功能多普勒超聲方案診斷陰莖血管性病變已成為臨床診斷血管性ED的金標準［2］?；诖?，為進一步證實彩色雙功能多普勒超聲在血管性ED患者臨床診斷中的應(yīng)用價值，我院對收治的50例患者資料進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2015年3月于我院初診為陰莖勃起功能障礙的50例患者作為研究對象，年齡18～52歲，平均年齡(33.3±1.2)歲;病程3～124個月，平均病程(29.6±1.2)個月;其中腰椎骨折1例，骨盆骨折3例，催乳素升高1例，有糖尿病史2例，尿道下裂并接受手術(shù)治療者1例。

1.2 方法 檢查前，對所有患者均于陰莖海綿體內(nèi)注射誘導(dǎo)勃起的血管性活性藥物。取仰臥體位，消毒陰莖根部，于一側(cè)陰莖海綿體內(nèi)注射前列腺素E，待陰莖勃起達到最大程度后，讓其站立，并參照Porst分級法，對患者勃起程度進行分級。0級:無反應(yīng);1級:輕微勃起;2級:非完全勃起;3級:正常勃起。采用美國產(chǎn)ACUSON-128型彩色雙功能多普勒超聲診斷儀對所有患者進行檢查?；颊呷⊙雠P體位，背側(cè)貼近腹壁，上提陰莖，設(shè)定探頭頻率為7～10MHz，探頭放置于陰莖腹根部，分別于陰莖疲軟及注射血管性活性藥物后5min，對其實施橫縱、冠狀切面掃查。取二維超聲觀察患者陰莖海綿體解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)部回聲表現(xiàn)，確定血管走向及有無纖維斑塊。之后使用彩色雙功能多普勒超聲，確認血管解剖位置，確定血管縱徑與取樣線角度50°～60°，連續(xù)記錄4個左右相似頻譜。記錄疲軟及勃起時患者陰莖海綿體動脈的動脈收縮期最大血流率、舒張末期血流率、阻力指數(shù)。

1.3 評價標準 參照陰莖血管功能評價標準［3］判定陰莖血管功能。正常值:PSV＞25cm/s，EDV=0或接近0，RI＞0.9;動脈供血不足:PSV＜25cm/s;靜脈阻斷機制異常:PSV升高，EDV升高，RI下降。EDV＞5cm/s，RI＜0.85可診斷靜脈漏。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，以均數(shù)±標準差(±s)表示計量資料，三組間比較采取單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 二維超聲檢查 50例患者的二維超聲檢查均未見陰莖海綿體及白膜存在斑塊或鈣化，血管性藥物誘導(dǎo)勃起后，陰莖海綿體動脈及背深靜脈較疲軟狀態(tài)明顯擴張。

2.2 血流動力學(xué)參數(shù)對比 50例患者中診斷為非血管性24例(Porst分級:0級15例，1級6例，2級3例)，動脈性14例(Porst分級:2級3例，3級11例)，靜脈性12例(Porst分級:2級6例，3級6例);非血管性ED組，陰莖海綿體動脈PSV均超過25cm/s，EDV=0或接近0，RI＞0.9;動脈性ED組，14例患者海綿體動脈PSV均低于25cm/s;靜脈性ED組，PSV升高，EDV＞5cm/s，RI均低于0.85，2例行陰莖海綿體造影提示存在陰莖靜脈漏。三組患者 FPSV對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。勃起時，動脈性ED組及靜脈性ED組PSV、EDV均顯著低于非血管性ED組(P＜0.05)。如表1。

表1 各種ED患者血流動力學(xué)參數(shù)對比(±s)

表1 各種ED患者血流動力學(xué)參數(shù)對比(±s)

注:與血管性ED組對比，*P＜0.05。

組別n FPSV(cm/s) PSV(cm/s) EDV(cm/s)RI非血管性 ED 24 9.73±0.02 30.18±1.160.35±0.02 0.99±0.01動脈性 ED 14 7.77±1.11 16.61±2.06* 1.37±0.01* 0.90±0.03靜脈性 ED 12 9.65±0.12 26.35±1.02* 6.73±0.12* 0.76±0.01 F 值 3.471 21.184 11.848 1.874 P值0.062 0.000 0.000 0.171

3 討 論

陰莖勃起功能障礙(ED)是由于男子陰莖的勃起機制障礙，因而性交時不能勃起，或勃起的硬度不堅，不能進行性交活動的一種疾病。梁培育等［4］認為，ED發(fā)生率約占泌尿外科門診患者的10%。蔣躍慶等［5］分析620例ED患者的病因認為，因心理性原因引起的ED多見，但器質(zhì)性因素在ED發(fā)病中起重要作用。對勃起生理病理的深入，技術(shù)的進步，極大地提高了區(qū)分各種ED的能力，特殊評估的目標是區(qū)分ED的病因。Miner等［6］總結(jié)了ED診斷評估中應(yīng)用頻率最高的循證程序。國際勃起功能指數(shù)(IIEF)由Paroni等［7］于1997年設(shè)計，為便于臨床應(yīng)用又不影響其準確性，將其中15個問題簡化成5個主要問題的勃起功能國際問卷表(IIEF-5)。陰莖海綿體活性藥物注射(intracavernous injection，ICI)包括腔內(nèi)注射血管擴張劑，2～3種血管擴張劑的聯(lián)合注射，對生殖器或視聽上的性刺激，然后觀察者對勃起進行評估，允許臨床醫(yī)師借助神經(jīng)源性、性激素的影響，直接或是間接的評估陰莖血管的情況［8］。陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物誘導(dǎo)勃起結(jié)合彩色多普勒超聲在男性ED的病因鑒別中有重要意義和實用價值［9］。在復(fù)雜患者的評估中，深入的診斷試驗表明，結(jié)合陰莖海綿體活性藥物注射(ICI)和多普勒超聲血流測量是ED評估最可靠、損傷最小的方法。彩色雙功能多普勒超聲檢查包括高頻(7～10MHz)時超聲顯像和一個彩色脈沖探頭，能夠選擇性探測到背部以及陰莖海綿體動脈以進行血流動力學(xué)分析，對于診斷高血流痛性勃起和動脈破裂都很有用［10］。彩超檢查簡單、安全、迅速、準確率高，便于隨訪觀察，可以更有效指導(dǎo)臨床手術(shù)方式的選擇［11］。多普勒超聲在男性ED病因檢查中具有重要的臨床應(yīng)用價值［12］。

血管性藥物誘導(dǎo)陰莖勃起實驗是當(dāng)前臨床診斷陰莖勃起功能障礙的有效方案，以小劑量血管活性藥物聯(lián)合手法刺激誘導(dǎo)勃起，是鑒別非血管性ED與輕度血管性ED的有效方案，藥物劑量小，作用時間相對短，既可避免藥物副反應(yīng)的產(chǎn)生，同時可保障超聲檢查的順利完成［13］。一般據(jù)陰莖勃起功能障礙發(fā)生的病理及生理起源，將其分為器質(zhì)性與心理性ED兩種。據(jù)統(tǒng)計資料顯示，由器質(zhì)性病因所致勃起功能障礙約占所有ED的50.0%～90.0%，較大一部分均由靜脈漏及動脈功能不良所引起，以血管性ED多見，其中單純動脈性ED約占30.0%，而動靜脈混合性ED則占50.0%左右［14］。

通常而言，雙側(cè)陰莖海綿體對稱患者二維超聲表現(xiàn)為中等回聲，且均勻分布，其周邊白膜則呈現(xiàn)線樣狀回聲。且一般陰莖海綿體動脈血流譜在不同時間段表現(xiàn)有其一定的差異，通?？煞譃?期。鑒別動脈性陰莖勃起功能障礙主要判定指標為陰莖海綿體動脈PSV，一般在人體陰莖靜脈閉塞機制完整的條件下，若海綿體動脈供血異常，出現(xiàn)供血不足，則必然造成動脈PSV降低。有些學(xué)者認為，當(dāng)患者陰莖海綿體動脈PSV低于25cm/s則表示陰莖動脈功能異常，超過30cm/s則提示功能正常，在25～30cm/s之間則提示可能存在疑似陰莖動脈功能異常表現(xiàn)［15］。本組研究結(jié)果證實，非血管性ED組患者PSV顯著高于動脈性ED。實際上，在疲軟狀態(tài)下，陰莖海綿體動脈處于收縮狀態(tài)，可表現(xiàn)為間斷低速血流，無法真實反饋勃起過程中海綿體動脈的擴張表現(xiàn)。因而，疲軟狀態(tài)下PSV對診斷動脈性ED的臨床價值尚且存在一定的爭議。

同時陰莖海綿體動脈RI指數(shù)是判定靜脈性ED的重要指標，是反映血流阻力的首要指標，與附近血管壓力相關(guān)，同時與陰莖勃起強度有較好的相關(guān)性，并伴隨著海綿體內(nèi)壓的上升而上升。在藥物誘導(dǎo)勃起后，海綿體舒張期壓力與收縮期壓力幾乎相等，舒張期血流近似0，而血管阻力則近似1，因而在充分勃起后，若RI低于1，則提示可能存在靜脈漏現(xiàn)象［16］。

總之，陰莖勃起的生理過程屬于神經(jīng)血管活動范疇，其勃起程度取決于靜脈血流量與動脈血流入量之間的平衡，通過血管性活性藥物前列腺素E誘導(dǎo)陰莖勃起聯(lián)合彩色雙功能多普勒超聲檢查，可排除陰莖疲軟狀態(tài)下固有可變的因素，降低海綿體彎曲狀態(tài)下受血流流入角度的影響，且可定量反饋陰莖血流動力學(xué)狀態(tài)，操作簡單，無痛苦，為血管性ED的篩查提供了可靠依據(jù)，有較高的臨床應(yīng)用價值。

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