秦 菊 李 璐 廖蘊華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧市 530021)

IgA腎病是目前我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病，約占原發(fā)性腎小球疾病的45%，近年來有明顯上升趨勢。起病后幾乎每十年約有20%IgA腎病患者會進展成終末期腎病(ESRD)［1－2］。IgA腎病的臨床表現(xiàn)多變，因此，腎活檢是診斷IgA腎病的重要手段。目前已有研究經(jīng)證實高尿酸、大量尿蛋白、高血壓、腎功能下降與病理嚴重程度是影響IgA腎病進展的最主要原因。IgA腎病患者體內(nèi)普遍存在脂質(zhì)代謝紊亂，其血脂變化與其他臨床表現(xiàn)、病理改變的關(guān)系尚不是十分明確，國內(nèi)報道也少。本文收集經(jīng)腎活檢診斷IgA腎病病例116例，分為高血脂組與非高血脂組，分析IgA腎病患者血脂與其他臨床指標(biāo)、病理嚴重程度的相關(guān)性，旨在探討高脂血癥對IgA腎病的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集我院2008年5月至2013年12月經(jīng)腎活檢穿刺病理明確診斷為IgA腎病的患者116例，其中男性47例，女性69例，腎穿年齡(31.81±9.81)歲，平均年齡31.81歲，并且排除由乙型肝炎、過敏性紫癜、紅斑狼瘡、肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及多發(fā)性骨髓瘤等繼發(fā)性疾病引起的IgA腎病。

1.2 一般資料 收集臨床觀察指標(biāo)，包括性別、腎穿年齡、血壓等。實驗室檢查指標(biāo):血清膽固醇、血清甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血清尿酸、血清尿素氮、血清肌酐、血漿白蛋白、血紅蛋白、24h尿蛋白定量、血清C3、血清IgA，并用改良簡化MRDR方程估算患者腎小球率過濾(eGFR)等。高脂血癥的診斷標(biāo)準根據(jù)第七版《內(nèi)科學(xué)》的診斷標(biāo)準［3］:總膽固醇＞6.22 mmol/L和甘油三酯＞2.26mmol/L，低密度脂蛋白＞4.14 mmol/L，以禁食10～12h靜脈血測定值為標(biāo)準。

1.3 病理分型與分級 所有患者腎組織標(biāo)本均行光鏡、電子顯微鏡、免疫熒光檢查，免疫熒光(行IgA、IgG、IgM、C1q、C3、fg)染色。病理診斷及分級:病理分級以牛津分型為標(biāo)準。牛津分型標(biāo)準［4］:系膜細胞增生(大于50%腎小球系膜區(qū)超過3個系膜細胞即歸為M1，反之則為M0)、毛細血管內(nèi)增生(腎小球毛細血管內(nèi)細胞增殖致袢腔狹小為E1，反之為E0)、節(jié)段性腎小球硬化(任何不同程度的袢受累，不包括全球受累或粘連為S1，反之為S0)、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化(0%～25%為T0，26%～50%為T1，＞50%為T2)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床指標(biāo)比較 116例IgA腎病患者，高血脂患者共57例，男24例，女33例;非高脂血癥患者組59例，男23例，女36例。高血脂組與血脂正常組相比較，血肌酐、血尿酸、血尿素氮、24 h尿蛋白定量均增高，eGFR降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而腎穿年齡、收縮壓、舒張壓、Hb、Alb、C3、IgA、IgA/C3與血脂正常組相比，無明顯統(tǒng)計差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 血脂與牛津分型指標(biāo)關(guān)系 將116例IgA腎病患者按血脂水平分為正常組與升高組，其中血脂與腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化病變具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，而血脂升高與腎小球系膜增生、毛細血管內(nèi)增生、節(jié)段性腎小球硬化病變間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。高血脂患者組病理損害較血脂正常組嚴重。見表2。

表1 血脂正常組與高血脂組臨床資料的比較

表2 血脂與病理分級的關(guān)系(n)

3 討 論

IgA腎病是一種常見的原發(fā)性腎小球疾病，腎臟免疫病理是以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積于腎小球系膜區(qū)為主要特點，IgA腎病可發(fā)生于任何年齡段，目前也是我國導(dǎo)致終末期腎病(ESRD)的一個重要的原因，但是IgA腎病臨床表現(xiàn)多樣化，疾病持續(xù)時間不一、輕重不一，且起病較為隱匿，目前主要靠腎活檢診斷，因此早期診斷與延緩IgA腎病的進展有著十分重要的意義。

慢性腎臟病患者普遍存在脂質(zhì)代謝紊亂，這不僅是心血管并發(fā)癥的獨立危險因素，也會促進腎臟疾病的進展，引起腎小球硬化和腎小管纖維化。脂質(zhì)損害引起腎臟損害的機制［5］是:脂質(zhì)通過血管內(nèi)皮增加，LDL沉積和氧化激素，單核巨噬細胞浸潤增加及活動病變區(qū)域內(nèi)“泡沫細胞”的形成，系膜細胞增加和系膜機制增多以及腎小管間質(zhì)的病變。

本研究資料顯示，患有高血脂癥的IgA腎病患者血壓、血紅蛋白、血漿白蛋白、血清IgA、補體C3水平與血脂正常組比較無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，但24h尿蛋白定量及腎功能(尿酸、血肌酐、尿素氮)均高于非高脂血癥組，而eGFR則低于非高脂血癥組。與李瑜禎等［5］研究結(jié)果一致。目前已有報道證實尿酸水平及24h尿蛋白水平、高血壓、高血糖均為促進IgA腎病進展的獨立危險因素。而高脂血癥作為促進IgA腎病發(fā)展的獨立因素還存在爭議。

1982年Moorhead等［6］首次提出脂質(zhì)腎毒性學(xué)說，認為高脂血癥是腎小球硬化發(fā)展的獨立致病因素。并指出血脂增高會直接損傷腎小球細胞，還可引起腎毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，使其通透性增加，患者持續(xù)高血脂狀態(tài)可加重和促進腎臟纖維化，而腎臟纖維化后會使大量脂蛋白在腎小管沉積，激活血液循環(huán)中單核細胞并向腎小球浸潤，加重腎臟炎癥反應(yīng)進而加重腎臟損害［7］。在國內(nèi)其他關(guān)于血脂與IgA腎病腎臟病理的研究中發(fā)現(xiàn)，高血脂癥患者組腎臟病理損害較血脂正常患者組嚴重，且腎小球硬化發(fā)生率高、腎間質(zhì)損害嚴重、系膜增生較重，血管病變發(fā)生率高。而該研究表明，高血脂患者組只有間質(zhì)纖維化較非高血脂組嚴重。這主要與采用的病理分型不一致有關(guān)。以往IgA腎病以LEE分級及HASS分級為主，而本研究采用的是2009年國際IgA腎病協(xié)作組制定的牛津病理分型，與LEE分級和HASS分級相比具有良好的重復(fù)性，更有助于對臨床治療的指導(dǎo)。而在馬也娉等［8］的192例IgA腎病臨床與牛津分型的分析中表明，血脂變化在IgA腎病病理類型相比中無明顯差異，也與本研究不一致，這主要是分組不一致。馬也娉研究中用病理類型分組比較不同類型的膽固醇及甘油三酯的水平，而該研究是以血脂分組比較病理類型的差異性。

有研究發(fā)現(xiàn)，血脂代謝紊亂與高尿酸血癥關(guān)系密切，而且甘油三酯水平與尿酸呈正相關(guān)［9］。當(dāng)勞累、饑餓時，通過動用存積脂肪來產(chǎn)生熱量，而脂肪分解產(chǎn)生酮體會阻礙血尿酸的排泄，使體內(nèi)尿酸水平間接增加，同時游離的脂肪酸代謝產(chǎn)物也會降低尿酸排泄，使尿酸水平進一步升高。而高尿酸是IgA腎病進展的獨立危險因素，尿酸水平與血脂水平往往正相關(guān)，可進一步加重腎臟病理損害，加快IgA腎病的進展。

雖然許多文獻對高血脂作為IgA腎病的獨立危險因素仍存在爭議，但本研究顯示IgA腎病伴高血脂的患者蛋白尿增多，腎損害發(fā)生率高，病理損害也較嚴重。認為高血脂可能是IgA腎病進展的重要因素之一，且高血脂癥引起腎臟的損害是一個慢性的過程，在IgA腎病的發(fā)生發(fā)展過程中往往伴隨存在，但缺乏特異性的癥狀與體征，往往在臨床上會遭到忽視。因此，應(yīng)該正視血脂對于IgA腎病的發(fā)展，對于IgA腎病伴高血脂的患者應(yīng)積極地進行調(diào)脂治療來延緩疾病的進展。

［1］陳香美，謝院生.重視延緩IgA腎病進展的基礎(chǔ)和臨床研究［J］.中華腎臟病雜志，2005，20(4):235－237.

［2］Cai GY，Chen XM.Immunoglobulin A nephropathy in China:progress and challenges［J］.American journal of nephrology，2008，30(3):268－273.

［3］程 樺，陸再英，鐘南山.血脂異常和脂蛋白異常血癥.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:799－806.

［4］Cattran DC，Coppo R，Cook HT，et al.The Oxford classification of IgA nephropathy:rationale，clinicopathological correlations，and classification［J］.Kidney international，2009，76(5):534－545.

［5］李瑜禎，賈汝漢，劉紅燕.伴有高脂血癥的IgA腎病臨床和病理分析［J］.臨床腎臟病雜志，2011，11(4):157－159.

［6］Moorhead JF，El-Nahas M，Chan MK，et al.Lipid nephrotoxicity in chronic progressive glomerular and tubulo-interstitial disease［J］.The Lancet，1982，320(8311):1309－1311.

［7］孟梅霞，張 莉，傅艷平，等.慢性腎臟病與血脂異常關(guān)系的調(diào)查研究［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，(9):1157－1159.

［8］馬也娉，李榮山，王 晨，等.192例IgA腎病臨床與牛津病理分型的分析［J］.中國醫(yī)師雜志，2013，15(1):42－45.

［9］朱文華，陳蕾倩，方力爭，等.高尿酸血癥與血脂，肥胖相關(guān)因素分析［J］.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，16(12):70.