黃嫣然 覃山羽 姜海行 韋柳萍 趙華瑩 劉芷玲

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

胰腺作為后腹腔器官，其位置深在而隱蔽，周圍組織結(jié)構(gòu)情況復(fù)雜，為胰腺病變的診斷帶來(lái)極大困難。因不同性質(zhì)的胰腺囊性病變治療的方法截然不同，故必須明確其良惡性以決定下一步的治療方案。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查(CT、MRI、B超)，尤其是體表超聲容易受到腹壁脂肪、腸腔氣體等因素的影響，超聲內(nèi)鏡經(jīng)胃腸道直接觀察胰腺，消除了上述因素的干擾，因此可以很好觀察胰腺囊性病變部位、性質(zhì)、胰周組織等。而超聲內(nèi)鏡下細(xì)針引導(dǎo)穿刺活檢術(shù)(Endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)可提供病變組織條，囊液行生化、免疫學(xué)檢測(cè)，加做液基細(xì)胞學(xué)及細(xì)胞塊等檢查有利于良惡性的鑒別診斷。但是胰腺囊性病變由于其本身的特點(diǎn)，EUS-FNA的難度、風(fēng)險(xiǎn)較實(shí)性病變大大升高。本研究在肯定EUS-FNA對(duì)于胰腺囊性病變的診斷價(jià)值基礎(chǔ)上，分析和總結(jié)胰腺囊性病變行超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺活檢術(shù)的診斷體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2010年1月至2014年12月在我院行傳統(tǒng)影像學(xué)檢查和行EUS-FNA的30例胰腺囊性病變患者，18例男性，12例女性，年齡范圍22～76歲，平均年齡為47歲。其中16例行LBC、細(xì)胞塊結(jié)合免疫組化分析。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理證實(shí)為胰腺假性囊腫、黏液性囊腺瘤、IPMN、囊腺癌、胰腺癌;②經(jīng)介入超聲或手術(shù)引流囊液分析證實(shí)的胰腺假性囊腫。

1.2 儀器與設(shè)備 OLYMPUS GF-UTC240-L5超聲內(nèi)鏡，Wilson-COOK Echo-1-22內(nèi)鏡超聲穿刺針。

1.3 操作方法 做無(wú)痛胃鏡的術(shù)前準(zhǔn)備。常規(guī)超聲內(nèi)鏡探查病變大小、部位、性質(zhì)、周邊組織的情況，做好記錄。開啟彩色多普勒，細(xì)針避開血管等重要結(jié)構(gòu)，沿著合適路徑穿刺入病灶，5～10mL負(fù)壓吸引，反復(fù)抽吸，囊壁穿刺物均行細(xì)胞涂片，必要時(shí)可加做液基細(xì)胞學(xué)及細(xì)胞塊，囊液送檢生化、CA199、CEA和淀粉酶等。

1.4 細(xì)胞塊制作 液基保存瓶中剩余液體離心后棄去上清液，加入10%福爾馬林充分固定，再次離心取細(xì)胞沉渣，放入包埋紙，接著脫水、透明、浸蠟、石蠟包埋、切片，最后行細(xì)胞切片或免疫組化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理診斷結(jié)果 30例胰腺囊性病變的患者中胰腺癌6例，囊腺癌4例，假性囊腫14例，黏液性囊腺瘤4例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(IPMN)2例。

2.2 正確診斷率 傳統(tǒng)影像學(xué)、EUS-FNA、LBC、細(xì)胞塊的診斷正確率分別為56.67%(17/30)、90%(27/30)、73.33%(11/16)、100%(16/16);傳統(tǒng)影像學(xué)誤診黏液性囊腺瘤、胰腺癌各4例，假性囊腫、IPMN各2例，囊腺癌1例;EUS-FNA誤診黏液性囊腺瘤2例、囊腺癌1例;LBC誤診黏液性囊腺瘤4例、囊腺癌1例。傳統(tǒng)影像學(xué)較EUS-FNA、LBC較細(xì)胞塊診斷正確率高，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 各方法的診斷結(jié)果比較(n)

2.3 靈敏度、特異度、Youden指數(shù)EUS-FNA靈敏度、特異度、Youden指數(shù)分別為 90%、79.17%、0.69，傳統(tǒng)影像學(xué)分別為56.67%、54.17%、0.11，EUS-FNA較單純傳統(tǒng)影像學(xué)的靈敏度、特異度、Youden指數(shù)均高，各組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

胰腺囊性病變從臨床角度通?？煞譃榧傩阅夷[、非腫瘤性囊性病變，如漿液性囊腺瘤，腫瘤性囊性病變，如黏液性囊腺性腫瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)、實(shí)體假乳頭狀瘤(solid and papillaryepithelial neoplasm，SPN)。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查，特別是體表超聲，容易受到腸壁脂肪、腸腔空氣等因素影響，對(duì)于胰腺囊性病變?cè)\斷率并不高，而EUS對(duì)其檢出率高達(dá)100%，但是對(duì)于良、惡性囊性腫瘤的鑒別準(zhǔn)確率卻不高，僅憑EUS特征表現(xiàn)敏感性為56%、特異性45%，準(zhǔn)確率只有51%，因此建議進(jìn)一步行EUS-FNA并抽取囊液送檢分析［1－3］。囊液檢測(cè)有助于診斷，但對(duì)某些囊性病變?nèi)匀狈γ舾行约疤禺愋裕鳨US-FNA獲取組織行細(xì)胞學(xué)涂片、液基細(xì)胞學(xué)及細(xì)胞塊的方法已成為臨床上診斷胰腺囊性病變及判斷其性質(zhì)的重要手段。Salomao等［4］關(guān)于15例胰腺漿液性囊腺瘤研究表明，由于囊性病變本身細(xì)胞密度低，細(xì)胞塊加行免疫組化等檢測(cè)可提高囊性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率。

EUS-FNA活檢可對(duì)較小的病變進(jìn)行穿刺，較CT引導(dǎo)、超聲引導(dǎo)的FNA有更大的診斷優(yōu)勢(shì)［5］。金震東等［1］把胰腺囊性病變納入EUS診斷適應(yīng)證，胰腺假性囊腫及囊性腫瘤則納入EUS治療適應(yīng)證，表明EUS-FNA在胰腺囊性病變?cè)\斷及治療中的重要地位。本研究中傳統(tǒng)影像學(xué)、EUS-FNA、LBC、細(xì)胞塊的診斷正確率分別為56.67%、90.00%、73.33%、100.00%，EUS-FNA較單純傳統(tǒng)影像學(xué)的靈敏度、特異度、Youden指數(shù)均高，證實(shí)EUS-FNA、細(xì)胞塊可以提高胰腺囊性病變的準(zhǔn)確性。因此臨床醫(yī)師掌握好胰腺囊性病變EUS-FNA技術(shù)尤為重要。

既往文獻(xiàn)報(bào)道胰腺囊性病變行EUS-FNA后發(fā)生感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)，但王凱旋等［6］對(duì)43例胰腺囊性病變穿刺均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，認(rèn)為術(shù)前預(yù)防性使用抗生素有可能降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)。EUS-FNA中針頭通過(guò)消化道管壁刺入病灶時(shí)可能會(huì)造成潛在的腔道，使得微生物由黏膜進(jìn)入血流或體液，從而發(fā)生感染，且囊性病變相較于實(shí)性病變有更大的感染風(fēng)險(xiǎn)［7］。歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)指南提倡胰腺囊性病變術(shù)前需預(yù)防性使用抗生素，并且對(duì)抗生素?zé)o特殊選擇要求，美國(guó)胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)指南過(guò)去推薦使用氟喹諾酮類藥物3～5d，現(xiàn)在主張需要更多前瞻性數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估術(shù)前預(yù)防性使用抗生素的風(fēng)險(xiǎn)及益處［8］。我院EUS-FNA術(shù)前準(zhǔn)備方法步驟如下:①鋪無(wú)菌操作臺(tái)，無(wú)菌器材放置及取材處理均在操作臺(tái)上進(jìn)行;②操作者、接觸鏡身及操作臺(tái)物品的助手均應(yīng)佩戴無(wú)菌手套;③術(shù)前75%酒精消毒鏡頭及鏡身;④盡可能一次性抽盡囊液;⑤準(zhǔn)備玻片及無(wú)菌試管。本研究30例患者術(shù)前、術(shù)后均未使用抗生素，術(shù)后無(wú)感染并發(fā)癥發(fā)生。

胰腺囊性病變本身的特點(diǎn)使其穿刺成功率及診斷正確率遠(yuǎn)低于實(shí)性病變。這是因?yàn)槟冶谕^薄，無(wú)較好的穿刺深度和幅度，同時(shí)又受到囊液影響和干擾，獲得的穿刺樣本相對(duì)較少，對(duì)于囊性病灶更傾向于囊液的檢查，故囊液的性狀、生化指標(biāo)、腫瘤指標(biāo)、黏蛋白、脫落細(xì)胞學(xué)等檢查都具有重要診斷價(jià)值。囊液穿刺首先盡量只穿一針將囊液完全抽出，使得病變實(shí)質(zhì)組織得到較好暴露，于囊壁較厚等實(shí)質(zhì)組織處，使用5mL負(fù)壓，穿刺針與囊壁相對(duì)平行，以慢退快進(jìn)方式穿刺切割囊壁，可減少急性胰腺炎等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，EUS-FNA、細(xì)胞塊可以提高胰腺囊性病變的準(zhǔn)確性，掌握穿刺囊性病變的操作技巧尤為重要，可減少出血、感染等操作并發(fā)癥。總結(jié)胰腺囊性病變行超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺的操作技巧將為未來(lái)發(fā)展和利用EUS-FNA這項(xiàng)技術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。

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