杜洪喆，李新民，晉 黎，陳漢江，劉 菁，馬麗婷

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

甘露消毒丹輔助治療小兒重癥支原體肺炎（濕熱證）臨床研究

杜洪喆，李新民，晉 黎，陳漢江，劉 菁，馬麗婷

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

[目的]觀察甘露消毒丹聯(lián)合西藥基礎(chǔ)治療對(duì)重癥支原體肺炎的療效影響。[方法]將符合研究方案的40例患兒，按1∶1比例隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組均按病情給予西藥基礎(chǔ)治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予甘露消毒丹（湯劑），療程2周，主要觀察疾病療效、退熱療效、精神狀態(tài)及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)。[結(jié)果]試驗(yàn)組疾病痊愈率、完全熱退時(shí)間、精神狀態(tài)以及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。[結(jié)論]甘露消毒丹輔助治療小兒重癥支原體肺炎（濕熱證），明顯改善其臨床癥狀，縮短病程，降低治療費(fèi)用。

甘露消毒丹；小兒支原體肺炎；重癥肺炎；療效觀察

肺炎支原體是兒童時(shí)期肺炎的重要病原之一，它所引起的肺炎因缺乏肺部體征而稱為非典型肺炎，因?yàn)榻陙?lái)發(fā)病率逐年增高[1]，并且常為重癥社區(qū)獲得性肺炎的單獨(dú)或混合致病原，而越來(lái)越受到廣大臨床醫(yī)生的關(guān)注。對(duì)此，筆者開(kāi)展了甘露消毒丹輔助治療小兒重癥支原體肺炎的臨床研究。

1 病例選擇

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 小兒重癥支原體肺炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（同時(shí)符合支原體肺炎和重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)），參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[2]：持續(xù)高熱≥1周，每日最高體溫超過(guò)39℃，每日服用退熱劑≥3次。2）全身感染中毒癥狀明顯，包括嗜睡、食欲差、惡心、腹痛、嘔吐、少尿等。3）胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）顯示同時(shí)有2個(gè)以上肺葉受累，或48 h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大，或合并胸腔積液，或合并肺不張。4）可合并肺外臟器受累表現(xiàn)。5）全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)。6）MPIgM≥1∶160。

中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)（參考《中醫(yī)兒科學(xué)》[3]相關(guān)內(nèi)容制定）濕熱證：身熱不揚(yáng)，發(fā)熱持續(xù)難退，汗出黏滯，身重肢困，胸悶納呆，口渴而不欲多飲，或有嘔惡泄瀉，或有目膚發(fā)黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合西醫(yī)小兒重癥支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者。2）符合中醫(yī)濕熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)者。3）年齡在5～14歲。4）患兒法定監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）入選時(shí)有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病并發(fā)癥者。2）入選時(shí)合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，精神病患者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合西醫(yī)診斷或中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者。2）確診結(jié)核感染、腫瘤及肺外疾患所繼發(fā)肺炎者。3）已知對(duì)本藥組成成分過(guò)敏者。4）研究者認(rèn)為不適合入選者。

1.5 研究對(duì)象 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，選取符合方案的患兒40例，均來(lái)源于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年10月—2014年8月兒科病房。

2 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

2.1 分組及給藥方法 全部病例按照《小兒社區(qū)獲得性肺炎診治指南（2007版）》給予肺炎基礎(chǔ)治療，并按1∶1比例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)，分為2組，試驗(yàn)組（20例）和對(duì)照組（20例），兩組均給予西藥基礎(chǔ)治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予丹露消毒丹。

甘露消毒丹組成：石菖蒲10 g，茵陳蒿10 g，藿香10 g，白蔻仁 10 g，滑石 10 g，黃芩 10 g，貝母 10 g，射干10 g，連翹10 g，桔梗10 g，薄荷5 g。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院煎藥室煎煮。服藥方法：5～7 歲，150 mL；7+～9 歲，200 mL；9+～11 歲，250 mL；11+～14歲，300mL，分 3次服。

2.2 基礎(chǔ)治療 初始治療均使用阿奇霉素，聯(lián)合羅氏芬或舒普深（曾使用羅氏芬醫(yī)生判斷無(wú)效者）。如治療72～96 h后臨床無(wú)效，醫(yī)師可根據(jù)病情及相關(guān)化驗(yàn)調(diào)整抗生素使用、酌情使用止咳化痰西藥及地塞米松、免疫球蛋白（IVIG）治療。

2.3 療程 14 d。14 d內(nèi)達(dá)到疾病臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)者可結(jié)束觀察。

3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 療效性指標(biāo) 疾病療效：疾病痊愈率。退熱效果：1）72 h內(nèi)日最高體溫降至38.5℃以下人數(shù)（%）。2）完全退熱時(shí)間。3）呼吸道癥狀改善情況（咳嗽、咳痰難易程度）。4）感染中毒癥狀改善情況（精神狀態(tài)、食欲情況）。5）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：[MP-IgM、C反應(yīng)蛋白（CRP）、胸部 CT]。6）平均住院日。7）平均住院費(fèi)用。

3.1.2 安全性指標(biāo) 可能出現(xiàn)的不良事件/反應(yīng)及其發(fā)生率。

3.2 療效評(píng)價(jià)

3.2.1 疾病療效評(píng)價(jià) 痊愈：咳嗽、咯痰及肺部體征消失或偶有咳嗽，體溫恢復(fù)正常，其他臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。顯效：咳嗽、咯痰及肺部體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，其他臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)。有效：咳嗽、咯痰及肺部體征好轉(zhuǎn)，其他臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)。無(wú)效：咳嗽、咯痰及肺部體征無(wú)明顯變化或加重，其他臨床癥狀也多無(wú)改善或加重。

完全退熱時(shí)間：治療后體溫恢復(fù)正常（≤37.2℃）并持續(xù)24 h以上所需時(shí)間。

咳嗽緩解情況：采用評(píng)分制[4]，無(wú)咳嗽，0分；間斷咳嗽但不影響玩耍和睡眠，1分；介于輕度和重度咳嗽之間，2分；晝夜咳嗽頻繁或陣咳，影響玩耍和睡眠，3分。

咳痰難易程度：采用評(píng)分制[4]，無(wú)痰，0分；易咳出，1分；較難咳出，2分；難以咳出，3分。

精神狀態(tài)：采用評(píng)分制[4]，正常0分；神疲2分；嗜睡4分；昏睡6分；

食欲情況：采用評(píng)分制[4]，正常0分；食欲略減知饑少食2分；食欲顯著減退，不饑勉強(qiáng)進(jìn)食4分；無(wú)主動(dòng)進(jìn)食欲望，每餐進(jìn)食很少不饑少食6分。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：72 h CRP值、治療前后MP-IgM、CA變化率、胸部CT完全吸收率。

3.2.2 平均住院日 達(dá)到臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)出院的在院時(shí)間。如果療程14 d結(jié)束患兒病情未達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)按14 d結(jié)算。

3.2.3 經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 住院費(fèi)用。

4 統(tǒng)計(jì)分析方法

5 結(jié)果

5.1 基線分析 兩組在性別、年齡、體質(zhì)量、肺炎病程、發(fā)熱時(shí)間、中醫(yī)證候積分和、CRP的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線情況比較（±s）Tab.1 Comparison ofbaseline condition between two groups（ ±s）

表1 兩組基線情況比較（±s）Tab.1 Comparison ofbaseline condition between two groups（ ±s）

組別治療組對(duì)照組例數(shù)20 20性別（例） 年齡 體質(zhì)量 肺炎病程男 女 （歲） （kg） （d）9 11 7.17±0.72 26.34±2.30 2.56±1.20 12 18 7.36±0.93 28.03±3.78 2.76±1.45組別治療組對(duì)照組例數(shù)20 20發(fā)熱病程（d）8.16±0.62 8.65±0.76中醫(yī)證候積分和（分）20.03±4.56 20.98±5.34 CRP（mg/L）75.68±11.46 77.67±15.88

5.2 療效指標(biāo)

5.2.1 主要療效指標(biāo) 兩組疾病痊愈率比較，試驗(yàn)組疾病痊愈率（75.00%）明顯高于對(duì)照組（30.00%）（P＜0.05），提示甘露消毒丹能有效治療小兒重癥支原體肺炎（濕熱證）。見(jiàn)表2。

表2 兩組疾病痊愈率比較Tab.2 Com parison of disease cure rate between two groups 例（%）

5.2.2 次要療效指標(biāo)

5.2.2.1 退熱療效 兩組退熱療效比較，試驗(yàn)組完全退熱時(shí)間（45.13±17.06）h明顯短于對(duì)照組（69.7±24.28）h（P＜0.01），72 h內(nèi)最高體溫降至 38.5℃以下人數(shù)試驗(yàn)組（16例）明顯多于對(duì)照組（7例）（P＜0.05），提示甘露消毒丹能明顯縮短小兒重癥支原體肺炎（濕熱證）的發(fā)熱病程，提高初始抗生素使用的有效率。見(jiàn)表3。

表3 兩組退熱療效比較Tab.3 Com parison ofantifebrile effectbetween two groups

5.2.2.2 呼吸道癥狀緩解情況 試驗(yàn)組治療前后咳嗽、咳痰難易程度改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示甘露消毒丹能明顯改善小兒重癥支原體肺炎（濕熱證）的呼吸道癥狀。見(jiàn)表4。

表4 兩組呼吸道癥狀緩解情況比較Tab.4 Com parison of respiratory tractsymptom s relieve condition between two groups 例（%）

5.2.2.3 感染中毒癥狀緩解情況 試驗(yàn)組治療前后精神狀態(tài)、食欲改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示甘露消毒丹能改善小兒重癥支原體肺炎（濕熱證）的精神狀態(tài)及食欲情況。見(jiàn)表5。

表5 兩組感染中毒癥狀緩解情況比較Tab.5 Comparison of infection toxic symptom rem ission condition between two groups 例（%）

5.2.2.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況 試驗(yàn)組治療前后CRP（72 h）、MP-IgM、CA、胸部 CT 變化率均高于對(duì)照組，除CRP外，兩組間差距無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表6。

表6 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況比較Tab.6 Comparison of laboratory index variation between two groups

5.2.2.5 平均住院天數(shù) 試驗(yàn)組平均住院天數(shù)短于對(duì)照組（P<0.05），提示甘露消毒丹能縮短小兒重癥支原體肺炎（濕熱證）患兒的住院天數(shù)。見(jiàn)表7。

5.2.2.6 住院費(fèi)用 結(jié)果表明，試驗(yàn)組平均住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組（P<0.05），提示甘露消毒丹通過(guò)減少特殊級(jí)抗生素使用率、降低合并激素和IVIG使用率、縮短病程、預(yù)防心力衰竭和呼吸衰竭等并發(fā)癥出現(xiàn)而顯著降低小兒重癥支原體肺炎（濕熱證）的住院費(fèi)用。見(jiàn)表8。

表7 兩組平均住院天數(shù)時(shí)間比較（±s）Tab.7 Com parison of average days inhospitalbetween two groups（ ±s）

表7 兩組平均住院天數(shù)時(shí)間比較（±s）Tab.7 Com parison of average days inhospitalbetween two groups（ ±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) 住院天數(shù)（d）試驗(yàn)組 20 11.43±2.04*對(duì)照組 20 12.84±1.35*

表8 兩組平均住院費(fèi)用比較（±s）Tab.8 Com parison ofaverage fees in hospitalbetween two groups（ ±s）

表8 兩組平均住院費(fèi)用比較（±s）Tab.8 Com parison ofaverage fees in hospitalbetween two groups（ ±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) 住院費(fèi)用（元）試驗(yàn)組 20 08 938.40±1 437.72*對(duì)照組 20 11 351.10±1 488.10*

5.3 不良事件發(fā)生率 本試驗(yàn)無(wú)不良反應(yīng)事件發(fā)生。試驗(yàn)組與對(duì)照組的實(shí)驗(yàn)室各安全性指標(biāo)異轉(zhuǎn)率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 討論

重癥支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制與病原體對(duì)氣道黏膜損害程度重和繼發(fā)機(jī)體免疫功能紊亂有關(guān)[5-6],而在兒童患者中大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素臨床耐藥的日益加重[7-8]也導(dǎo)致重癥病例發(fā)生率增加[9]，是目前臨床治療中的難點(diǎn)。

本科李新民教授經(jīng)過(guò)多年臨床觀察與實(shí)踐認(rèn)為，本病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程與溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血傳變規(guī)律相符，重癥階段濕邪內(nèi)生、濕熱互結(jié)是病情加重的轉(zhuǎn)折點(diǎn)和病機(jī)關(guān)鍵。氣分證為病邪內(nèi)傳臟腑、充斥三焦，邪實(shí)正盛、陽(yáng)熱亢盛階段，可出現(xiàn)多臟證候，如肺熱壅盛、陽(yáng)明熱盛；如果病情加重、病邪內(nèi)陷，將進(jìn)入營(yíng)分證、血分證，所以氣分證階段是治療的關(guān)鍵時(shí)期，而在氣分證的多臟證候中胃腸功能紊亂的恢復(fù)是重中之重[10-11]。李新民教授提出重癥支原體肺炎多屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)之肺氣郁閉，因熱勢(shì)高、稽留難退應(yīng)考慮濕熱并重。在方藥選擇上考慮治療核心在濕而不在熱，濕去熱自孤，故選用甘露消毒丹為主方治療。甘露消毒丹為清代葉天士所創(chuàng)，主治濕溫氣分證。方中滑石利水滲濕、清熱解暑，茵陳蒿清利濕熱，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，三藥為君針對(duì)濕熱并重之病機(jī)；白蔻仁、石菖蒲、藿香為臣藥，行氣化濕，悅脾和中，令氣暢濕行，助君藥?kù)顫裰?；佐以連翹、薄荷、射干、貝母助君藥解毒之功，清熱解毒，透邪散結(jié)，消腫利咽；木通清熱通淋，助君藥導(dǎo)濕熱從小便而去。諸藥相合，清上、暢中、滲下同用，清熱、利濕、解毒并行，共奏利濕化濁，清熱解毒之功，清熱不礙濕，滲濕不傷陰，濕熱并治，氣機(jī)暢利，可令彌漫三焦之濕熱邪俱除[12]?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究顯示甘露消毒丹和黃連解毒湯均具有殺菌、抗炎、抗內(nèi)毒素、抗氧化、保肝、保護(hù)胃腸黏膜、調(diào)節(jié)免疫等作用[13-15]。

臨床研究結(jié)果顯示，在西藥基礎(chǔ)上以甘露消毒丹輔助治療可明顯減輕肺炎病情、縮短病程、提高疾病痊愈率、減少合并用藥率；縮短患兒的完全退熱時(shí)間，增加72 h內(nèi)體溫降至38.5℃以下人數(shù)；改善呼吸道癥狀及全身感染中毒表現(xiàn)；明顯降低血清CRP水平。推測(cè)，選用甘露消毒丹從濕熱論治本病可以提高病原菌對(duì)阿奇霉素的敏感性，調(diào)節(jié)腸道菌群，減少腸源性菌血癥、腸源性內(nèi)毒素血癥，平衡保護(hù)性免疫應(yīng)答和機(jī)體炎癥反應(yīng)[16]，避免了病情的進(jìn)展、提高了臨床療效，其機(jī)制還有待于進(jìn)一步的研究。

[1]辛德莉，李 貴，李 靖，等.北京地區(qū)肺炎支原體的流行狀況[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2006，14(21):1054 －1055.

[2]胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：1175-1204.

[3]汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：117.

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002：48-50.

[5]劉坤鵬，陳蘭舉.肺炎支原體發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，13（7）：107-109.

[6]鄭 強(qiáng).兒童難治性肺炎支原體肺炎研究進(jìn)展 [J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2011，11（7）：904-905.

[7]Yamada M,Buller R,Bledsoe S,et al.Rising rates ofacrolideresistant Mycoplasma pneumoniae in the central United States[J].Pediatr InfectDis J,2012,31(4):409-410.

[8]嚴(yán)永東，黃 莉，朱燦紅，等，兒童重癥支原體肺炎的臨床分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，31（5）：853-855.

[9]Principi N,Esposito S.Macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae:itsrole in respiratory infection[J].JAntimicrob Chemother,2013,68(3):506-511.

[10]高毅超，李新民.李新民教授應(yīng)用甘露消毒丹驗(yàn)案[J].吉林中醫(yī)藥，2013，33（7）：738-739.

[11]王 健，鄧立香.從三焦氣機(jī)的升降理論探討甘露消毒丹證治[J].中國(guó)民間療法，2014，22（4）：5-6.

[12]王 健.甘露消毒丹立方本旨探析[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014,20（4）：438-439.

[13]徐春娟,聶 羚.甘露消毒丹藥理研究進(jìn)展[J].光明中醫(yī)，2010,25（9）：751-1752.

[14]程方平，周 潔，陳 娟，等.甘露消毒丹對(duì)濕熱證大鼠內(nèi)毒素轉(zhuǎn)導(dǎo)信號(hào)的動(dòng)態(tài)干預(yù)[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2008，36（4）：43-45.

[15]彭新念，呂文亮，高清華，等.甘露消毒丹合劑抗炎作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].湖北中醫(yī)雜志，2009，31（10）：6-7.

[16]洪建國(guó).糖皮質(zhì)激素在重癥支原體肺炎治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用兒科學(xué)雜志，2015,30（3）：170-173.

Clinical research on the treatmentof severemycop lasma pneumonia （dampnessand heatnesssymdromel） in children with Ganlu Xiaodu Dan

DUHong-zhe,LIXin-min,JIN Li,CHENHan-jiang,LIU Jing,MA Li-ting
（The FirstAffiliated Hospitalof Tianjin University of TraditionalChineseMedicine,Tianjin 300193,China）

[Objective]To observe effectofGanlu Xiaodu Dan combined with withWesternmedicine basic treatmenton the severemycoplasma pneumonia.[Methods]The 40 casesconformed to the research plan,according to the 1:1 ratiowere random ly divided into experimental group （given Ganlu Xiaodu Dan decoction）,and control group,two groups all combined with western medicine foundation treatment,treatment course was 2 weeks,mainly to observe curative effect,antifebrile effect,mental state and recovery time of gastrointestinal function and other indicators.[Results]The disease recovery rate,totalantifebrile time,mental state and recovery time of gastrointestinal function in the experimentalgroup wassbetter than thatof controlgroup(P<0.05).[Conclusion]Ganlu Xiaodu Dan can adjuvant treat children with severe pneumoniamycoplasma （dampness and heatness symdrome）,significantly improve the clinical symptoms dampnessand heatnesssymdrome,shorten the course of the disease,reduce the costof treatment.

Ganlu Xiaodu Dan;childrenwithmycoplasma pneumonia;severe pneumonia;clinicalobservation

R743.3

A

1672-1519（2015）08-0477-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.08.09

杜洪喆（1972-），女，副主任醫(yī)師，主要從事小兒呼吸系統(tǒng)疾病的臨床工作。

2015-02-26）

p