周勝元，劉 玥，侯長青，高常柏，富利燕，孟祥震

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150；2.天津人民醫(yī)院，天津 300121）

聯(lián)合檢測β2微球蛋白、同型半胱氨酸及結(jié)合中醫(yī)脈象對早期糖尿病腎病的診斷價值*

周勝元1，劉 玥2，侯長青1，高常柏1，富利燕1，孟祥震1

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150；2.天津人民醫(yī)院，天津 300121）

[目的]探討檢測血清β2微球蛋白（β2-MG）、同型半胱氨酸（Hcy）水平及聯(lián)合中醫(yī)典型脈象對糖尿病腎?。―N）的診斷價值。[方法]連續(xù)采集2013年4月—2014年10月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)科住院的2型糖尿病患者450例，按尿微量白蛋白排泄率(UAER)結(jié)果分為3組，<20μg/min為無DN組（NA，176例），20～200μg/min為DN微量白蛋白組（MA，182例），≥200μg/min為DN大量白蛋白尿組(LA，92例)。同時檢測患者β2-MG、Hcy水平，并留取患者一般資料，安靜狀態(tài)下采集患者的脈象，采用受試者工作曲線分析各指標(biāo)對DN的早期診斷價值。[結(jié)果]3組患者中β2-MG、Hcy隨尿蛋白增多逐漸升高，其中以LA升高最為明顯；3組中尺脈沉、細(xì)表現(xiàn)者隨尿蛋白增多亦逐漸增多。兩項指標(biāo)及聯(lián)合對DN的ROC曲線分別分析，β2-MG的曲線下面積（AUC）為0.768，Hcy的AUC為0.797，兩指標(biāo)聯(lián)合的AUC為0.827，與脈象聯(lián)合的AUC為0.866。[結(jié)論]β2-MG及Hcy均可作為DN診斷的生物學(xué)標(biāo)志物，且將兩項指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測能提高對早期DN的診斷效能，并且聯(lián)合脈象對DN評估的可信度更優(yōu)。

糖尿病腎病；β2微球蛋白；同型半胱氨酸；中醫(yī)脈象；早期診斷

糖尿病腎病(DN)是糖尿病的慢性微血管并發(fā)癥之一，DN早期有相當(dāng)一部分患者無明顯臨床癥狀，而臨床一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，腎功能將出現(xiàn)進(jìn)行性惡化，直至終末期腎衰竭。故早期診斷DN十分重要，怎樣做到早期診斷及預(yù)防，是臨床醫(yī)生一直以來關(guān)注的問題。本研究將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的較為新型的檢驗指標(biāo)β2微球蛋白（β2-MG）、同型半胱氨酸（Hcy）與中醫(yī)學(xué)的脈診相結(jié)合，以求提高診斷的準(zhǔn)確性，為廣大臨床工作者增加診斷的手段。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性研究方法，連續(xù)采集2013年4月—2014年10月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)科住院的符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者 450例（男 240例，女 210例），平均年齡（60.6±9.7）歲，糖尿病病程（9.4±3.9）a。均排除糖尿病急性并發(fā)癥，惡性腫瘤，血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、原發(fā)性腎臟疾病、腎結(jié)石活動期、尿毒癥行透析治療、感染及其他重大疾病者，無糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等特殊用藥史，及排除尿路感染、腎炎、尿路梗阻、發(fā)熱等能引起尿白蛋白排泄率（UAER）暫時性升高的因素。并根據(jù)UAER值分為3組，UAER<20μg/min為無 DN 組（NA），共 176例；20～200μg/min為DN微量白蛋白組（MA），共182例；≥200μg/min為DN大量白蛋白尿組（LA），共92例。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 研究方法 實驗室檢測指標(biāo)包括UAER、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、空腹血糖（FB G）、肌酐（Cr）、尿酸（UA），尿素氮（UREA）以上采用ARCHITECT c16000全自動生化分析儀測定；糖化血紅蛋白（HbAlc）采用美國伯樂生命醫(yī)學(xué)公司高壓液相HbA1c測定儀檢測；血清β2-MG采用免疫比濁法、Hcy采用循環(huán)酶法在ARCHITECT c16000型全動生化分析儀上檢測，所有檢測均受控于室內(nèi)質(zhì)控和衛(wèi)生部室間質(zhì)控計劃。肌酐清除率（Ccr）計算公式：Ccr（mL/min）=uCRE×uV×1.73/Scr× 體表面積（uCRE 為尿肌酐，Scr為血肌酐，uV為尿量）。在患者入院時，安靜狀態(tài)下，由2名經(jīng)驗豐富的臨床中醫(yī)師采集患者的脈象，只需區(qū)分患者的尺脈是否沉、細(xì)或為沉細(xì)兼脈，并做記錄，脈象采集一致性檢驗為r=0.96。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，均進(jìn)行方差齊性和正態(tài)性檢驗。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多樣本間比較用單因素方差分析（one-way ANOVA），組間多重比較采用SNK（Students-Newman-Keuls）法。偏態(tài)分布的計量資料用M（QR）表示，多樣本間比較用kruskal-Wallis-H，組間多重比較采用Nemenyi法。計數(shù)資料以比例或百分率表示，比較采用χ2檢驗，采用ROC曲線進(jìn)行診斷效能分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者臨床資料比較 3組間在糖尿病病程、FBG、Cr、UREA、UA、Ccr、TC、TG、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、總蛋白（TP）、尿微量白蛋白（ALB）、紅細(xì)胞數(shù)（RBC）、血紅蛋白濃度（HGB）的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或 P＜0.01）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，DN患者（包括MA和LA組）的糖尿病病程、FBG、Cr、UREA、UA、Ccr、TG 均高于 NA 組 （P＜0.05 或 P＜0.01）。LA 組 RBC、HGB、TP、ALB 均低于 NA 組，TC、HDLC 均高于 NA 組（P＜0.01）。LA 組與 MA 組比較，前者糖尿病病程、Cr、UREA、UA、Ccr、TC、LDL C 均高于后者，RBC、HGB、TP、ALB 均低于后組（P＜0.05 或 P＜0.01）。見表 1。

2.2 患者β2-MG、HCY及中醫(yī)脈象在3組中的分布情況 3組患者中β2-MG、Hcy逐漸升高，3組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），DN 患者（包括 MA和LA組）均比NA患者β2－MG、Hcy明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；LA 組與MA 組比較，前者較后者β2－MG、Hcy明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。在 MA 患者中尺脈沉、細(xì)者占 78.02%，在LA患者中尺脈沉、細(xì)者占91.30%，NA中尺脈沉、細(xì)者占13.60%，3組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），DN患者（包括MA和LA組）均比NA患者尺脈沉、細(xì)的比例高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），LA組與MA組相比，前者較后者尺脈沉、細(xì)的比例仍明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 3組DN患者臨床特征比較Tab.1 Com parison of clinical featuresamong three groupsof DN patients

2.3 2項指標(biāo)及聯(lián)合脈象用于早期DN診斷的ROC結(jié)果 對早期DN的診斷價值：血清β2-MG截斷點2.25mg/L，敏感度為71.5%，特異度為66.5%；血清Hcy截斷點15.54μmol/L，敏感度為72.3%，特異度為66.5%；同時檢測兩者的敏感度為81.0%,特異度為68.2%；加上中醫(yī)脈象（尺脈沉、細(xì)）的敏感度為82.5%,特異度為84.7%；認(rèn)為兩項指標(biāo)是診斷早期DN的敏感指標(biāo)，將兩者與脈象結(jié)合使敏感性增強(qiáng)。ROC曲線下面積（AUCROC）分別為0.768、0.797、0.827、0.866，表明兩項指標(biāo)及聯(lián)合脈象的可信度均滿意，以三者聯(lián)合最優(yōu)。見表3、圖1。

3 討論

DN是一種以血管損害為主的腎小球病變，其發(fā)病隱匿，早期多無明顯的臨床癥狀，當(dāng)臨床出現(xiàn)蛋白尿時，腎損害已進(jìn)入不可逆階段，其發(fā)生率隨著糖尿病的病程延長而增高。有研究顯示[1]2型糖尿病患者中有20.5%并發(fā)腎病，有5%～10%的患者死于DN所致的腎功能衰竭。但臨床診斷DN十分困難，容易錯過最佳的治療時間而最終導(dǎo)致腎功能衰竭，因此臨床早期全面診斷顯得尤為重要[2]。實驗室檢查在早期DN的診斷、鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后評估中占有重要地位。

表2 3組DN患者β2-MB、Hcy及中醫(yī)脈象情況比較Tab.2 Comparison ofβ2-MB,Hcy and human pulseof DN patientsamong threegroups

表3 診斷DN的各種生物標(biāo)志物的ROC曲線分析Tab.3 ROC curve analysisof allkindsof biomarker of diagnosis DN

圖1 HCY、β2-MG及聯(lián)合檢測的ROC曲線Fig.1 ROC curve of Hcy,β2-MG and combinative monitoring

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN的發(fā)生機(jī)制主要是因消渴病日久，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛而發(fā)病。病位主要在肝脾腎三臟（尤其腎臟）。臨床以虛證多見，或兼夾實證。成玉斌等[3]對中醫(yī)辨證分型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)臟腑分型中以腎虛為主的共占84.50%，臟腑復(fù)合虛證以肝腎兩虛、脾腎兩虛居多，分別占45.01%和30.10%，并且以腎虛為中心，相關(guān)臟腑陰陽氣血復(fù)合虛損的特點?？v貫，《難經(jīng)》、《脈經(jīng)》等古籍，均提出尺脈候腎，故臨床常用尺脈代表腎臟脈象。沉脈主里證，細(xì)脈主氣血俱虛，諸虛勞損，而DN多以虛證為主，無論氣陰兩虛證、脾腎兩虛型等，脈象多以沉、細(xì)或沉細(xì)相兼脈象為主。

β2-MG是由100個氨基酸殘基組成的單鏈多肽低分子蛋白質(zhì)，血清和尿中的β2-MG含量甚微[4]。部分患者腎小球功能受損后，常規(guī)腎功能檢查還不能反映其異常時，β2-MG在血中堆積。并且其濃度升高，不受年齡、性別和肌肉組織多少等因素的影響。因此β2-MG可以作為DM早期腎損害的檢測指標(biāo)[5-6]。有研究[7-8]顯示：單純糖尿病組、糖尿病腎病早期組和臨床糖尿病腎病組，β2-MG呈明顯上升趨勢，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），說明隨腎小球損傷加重，血清β2-MG也逐漸升高。賈利敏等[9]研究發(fā)現(xiàn)β2-MG濃度是診斷糖尿病患者早期腎損害的敏感指標(biāo)，具有重要的臨床價值。本研究與以上研究結(jié)果相當(dāng)，無論微量蛋白尿還是大量蛋白尿組均比單純糖尿病患者β2-MG明顯升高，且大量蛋白尿患者比微量蛋白尿患者β2-MG亦有明顯升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

Hcy是一種含硫非必需氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，肝臟和腎臟為其主要代謝器官。Hcy升高可促進(jìn)活性氧升高，產(chǎn)生過多氧化應(yīng)激，這正是DN的發(fā)病基礎(chǔ)；Hcy升高還可降低一氧化氮（NO）生物利用度，使微血管舒張反應(yīng)障礙，增加微血管對白蛋白的通透性，促進(jìn)血小板聚集、系膜細(xì)胞增生，從而造成腎臟損害[10]。DN時，隨著尿蛋白的增加，腎細(xì)胞功能不斷減退，繼而出現(xiàn)Hcy代謝功能異常[11-12]。近年來許多研究顯示[13-14]，Hcy是一種血管損傷性氨基酸，與DN損害相關(guān)，認(rèn)為高同型半胱氨酸血癥（HHcy）是DN的獨立危險因素。Jager等[15]對316名尿白蛋白正常的受試者進(jìn)行長達(dá)6 a的研究顯示HHcy血癥與微量白蛋白尿相關(guān)，且Hcy越高，微量白蛋白尿的發(fā)生的危險性越大。

通過ROC曲線分析，β2-MG及Hcy均可作為DN診斷的生物學(xué)標(biāo)志物，且將兩項指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測能提高對早期DN的診斷效能。中醫(yī)脈象的診斷，對于西醫(yī)臨床醫(yī)生來說，尺脈沉、細(xì)特征性比較明顯，易于掌握，故臨床上使用起來也很方便，且對于患者來說更是無創(chuàng)的檢查，節(jié)省費(fèi)用以及減少患者的痛苦，再結(jié)合患者的實驗室指標(biāo)，對診斷DN提供又一較為可靠的依據(jù)，且能使診斷的靈敏度和特異度明顯優(yōu)于單項檢測和其他兩兩聯(lián)合檢測組合。本研究結(jié)果有助于提高DN的臨床診斷，及早采取有效治療措施改善患者預(yù)后。

[1]Reinhard M，Erlandsen EJ，Randers E.Biologicalvariation ofcystatin Cand creatinine[J].Scand JClin Lab Invest,2009，69(8)：831-836.

[2]劉續(xù)春.2型糖尿病早期腎損害與血清同型半胱氨酸的關(guān)系[J].中國實用醫(yī)藥，2011,6(1):97-98.

[3]成玉斌，羅 仁，胡志飛，等.糖尿病腎病中醫(yī)辨證分型薈萃分析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究，2000，6（5）：49-52.

[4]伍松嬌.糖尿病腎病早期診斷的實驗室指標(biāo)[J].內(nèi)科，2007，2（4）：532-534.

[5]俞偉男，顧士芬.2型糖尿病早期腎病腎小球及腎小管功能改變[J].中國醫(yī)師雜志，2002，4(12):1337-1339.

[6]喬福斌，張建芳,李成田.燈盞花素阿魏酸鈉聯(lián)合貝那普利治療早期糖尿病腎病的療效觀察[J].天津中醫(yī)藥,2010,27(6):458-459.

[7]徐 立，王會琴.早期糖尿病腎病患者血清胱抑素C及其他標(biāo)志物與尿微量白蛋白相關(guān)性探討[J].中國實用醫(yī)刊，2011，38(15):119-121.

[8]鄒麗鵑，張 浩.血清Hcy及尿NAG、β2-MG、m ALB對糖尿病腎病的應(yīng)用價值[J].中國實驗診斷學(xué)，2013，17（6）：1141-1142.

[9]賈利敏，吳 迪.β2微球蛋白檢測在早期腎損害診斷中的意義[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2010，20(5)：1116-1117.

[10]成興波,鄧晨昕,洪 侃,等.血管內(nèi)皮生長因子、同型半胱氨酸、一氧化氮水平與糖尿病腎病的相關(guān)性研究[J].江蘇醫(yī)藥,2003,29(9):680-681.

[11]Li J,Shi M,Zhang H,et al.Relation of homocysteine to early nephropathy in patients with Type 2 diabetes[J].Clin Nephrol,2012,77(4):305-310.

[12]馬 燕，陳勁松，張柏林.益腎化瘀沖劑治療早期糖尿病腎病臨床觀察及對Hcy和NAG的影響 [J].天津中醫(yī)藥,2012,29(4):335-337.

[13]ZHang Z，ZHang JY，Wherry EJ,etal.Dynamic programmed death 1 expression by virus-specific CD8 T cellscorrelateswith theoutcome ofacutehepatitiesB[J].Gastroenterology,2008,134（7）：1938-1949.

[14]Ozemen B,Ozemen D,Turgan N，etal.Association between homocysteinemia and renal function in patientswith type 2 diabetesmellitus[J].Ann Clin Lab Sci，2010,32(3):279-286.

[15]Jager A，Kostense PJ，Nijpels G，et al.Serum homocysteine levels are associated with the development of(micro)albuminuria：the Hoorn srudy[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2001,21(1)：74-81.

Clinicalvalueofβ2-MG,homocysteineand traditionalChinesemedicinepulse conditions in early diagnosisof diabetic nephropathy

ZHOUSheng-yuan1,LIUYue2,HOUChang-qing1,GAOChang-bai1,FULi-yan1,MENGXiang-zhen1
（1.The Second Affiliated Hospitalof Tianjin University of TraditionalChineseMedicine,Tianjin 300150,China;2.Tianjin People’s Hospital,Tianjin 300121,China）

[Objective]Toevaluate the clinicalvalue and specificity ofserum Beta 2microglobulin(β2-MG),homocysteine(Hcy)and traditional chinesemedicine （TCM）pulse conditions in early diagnosis of diabetic nephropathy.[Methods]A prospective study was performed.Patientswere consecutively collected from April2013 toOctober2014 according to the urinary albumin excretion rate(UAER)for the diagnosis of DN,and 450 patients admitted tomedicalward were divided into three groups.Patientswhose UAER<20μg/min belonged to normalalbuminuria(NA)group(176 cases).The oneswhose UAER from 20 to 200μg/min belonged to large albuminuria(MA)group(182 cases),and the others whose UAER ≥200 μg/min belonged to large albuminuria(LA)group(92 cases).The clinical characteristics were then compared.The concentration of serumβ2-MG and Hcy in each group wasmeasured.The general data of patientswere taken.TCM pulse conditionsofpatientswere acquired in quietstate,and then the value ofeach index in early diagnosis of DN was analyzed with receiver operating characteristic (ROC)curve.[Results]The serum concentration ofβ2-MG,Hcy exhibited a gradual increase with the aggression of the disease,and themedianβ2-MG,Hcy valuewas highest in the LA group compared with NA group and MA group;the patientswith thready pulse or sunken pulse on chipulse-takingwas highest in the LA group compared with NA group and MA group.Itwas found through the ROC curve analysis ofβ2-MG,Hcy in the DN patients that the area under the ROC curve forβ2-MG(0.768),for Hcy(0.797).The ROC curve analysis combined β2-MGwith Hcy was better(0.827),If Combined with pulse,the ROC curvewasbest(0.866).[Conclusion]Serum levelsofβ2-MG,Hcy could be employed asbiomarkers in the diagnosisand severity assessmentof DN.And if the two indicatorswere tested at the same time,it can improve the accuracy of diagnosis of early DN,and if pulse conditionswascombined,itcan enhance the Credibility ofdiagnosis.

diabetic nephropathy;β2microglobulin;homocysteine;TCM pulse conditions;early diagnosis

R692.39

A

1672-1519（2015）08-0469-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.08.07

天津市中醫(yī)腎病工作室建設(shè)項目。

周勝元（1978-），男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向為糖尿病腎病。

孟祥震，E-mail：mengxz6033@163.com。

2015-03-23）

p