徐慶 劉敏

前牙缺失的患者，唇側(cè)骨板因其特殊的解剖形態(tài)常常較為菲薄，而外傷或炎癥常導(dǎo)致唇側(cè)骨板的缺失，拔牙后牙槽骨吸收迅速也可造成種植骨量不足，給常規(guī)種植帶來困難。近年來，臨床上越來越廣泛地采用骨劈開技術(shù)用于牙槽骨增量，極大地?cái)U(kuò)大了種植適應(yīng)證的范圍，最大限度地縮短了患牙修復(fù)的時(shí)間。前牙種植除了功能的恢復(fù)，更重要的還要達(dá)到美觀自然的效果。理想狀態(tài)下，種植義齒應(yīng)盡可能模仿天然牙，其周圍的軟組織質(zhì)量更是起著決定性的作用。因此，種植體周圍軟組織的形態(tài)、顏色、質(zhì)地、高度等都可以成為影響種植義齒美學(xué)效果的重要因素。Fürhauser等[1]于2005年建立了一個(gè)新的綜合指標(biāo)，粉紅美學(xué)評(píng)分（Pink Esthetic Score，PES），作為評(píng)估種植體周圍軟組織美學(xué)的指標(biāo)。Gehrke等[2]學(xué)者研究表明PES可以作為短期和長(zhǎng)期美學(xué)的一個(gè)客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，具有可重復(fù)性。本研究通過臨床追蹤觀察骨劈開同期種植修復(fù)1年后種植體成功率，并運(yùn)用PES評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估種植體周圍軟組織的美學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月-2013年11月于本院種植修復(fù)科就診的上頜前牙區(qū)牙列缺損伴牙槽骨水平寬度不足的患者14例，共計(jì)植入種植體17枚。其中男9例，女5例；年齡22~51歲，平均42歲。具體納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）上頜前牙區(qū)1~2顆牙缺失，相鄰的天然牙及對(duì)側(cè)同名牙穩(wěn)固且完好；（2）種植區(qū)牙槽骨寬度約3~5 mm，可利用骨高度>10 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受種植手術(shù)的患者。

1.2 材料 德國(guó)Ankylos種植體，直徑3.5~4.5 mm。EMS超聲骨刀（瑞士），羥基磷灰石生物陶瓷（北京），海奧生物膜（煙臺(tái)）。

1.3 方法

1.3.1 骨劈開同期種植體植入 術(shù)前半小時(shí)口服抗生素（阿奇霉素＋替硝唑），復(fù)方氯己定含漱液含漱，體位取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)部位用含1∶100 000腎上腺素的4%阿替卡因（商品名為碧蘭麻）注射液進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。在牙槽嵴頂偏腭側(cè)2 mm作近遠(yuǎn)中方向切口，切開骨膜，然后沿牙頸緣做頰舌向切口，在頸緣中份避開牙齦乳頭，必要時(shí)可再作兩條垂直切口，切口延展到附著齦以外，增加組織瓣的活動(dòng)度。再翻瓣檢查牙槽嵴，剝離至牙槽嵴高度2/3左右處或牙槽嵴骨厚度明顯增加處，切斷骨膜，僅剝離黏膜瓣。使用超聲骨刀沿牙槽嵴頂向腭側(cè)傾斜作水平切口，深度達(dá)骨松質(zhì)層，再將薄型骨鑿的刃端嵌入切開的骨槽內(nèi)，沿預(yù)計(jì)的種植方向用骨錘將其輕輕鑿入種植體所需深度，使唇側(cè)形成帶骨膜的骨皮質(zhì)瓣；用先鋒鉆確定種植方向，逐級(jí)備洞至所選種植體直徑，植入種植體。種植體植入后，若骨劈開近遠(yuǎn)中間隙小于1 mm，可不植骨或用種植窩制備過程中收集的碎骨充填。若間隙大于1 mm、唇頰側(cè)骨壁厚小于1 mm或種植體根方有穿孔時(shí)，需聯(lián)合采用引導(dǎo)骨再生術(shù)（guided bone regeneration，GBR）[3]。最后，徹底松弛唇側(cè)軟組織瓣，在無張力下縫合傷口。術(shù)后給予抗生素1周，口服止痛藥2~3 d，術(shù)后7~10 d拆線。

1.3.2 二期手術(shù)及修復(fù) 種植體植入6個(gè)月后行二期手術(shù)，局麻下作“十”字切口翻瓣暴露種植體頸部并連接牙齦成型器，二期手術(shù)后半月取模并制作修復(fù)體，修復(fù)體制作完成后最終試戴、調(diào)合、拋光、粘接。

1.4 軟組織美學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者修復(fù)1年后復(fù)查，用PES評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行軟組織美學(xué)效果評(píng)價(jià)。PES主要用來客觀地評(píng)價(jià)種植體周圍軟組織美學(xué)，其已被證明是一個(gè)評(píng)價(jià)種植體周圍植軟組織的可靠指標(biāo)[1]。PES主要基于7個(gè)組織變量，并使用天然牙作為參考進(jìn)行評(píng)估。這7個(gè)變量主要包括：近中牙乳頭、遠(yuǎn)中牙乳頭、軟組織水平、軟組織形態(tài)、牙槽突喪失、軟組織顏色、軟組織質(zhì)地[1]，見圖1。每個(gè)變量使用0-1-2評(píng)分評(píng)定，2是最高得分，0是最低得分，見表1。PES最高得分為14，反映了種植體周圍軟組織與相鄰天然牙或者對(duì)側(cè)同名牙最相似。近遠(yuǎn)中牙乳頭評(píng)定為完整、不完整、缺無。所有其他變量則通過與鄰牙或?qū)?cè)同名牙進(jìn)行比較評(píng)估，見表1。兩位醫(yī)師按照PES評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每個(gè)種植體進(jìn)行比較評(píng)分，作好記錄，兩位醫(yī)師評(píng)分的平均分作為最終得分。

圖1 粉紅美學(xué)評(píng)分變量示意圖

表1 PES的7個(gè)變量與對(duì)照牙對(duì)比計(jì)分

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（s）表示。

2 結(jié)果

2.1 種植成功率 14例患者17枚種植體修復(fù)1年后的成功率為94.12%（16/17），其中1例骨劈開同期植入方向可能過于偏唇側(cè)，導(dǎo)致種植體頸部暴露，影響美觀。

2.2 軟組織美學(xué)評(píng)分 PES得分最高為14，最低為6，均值為（10.41±2.09），其中7~10分的修復(fù)體有6顆，11~13分的有10顆。其中近中牙乳頭和軟組織形態(tài)的平均得分最低，分別為（1.17±0.86）和（1.17±0.73）。軟組織質(zhì)地的平均得分最高，為（1.88±0.33）。其余各項(xiàng)得分見表2。

表2 PES得分表 分

3 討論

3.1 骨劈開技術(shù) 前牙缺失伴牙槽骨水平寬度不足的患者，臨床上通常采用Only植骨技術(shù)、骨劈開技術(shù)、骨擠壓技術(shù)等來進(jìn)行骨的增量手術(shù)。Jensen等[4]研究發(fā)現(xiàn)在行骨劈開術(shù)時(shí)，不同的翻瓣方式對(duì)種植體植入后骨整合存在一定差異，其中全厚瓣會(huì)引起輕度的骨組織吸收，進(jìn)而導(dǎo)致軟組織退縮。本試驗(yàn)選用保留牙間乳頭的切口設(shè)計(jì)，該方式起到了保護(hù)牙間乳頭、穩(wěn)定種植義齒相鄰的牙齦軟組織邊緣、減少術(shù)后牙齦軟組織退縮、減少邊緣骨吸收程度的效果。Danza等[5-7]報(bào)道指出在進(jìn)行骨劈開術(shù)時(shí)應(yīng)用超聲骨刀能有效降低骨灼傷的風(fēng)險(xiǎn)，切割精度高，對(duì)軟組織損傷較小。本試驗(yàn)在術(shù)中選用超聲骨刀進(jìn)行骨切割，切割量容易控制，視野清晰，操作方便。本文病例牙槽嵴寬度在3~5 mm，可利用骨高度>10 mm，骨劈開術(shù)后種植體植入順利，并獲得良好的初期穩(wěn)定性。17枚種植體修復(fù)1年后的成功率為94.12%，其中1例發(fā)現(xiàn)種植體頸部唇側(cè)暴露約2.5 mm，影響美觀，分析原因可能為骨劈開同期植入方向過于偏唇側(cè)，導(dǎo)致唇側(cè)骨板部分吸收。林立群等[8]報(bào)道聯(lián)合運(yùn)用骨劈開、骨擠壓、骨引導(dǎo)再生術(shù)同期植入種植體，對(duì)于牙槽嵴寬度在2~4 mm的前牙種植病例也取得了良好的臨床效果。

3.2 粉紅美學(xué)評(píng)分 PES評(píng)分系統(tǒng)是一種準(zhǔn)確性好、重復(fù)性高的種植體周圍軟組織美學(xué)效果評(píng)價(jià)工具[1-2，9]。Cutrim等[10]認(rèn)為與Jemt于1997年提出的牙齦乳頭指數(shù)專注于相鄰牙間牙齦乳頭的大小相比，PES的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括軟組織的高度、位置、顏色和質(zhì)地等，因此更加全面。Tettamanti等[11]研究表明，與ICAI相比較，PES更具有可重復(fù)性，更適合作為單一種植修復(fù)的美學(xué)指標(biāo)。Nisapakultorn等[12]發(fā)現(xiàn)上頜前牙單牙種植體牙齦乳頭水平主要受鄰牙牙槽骨水平影響，前庭黏膜水平主要受多重因素影響，包括牙周生物型、前庭牙槽骨水平、植入角度、鄰牙牙槽骨水平以及植入深度等，這些因素在本質(zhì)上與PES變量是相關(guān)的。對(duì)于前牙缺失的患者，通常會(huì)發(fā)現(xiàn)缺失牙的鄰牙往往伴有唇側(cè)齦緣以及牙齦乳頭的退縮，修復(fù)時(shí)應(yīng)注意這一點(diǎn)盡量與鄰牙相協(xié)調(diào)。PES評(píng)分系統(tǒng)是將修復(fù)體與正常的天然牙進(jìn)行對(duì)比，關(guān)注于種植義齒與周圍牙齒的協(xié)調(diào)與自然，其更多的變量強(qiáng)調(diào)的是“自然”的外觀，充分體現(xiàn)了”種植走向自然”的宗旨。同時(shí)，由于FES只是一個(gè)相對(duì)值，它只代表了種植義齒與對(duì)照牙的相對(duì)美觀程度，因此，盡管有些患者種植牙周圍軟組織情況較差，但因與鄰牙協(xié)調(diào)，PES得分較高，在臨床上仍能取得滿意的效果。

本研究觀察的16枚種植體中PES最高得分為14，最低為6，均值為（10.41±2.09），其中6分出現(xiàn)2次，14分出現(xiàn)1次，10分和11分出現(xiàn)次數(shù)最多，說明較差的病例和完美的病例均較少，大部分修復(fù)的效果基本令人滿意。由于樣本量較小，僅有16個(gè)有效的PES得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，因此，本次研究中PES標(biāo)準(zhǔn)差較大，為2.09，數(shù)據(jù)比較離散。從表2中可以看出近中牙乳頭和軟組織形態(tài)的平均得分最低，分別為（1.17±0.86）和（1.17±0.73）。這與國(guó)內(nèi)外不同學(xué)者研究的結(jié)果存在一定差異[2，10，13]，說明種植術(shù)后軟組織的喪失仍是不可避免的問題，種植義齒牙齦乳頭及形態(tài)存在很大的個(gè)體差異，種植義齒修復(fù)軟組織重建存在一定的難度。Becker等[14]指出薄齦生物型相對(duì)厚齦生物型在缺牙后更易發(fā)生牙齦退縮及齦乳頭缺如，因此，患者牙周組織類型也會(huì)影響其PES得分。本研究中有7例患者為薄齦生物型，其PES評(píng)分中近遠(yuǎn)中齦乳頭、軟組織水平、軟組織形態(tài)得分均相對(duì)較低，也證實(shí)了這一點(diǎn)。在今后的手術(shù)中可通過帶蒂黏膜瓣轉(zhuǎn)移、上皮下結(jié)締組織移植和自體游離齦移植等進(jìn)行軟組織增量。Gehrke等[15]研究表明不同專業(yè)的評(píng)分者對(duì)PES得分影響較大，在運(yùn)用PES評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)注意這一點(diǎn)。

現(xiàn)如今骨劈開技術(shù)已越來越成熟，大大降低了困難病例的手術(shù)難度，縮短了治療周期，修復(fù)后基本能夠達(dá)到滿意的美學(xué)效果，故其在臨床上有很好的前景和應(yīng)用價(jià)值。

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