萬志群

舌下腺囊腫是唾液腺的黏液囊腫，因舌下腺位于口底黏膜下，有8~20個腺小葉及導(dǎo)管，位置表淺，導(dǎo)管可直接開口于口底黏膜，故易于罹患囊腫[1-2]。舌下腺囊腫最常見于青少年，多為外滲性囊腫，臨床上分為單純型、口外型、啞鈴型。單純型為最典型的舌下腺囊腫類型，占大多數(shù)[3]。目前國內(nèi)外治療舌下腺囊腫的方法很多，基本為保守治療和手術(shù)治療兩種。對于兒童和年老體弱者或有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病等不能耐受手術(shù)以及雙側(cè)同時發(fā)病的患者一般選擇保守治療[4]。對于多次復(fù)發(fā)的大囊腫或保守治療無效，具備手術(shù)適應(yīng)證的一般選擇手術(shù)治療[5]。往往臨床上還會遇到不愿意做大手術(shù)且又懼怕注射藥物不良反應(yīng)，或?qū)κ中g(shù)有極高要求的患者，需要一種可以理解并接受的治療方式。舌下腺囊腫的治療方法有多種，傳統(tǒng)袋形術(shù)操作簡單，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，舌下腺及囊腫摘除術(shù)是所有的治療方法中復(fù)發(fā)率最低的，但是風(fēng)險也是最大的，容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥[6-7]。而改良袋形術(shù)在傳統(tǒng)袋形術(shù)的基礎(chǔ)上做了改進，最大限度地切除了突出的囊腫，使囊液流盡，填塞碘仿紗條最大限度地使囊壁與周圍正常黏膜愈合，從而降低了復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年1月口腔頜面外科收治入院的口內(nèi)單純型舌下腺囊腫患者40例，其中男18例，女22例，年齡12~66歲；病程3個月~1年，左側(cè)24例，右側(cè)16例，囊腫最大者為4.5 cm×4.4 cm，最小者為1.5 cm×1.5 cm，表現(xiàn)為口底黏膜處有半透明或呈淺紫色的囊性腫物，突出表面，囊腫的表面只有薄層黏膜及囊壁，穿刺可抽出似蛋清樣黏稠液體，淀粉酶試驗陽性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證：（1）口底舌下區(qū)囊性腫物，半透明或淺紫色，腫物直徑>1 cm，穿刺抽出蛋清樣黏稠液體；（2）術(shù)前檢查無絕對手術(shù)禁忌證[8-9]。禁忌證：（1）全身性疾病及影響傷口愈合疾病不能耐受手術(shù)者：如嚴(yán)重自身免疫性疾病；嚴(yán)重心臟病如心肌梗死發(fā)作≤6個月；呼吸系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重肺部感染，持續(xù)哮喘狀態(tài)；糖尿病患者，血糖>11.1 mmol/L；出血性疾病，凝血機制異常等；（2）張口受限患者；（3）精神及心理異常者[10]。70周歲以上患者術(shù)前必須檢查心臟彩超、心電圖及肺功能、血氣分析[11]。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)沿囊腫周圍作12點縫合，先沿囊腫邊緣與周圍1 cm正常黏膜作6點均勻縫合（囊腫長徑遠中定位12點位置，沿順時針方向取2點、4點、6點、8點、10點、12點），先不打結(jié)，見圖1。盡量多地切除囊腫突起的黏膜和囊壁（圖2），放盡囊液后結(jié)扎已經(jīng)縫合的6點縫線，然后置入碘仿紗條（圖3），塞緊后與周圍正常黏膜間斷縫扎6針（在上述已經(jīng)縫合的兩點中間位置），固定碘仿紗條，2周后拆除碘仿紗條及縫線。

圖1 米字形縫合

圖2 沿邊緣切除

圖3 碘仿紗條填塞

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后囊腫消失，口底黏膜正常，舌活動自如，引流通暢，無異物感，患側(cè)可觸及舌下腺，經(jīng)定期隨訪，舌下腺囊腫無復(fù)發(fā)者為治愈。（2）術(shù)后囊腫明顯縮小，經(jīng)擠壓后可消失，舌活動自如，無異物感，患側(cè)可觸及舌下腺者為好轉(zhuǎn)。（3）術(shù)后囊腫再形成，經(jīng)擠壓后不消失需再次治療者為復(fù)發(fā)[12-13]。有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié)果

改良袋形術(shù)治療口內(nèi)單純型舌下腺囊腫患者40例，碘仿紗條去除后，囊壁上皮與周圍正?？诘尊つせ居?，隨著時間的延長，愈合更牢固，正?？诘尊つと〈四冶冢伾謴?fù)正常。治愈34例（85.0%），好轉(zhuǎn)5例（12.5%），治療有效率為97.5%。經(jīng)術(shù)后最長3年，最短半年隨訪，其中1例失訪，隨訪后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為15.0%，無其他術(shù)后并發(fā)癥，口底黏膜顏色正常，舌活動自如，無異物感，可觸及舌下腺，經(jīng)檢查舌下腺分泌功能正常，患者均比較滿意。

3 討論

手術(shù)治療舌下腺囊腫是目前臨床上最徹底有效的方法，具有療程短、效果肯定等優(yōu)點，對于經(jīng)保守治療無效或者潛突型混合型舌下腺囊腫效果顯著[14]。但由于其成本高，風(fēng)險大，而被許多患者拒絕接受。手術(shù)治療是臨床上治療舌下腺囊腫最常用的方法。其中傳統(tǒng)方法是手術(shù)切除舌下腺和囊腫，只有此方法才能起到根治效果，但因口底空間小，給手術(shù)治療增加了很大的難度，同時舌下腺及導(dǎo)管的周圍伴行著重要的神經(jīng)血管，包括舌下動靜脈、舌神經(jīng)，術(shù)中損傷后會造成出血不易止、舌供養(yǎng)有限及舌體麻木不適、感染等癥狀及體征，而且因誤扎頜下腺導(dǎo)管而導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，雖有改進但依舊損傷大、易出血[15-16]。頜下腺間隙感染發(fā)生于術(shù)后3~5 d，并向下擴至頜下；頜下腺導(dǎo)管損傷，易誤扎、誤斷、誤縫，甚至導(dǎo)致頜下腺炎癥、狹窄、唾液潴留?？诘尊つな杷?，切除的囊壁容易愈合，且囊腫表面囊壁不能完整切除，改良后的袋形術(shù)可以避免，但手術(shù)復(fù)雜。目前常用的手術(shù)主要有袋型縫合術(shù)與舌下腺腺體摘除術(shù)[17]。而其中腺體摘除術(shù)是最常使用的方法，對于囊腫較大或者復(fù)發(fā)的囊腫，應(yīng)用較為廣泛[18-19]。舌下腺囊腫的手術(shù)治療方法還包括袋形術(shù)、改良袋形術(shù)、改良填塞術(shù)、加壓包扎術(shù)等，這些改良術(shù)式的優(yōu)點是微損傷、患者痛苦小，不需特殊設(shè)備儀器、便于開展，患者耐受性好，缺點是嚴(yán)格適應(yīng)證，存在異物感、耐受的人群有限[20-21]。其實不管是如何治療舌下腺囊腫，最好的治療是在治療舌下腺囊腫的同時能保留具有正常生理功能的舌下腺，且適用人群范圍更廣，筆者比較認同該觀點。當(dāng)然，本研究病例有限，并且都是首發(fā)病例，還需要進一步的積累和統(tǒng)計，不斷完善改良袋形術(shù)。

[1]俞光巖.涎腺疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：71.

[2] Windisch G，Weiglein A H，Kiesler K.Herniation of the mylohyoid muscle[J].J Craniofac Surg，2004，15（4）：566-569.

[3] Zhao Y F，Jia Y，Chen X M，et al.Clinical review of 580 ranulas[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2004，98（3）：281-287.

[4] Mortellaro C，Dall'Oca S A，Castiglia A，et al.Sublingual ranula：a closer look to its surgical management[J].J Craniofac Surg，2008，19（1）：286-290.

[5] Roh J L.Primary treatment of ranula with intracystic injection of OK-432[J].Laryngoscope，2006，116（2）：169-172.

[6] Rho M H，Kim D W，Kwon J S，et al.OK-432 sclerotherapy of plunging ranula in 21 patients：it can be a substitute for surgery[J].A-JNR AM J Neuroradio，2006，27（5）：1090-1095.

[7] Nathan H，Luchansky E.Sublingual gland herniation through the mylohyoid muscle[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1985，59（1）：21-23.

[8]張興，孟箭，司亞萌，等.舌下腺囊腫145例臨床病例分析[J].口腔頜面外科雜志，2010，20（2）：121-123.

[9] Patel M R，Deal A M，Shockley W W.Oral and plunging ranulas：what is the most effective treatment[J].Laryngoscope，2009，119（8）：1501-1509.

[10] Kim P D，Simental A.Treatment of ranulas[J].Operat Tech Otolaryngol，2008，19（4）：240-242.

[11] Garofalo S，Briqanti V，Cavallaro S，et al.Nickel gluconate-mercurius heel-potentised swine organ preparations：a new therapeutical approach for the primary treatment of pediatric ranula and intraoral mucocelef[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2007，71（2）：247-255.

[12]丁曉勇，周杰，陳仙芝，等.舌下腺切除術(shù)的并發(fā)癥及處理的臨床回顧分析[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（7）：426-427.

[13] Kiesler K，Gngatsehka M，F(xiàn)fiedfich G.Incidence and clinical relevance of herniation of the mylohyoid muscle with penetration of the sublingual gland[J].Eur Arch 0torhinolaryngol，2007，264（9）：1071-1074.

[14] Jain P，Jain R，Morton R P，et al.Plunging ranulas：highresolution ultrasound for diagnosis and surgical management[J].Eur Radiol，2010，20（6）：1442-1429.

[15] Huang S F，Liao C S.Transoral approach for plunging ranula--10-year experience[J].Laryngoscope，2010，120（1）：53-57.

[16] Samant S，Morton R P，Abroad Z.Surgery for plunging ranula：the lesson not yet learned[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2011，268（10）：1513-1518.

[17] Zhi K，Wen Y，Zhou H.Management of the pediatric plunging ranula：results of 15 years’clinical experience[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2009，107（4）：499-502.

[18] Watanabe K，Tomiyama S，Jinnouchi K，et al.Local injection of 0K-432 in the treatment of ranula：a case report[J].Ear Nose & Throat J，2002，81（2）：97-98.

[19] Slemp A E，Kirschner R E.Keloids and scars：a review of keloids and scars，their pathogenesis，risk factors，and management[J].Curr Opin Pediatr，2006，18（4）：396-402.

[20] Fukase S，Ohta N，Inamura K，et al.Treatment of ranula with in·tracystic injection of the streptococcal preparation OK-432[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2003，112（3）：214-220.

[21] Zhao Y F，Jia J Y.Complication associated with sursical management of ranula[J].J Oral Maxillofac Surg，2005，63（1）：51-54.