肖仕琪 高秋霞 彭虹彩 黃建嫦

急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）是臨床常見的危重癥之一，是由于外科手術(shù)等各種原因?qū)е聶C(jī)體腎功能急劇下降的一組臨床綜合征，是引發(fā)急性腎衰竭的主要原因，具有發(fā)病急、發(fā)展迅速、病死率高等特點(diǎn)[1-2]。而消化道出血是AKI的常見并發(fā)癥，其中以上消化道出血較為常見，可明顯增加AKI患者住院死亡的風(fēng)險(xiǎn)，對患者預(yù)后造成嚴(yán)重威脅[3]。合理有效的護(hù)理工作在降低AKI并發(fā)上消化道出血患者病死率和改善患者預(yù)后中起非常重要的作用，臨床護(hù)理路徑是一種由醫(yī)院專業(yè)人員制定有順序性、時(shí)間性，且適合某種疾病大多數(shù)患者的最有效照顧流程的護(hù)理規(guī)范[4]。本院成立了臨床護(hù)理路徑研究小組，制定了適合AKI并上消化道出血大多數(shù)患者的臨床護(hù)理路徑，并對31例AKI并發(fā)上消化道出血患者應(yīng)用臨床護(hù)理路徑進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月-2015年1月本院收治的AKI并上消化道出血患者54例，均經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及纖維胃鏡或血管造影確診。根據(jù)上述患者采用的護(hù)理模式將其分為干預(yù)組31例和常規(guī)組23例。干預(yù)組31例患者中，男17例（54.84%），女14例（45.16%）；年齡19~78歲，平均（53.17±7.23）歲；合并心功能不全13例（41.94%）、慢性肝病10例（32.26%）、高血壓8例（25.81%）、慢性腎臟疾病6例（19.35%）、糖尿病5例（16.13%）、凝血功能障礙3例（9.68%）、嚴(yán)重低氧血癥2例（6.45%）、合并其他急慢性疾病9例（29.03%）、合并外科手術(shù)后3例（9.68%）；急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acute kidney injury network，AKIN）分期：1期0例、2期0例、3期31例（100%）。常規(guī)組23例患者中，男13例（56.52%），女10例（43.48%）；年齡19~76歲，平均（52.94±7.55）歲；合并心功能不全10例（43.48%）、慢性肝病6例（26.09%）、高血壓4例（17.39%）、慢性腎臟疾病4例（17.39%）、糖尿病3例（13.04%）、凝血功能障礙2例（8.70%）、嚴(yán)重低氧血癥1例（4.35%）、合并其他急慢性疾病7例（30.43%）、合并外科手術(shù)后2例（8.70%）；AKIN分期：1期0例、2期0例、3期23例（100%）。兩組患者在性別、年齡、文化程度、合并急慢性疾病、外科手術(shù)、AKIN分期及AKI治療方法等一般資料上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AKI診斷：參照AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）48 h血清肌酐上升≥25 μmol/L；（2）7 d內(nèi)血清肌酐上升至≥1.5倍基線值；（3）持續(xù)超過6 h尿量<0.5 mL/（h·kg），符合上述任意一點(diǎn)均可診斷為AKI[5]。上消化道出血診斷：（1）收縮壓下降≥20 mm Hg；（2）心率加快≥20次/min；（3）血紅蛋白下降>20 g/L，且24 h內(nèi)需輸血2 U；（4）嘔吐物或鼻胃管引流液為鮮血或咖啡樣物質(zhì)，或大便呈黑色柏油樣，隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性（5）經(jīng)纖維胃鏡或血管造影檢查明確出血部位為上消化道[6]。

1.3 方法 兩組患者均根據(jù)具體病情及出血情況采用纖維胃鏡下局部噴灑或黏膜下注射腎上腺素去甲腎上腺素止血、電凝、鈦夾出血、硬化止血等方法治療。常規(guī)組患者采取傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理，即住院期間給予常規(guī)健康指導(dǎo)、一般心理護(hù)理等，干預(yù)組患者按照臨床護(hù)理路徑進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理。具體護(hù)理路徑的制定和實(shí)施步驟如下。

1.3.1 臨床護(hù)理路徑表的制定 組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員建立臨床護(hù)理路徑研究小組，根據(jù)患者的具體臨床和心理狀態(tài)，并充分了解和掌握患者護(hù)理需求，結(jié)合專家指導(dǎo)和醫(yī)生的診療計(jì)劃，制定合理、科學(xué)的“急性腎損傷并上消化道出血臨床護(hù)理路徑表”，見表1。

1.3.2 針對護(hù)理路徑表的學(xué)習(xí)與培訓(xùn) 加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)工作，針對臨床護(hù)理路徑表的相關(guān)知識、實(shí)施要點(diǎn)及處理問題的方法，分層開展護(hù)士長、臨床帶教老師和護(hù)理骨干指導(dǎo)、培訓(xùn)，然后再對科室內(nèi)的護(hù)理人員開展培訓(xùn)，全面提高護(hù)理人員對“急性腎損傷并上消化道出血臨床護(hù)理路徑表”的掌握程度與護(hù)理技能。

表1 急性腎損傷并上消化道出血臨床護(hù)理路徑表

1.3.3 具體實(shí)施 （1）患者入院后，則由護(hù)理人員按照臨床護(hù)理路徑表實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，并在實(shí)施過程中評估患者的護(hù)理需求，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，并完成護(hù)理記錄。（2）護(hù)士長定期檢查臨床護(hù)理路徑表實(shí)施情況，給予監(jiān)督和指導(dǎo)。（3）若實(shí)施過程中，因患者病情惡化或醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е侣窂綄?shí)施延遲，需及時(shí)分析原因并采取相應(yīng)處理，并在臨床護(hù)理路徑表備注欄上進(jìn)行標(biāo)注，患者出院后由臨床護(hù)理路徑研究小組進(jìn)行全面效果評價(jià)，評估預(yù)期目標(biāo)完成情況，并總結(jié)路徑實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，分析路徑表存在的問題，并加以修改、逐步完善臨床護(hù)理路徑表。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、住院期間死亡情況，并于出院前1 d發(fā)放由本院自行設(shè)計(jì)的急性腎損傷并上消化道出血健康知識調(diào)查表，內(nèi)容涉及疾病知識、用藥知識、心理指導(dǎo)、作息要求、飲食原則、活動原則、感染預(yù)防、尿量記錄、標(biāo)本留取方法、治療知識等10項(xiàng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)為0~10分，總分0~100分，總分≥80分為掌握。同時(shí)發(fā)放本院護(hù)理部自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查表，分為非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意，總滿意度=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。由護(hù)士長對護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教、心理護(hù)理、護(hù)理記錄等護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，則護(hù)理質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用及住院死亡情況比較 干預(yù)組患者住院天數(shù)明顯短于常規(guī)組，住院費(fèi)用明顯少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組患者住院病死率為32.26%，常規(guī)組為47.83%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用及住院死亡情況比較

2.2 兩組患者對疾病相關(guān)知識掌握程度比較 干預(yù)組患者健康知識掌握率87.10%（27/31）明顯高于常規(guī)組的60.87%（14/23），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.969，P<0.05）。

2.3 兩組患者對護(hù)理滿意度比較 干預(yù)組患者非常滿意率和總滿意度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者對護(hù)理滿意度比較 例（%）

2.4 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分的比較 干預(yù)組的護(hù)理質(zhì)量評分（97.28±2.45）分明顯高于對照組的（90.67±2.59）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=9.569，P<0.05）。

3 討論

臨床護(hù)理路徑的概念最先在20世紀(jì)中期，由美國護(hù)士Zander[7]首次提出，并成功應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理，且隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，其已廣泛應(yīng)用于西方臨床護(hù)理中，可顯著提高護(hù)理質(zhì)量，有效縮短患者住院時(shí)間，進(jìn)而節(jié)省住院費(fèi)用，提高患者滿意度[8-9]。臨床護(hù)理路徑于1996年開始進(jìn)入我國，經(jīng)大多醫(yī)療結(jié)構(gòu)和專業(yè)人員的探索和研究后，目前亦已取得較大進(jìn)展，可有效提高護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化，并迅速識別實(shí)際結(jié)果與預(yù)期效果之間的差異，利于護(hù)理人員有的放矢地開展護(hù)理工作，并通過持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理有效性的提高，通過規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高患者對護(hù)理的滿意度及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，對控制醫(yī)療成本，節(jié)省不必要的社會醫(yī)療資源具有重要的意義[10-11]。

臨床路徑是指針對某個(gè)可預(yù)測治療結(jié)果的某一疾病人群或某項(xiàng)臨床癥狀設(shè)立并制定的診療方案，包含質(zhì)量保證、循癥醫(yī)學(xué)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、整體護(hù)理等，而臨床護(hù)理路徑是指臨床路徑在護(hù)理工作中的實(shí)施和應(yīng)用[12-14]。本研究通過對AKI并上消化道出血臨床護(hù)理路徑的制定與實(shí)施，指導(dǎo)護(hù)理人員有目的、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理，由常規(guī)護(hù)理中的被動護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼o(hù)理，避免常規(guī)護(hù)理中機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑、缺乏護(hù)理思考等，利于調(diào)動護(hù)理人員的積極性，增加護(hù)理主動性和責(zé)任感，確保醫(yī)療護(hù)理安全[15]。此外，患者還可通過臨床護(hù)理路徑表了解自己住院期間的護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，主動參與護(hù)理過程，有利于提高患者治療和護(hù)理依從性，促進(jìn)疾病恢復(fù)。臨床護(hù)理路徑實(shí)施期間，患者不斷接受疾病相關(guān)知識及治療、藥物應(yīng)用、飲食、作息等知識，不僅使患者充分了解病情進(jìn)展及相關(guān)知識，還可增加護(hù)理人員與患者間的交流機(jī)會，促進(jìn)患者與護(hù)理人員建立信任的橋梁，進(jìn)而降低護(hù)患糾紛，提高患者對護(hù)理工作的滿意度。臨床護(hù)理路徑規(guī)范了護(hù)理服務(wù)行為，指導(dǎo)護(hù)理人員有計(jì)劃性、有預(yù)見性地實(shí)施護(hù)理工作，避免護(hù)理人員交接班后，部分護(hù)理工作的重復(fù)或遺漏，能夠有效降低護(hù)理差錯(cuò)和事故的發(fā)生率[16]，使患者接受更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理照顧。此外，臨床護(hù)理路徑實(shí)施期間，護(hù)士長定期檢查，確保護(hù)理工作按臨床護(hù)理路徑表內(nèi)容進(jìn)行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)路徑實(shí)施過程中存在的問題，分析原因并采取相應(yīng)處理，確保護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的住院天數(shù)明顯短于常規(guī)組，住院費(fèi)用明顯低于常規(guī)組，而健康知識掌握率和護(hù)理滿意率均明顯高于常規(guī)組，護(hù)理質(zhì)量評分亦明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這充分顯示了臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于臨床護(hù)理中的效果。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑應(yīng)用AKI并上消化道出血患者護(hù)理中，進(jìn)一步促進(jìn)護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性，有利于縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，促進(jìn)患者對疾病相關(guān)知識的了解，同時(shí)提高患者對護(hù)理工作的滿意度及護(hù)理質(zhì)量。

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