劉月英，王永杰，貢旭楠，鄔志強 (吉林省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130021)

急性胰腺炎是多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織的局部炎性反應(yīng)，可伴有其他器官功能改變，國外統(tǒng)計發(fā)病率每年在4.8 ～24/10 萬，成年人居多，其中20%～30%患者為重癥急性胰腺炎，病情危重，盡管醫(yī)療水平不斷提高，急性胰腺炎仍有5%～10%的病死率。鑒于目前人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂血癥(尤其是高三酰甘油血癥)已成為重癥急性胰腺炎的發(fā)病獨立因素，且可并發(fā)早期急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及急性腎功能損害(AKI)。HLSAP 的治療需要盡早降低血清三酰甘油的濃度，近年來我院采用早期HP/CVVH、PE/CVVH 治療HLSAP，取得了顯著效果。根本對病歷進行回顧性研究，對其治療效果進行對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究的所有患者均來源于我院重癥醫(yī)學(xué)科2010 年1 月～2014 年10 月收治的29 例HLSAP 患者。其中男21 例，女8 例，妊娠2 例，年齡22 ～46 歲。入選標準:發(fā)病48 h之內(nèi)入院，均符合2003 年中華醫(yī)學(xué)會消化病分會制定的SAP診斷標準。同時除高脂血癥外的任何發(fā)病原因，發(fā)病24 h 內(nèi)除有SAP 臨床表現(xiàn)外，還滿足以下特征:既往有高脂血癥病史，發(fā)病后血三酰甘油＞11.3 mmol/L，或血三酰甘油為5.65 ～11.3 mmol/L，但血清呈乳糜狀。根據(jù)病情，將上述四種方法介紹給患者，經(jīng)患者本人及家屬意愿選擇治療方法，對四組治療效果進行對比性研究。

表1 治療前后心肺功能指標及APACHEII 評分變化

表1 治療前后心肺功能指標及APACHEII 評分變化

組別 治療前 治療24 N h orm a治l 組療48 h 治療72 h治療前 治療24 hC RR T治 組療48 h 治療72 h PaO2/FiO2 205.7±20.3 212.1±19.7 233.5±19.1 248.6±18.9 205.3±20.1 215.6±19.8 240.3±19.2 260.6±20.2 APACHEII 18.6±2.8 17.8±2.5 16.4±2.6 15.6±2.0 18.4±2.7 17.6±2.4 16.0±2.3 14.8±2.3 TG(mmol/L) 37.4±5.8 35.3±6.1 33.2±6.0 29.2±5.6 37.4±5.8 30.3±6.0 27.2±6.3 24.3±5.7 CRP(ng/L) 68.2±8.9 67.8±9.1 63.1±6.8 59.2±5.5 67.9±9.1 60.2±7.6 55.7±5.9 51.2±5.2 SCr(μmol/L) 256.3±231.2 227.3±211.7 198.6±156.9 176.3±96.9 258.6±221.4 210.6±175.6 168.6±85.6 136.4±57.6組別 治療前 治療24 N h orm a治l 組療48 h 治療72 h治療前 治療24 hC RR T治 組療48 h 治療72 h PaO2/FiO2 206.3±19.8 223.6±19.3 257.3±18.9 284.6±20.1 206.1±19.9 229.3±20.1 270.1±18.6 298.3±19.2 APACHEII 18.6±2.8 17.3±2.5 15.5±2.1 13.1±2.4 18.8±2.7 16.9±2.6 15.0±2.2 12.2±2.5 TG(mmol/L) 37.6±5.9 19.5±5.7 11.2±5.4 6.4±3.5 37.9±5.8 17.6±5.9 9.8±4.8 5.2±4.1 CRP(ng/L) 68.3±9.8 46.5±8.9 38.6±6.1 31.1±5.5 260.6±220.6 68.2±8.8 33.5±5.9 26.6±4.5 SCr(μmol/L) 258.6±212.3 182.3±156.6 110.6±56.9 85.5±6.9 176.3±149.1 43.2±7.9 90.1±32.6 68.3±5.8

1.2 方法

1.2.1 治療方法:①Normal 組集束化治療:四組患者均給予禁食、胃腸減壓、生大黃胃管注藥、硫酸鎂及芒硝灌腸、質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素抑制胰腺分泌、皮下注射低分子肝素、液體復(fù)蘇、美羅培南控制細菌感染、烏司他丁抑制炎性反應(yīng)、血糖升高者與強化胰島素治療控制血糖，ARDS 早期行機械通氣治療，肝腎器官功能保護治療。②CVVH 組在進行集束化治療基礎(chǔ)上，盡早行CVVH 治療。HP/CVVH 組早期行HP 2 ～3 h，接著行CVVH 治療，連續(xù)3 d 后停止HP，只給予CVVH 治療。PE/CVVH 組早期行2 000 ～3 000 ml 的血漿置換(大約2 ～3 h)后接著行日間CVVH 治療，連續(xù)3 d 后停止PE，只給予CVVH 治療。在患者的腹部癥狀和體征消失，生命體征平穩(wěn)、TG ＜5.65 mmol/L以及尿量恢復(fù)后停止CVVH 治療。

1.2.2 觀察指標:分別測定治療前、后24 h、48 h、72 h 的患者的生命體征、APACHEII 評分、血清三酰甘油(TG)、C-反應(yīng)蛋白(CPR)、氧合指數(shù)、血肌酐(SCr)。比較四組患者機械通氣時間、ICU 住院時間以及生存率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理:使用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標準差表示，計量資料用t 檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前，各組觀察參數(shù)無明顯變化，見表1。與Normal 組相比，CRRT 組觀察指標有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，與Normal 組和CRRT 組相比，HP/CRRT、PE/CRRT 組在治療72 h 后效果顯著，生命體征穩(wěn)定，APACHEII 評分顯著降低，血清三酰甘油(TG)、C-反應(yīng)蛋白(CPR)以及血肌酐(SCr)下降明顯(P ＜0.01)。見表1。

2.2 與Normal 組相比，HP/CRRT、PE/CRRT 組機械通氣時間和ICU 住院時間明顯縮短，生存率改善。組間差異顯著(P ＜0.05)，見表2。

表1 四組患者機械通氣時間、ICU 住院時間及生存率

表1 四組患者機械通氣時間、ICU 住院時間及生存率

組別 例數(shù) 機械通(d氣)時間ICU 住(d院)時間［死例亡(例%)數(shù)］Normal 組 8 17.9±8.7 20.1±8.7 3(37.5)CRRT 組 8 16.8±9.7 18.9±9.5 2(25)HP/CVVH 組 7 11.2±6.5 14.3±9.8 1(12.5)PE/CVVH 組 6 9.8±7.9 12.9±8.6 0(0)

3 討論

HLSAP 患者發(fā)病的主要原因是由于TG 的異常增高，且TG增高的水平與HLSAP 的嚴重程度呈正相關(guān)，兩者表現(xiàn)為相互促進作用。很多研究報道表示［1］HLSAP 治療的關(guān)鍵因素是患者入院后TG 下降的速度，可顯著影響患者的生命體征改善、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、治愈時間和預(yù)后。國外的大樣本研究顯示當血TG＜5.65 mmol/L 時，HLSAP 患者的病情便不再進一步發(fā)展了。所以HLSAP 患者入院后，降脂治療成為首要措施［2］。

有研究發(fā)現(xiàn)，對比其他病因?qū)е碌闹匕Y急性胰腺炎，高脂血癥性重癥急性胰腺炎的發(fā)病年齡較輕，且腹內(nèi)壓升高的不明顯，迅速降脂后患者病情緩解相對較快。我們的觀察顯示常規(guī)組及血液濾過治療組，對于降脂的作用較弱，但是研究發(fā)現(xiàn)血液濾過聯(lián)合血液灌流及血漿置換后，患者的血脂水平下降快，同時由于高水平的三酰甘油引起的一系列炎性反應(yīng)也會得到早期有效的遏制，患者的病情從而得到迅速的緩解。

血液灌流是指將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，使溶解在血液中的物質(zhì)被吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質(zhì)上去，從而去除血液中外源性及內(nèi)源性毒物，并將凈化了的血液回輸體內(nèi)的一種治療方法。血液灌流的特點是可清除分子量大、脂溶性高、與蛋白結(jié)合的毒物或藥物。缺點是可引起血小板及血細胞的下降，在治療過程中要隨時監(jiān)測，并應(yīng)及時的補充。血漿置換作為一種血液凈化技術(shù)，能夠在短時間內(nèi)快速清除一些致病物質(zhì)，從理論上來講這些物質(zhì)是要有選擇性的，至少包括下列情況中的一種:(1)被清除的物質(zhì)分子量很大(＞15 000 Da)，以至于用其他費用低的血液凈化技術(shù)無效(如血液濾過或高通量透析)。(2)被清除的物質(zhì)有相當長的半衰期，因此體外清除可提供保持較低血清濃度的時期，為原發(fā)病的治療創(chuàng)造條件。(3)被清除的物質(zhì)致病性很急并且對常規(guī)治療有抵抗，因此迅速通過體外清除是臨床指征。

對比于血液灌流及血漿置換，血液濾過是模擬人體腎小球濾過和腎小管重吸收功能的原理而研制的一種血液凈化方法，以對流的原理清除體內(nèi)中小分子毒物與水分，同時又模仿腎小管重吸收功能，利用輸液裝置同步地輸入與細胞外液成分相仿的平衡液，以達到排出毒物，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的目的。血液濾過無法清除脂溶性物質(zhì)、膽紅素、膽汁酸及大分子毒素。故增加了血液灌流或血漿置換的血液濾過對高脂血癥性重癥急性胰腺炎的治療有決定性的作用。

大分子量物質(zhì)在血管內(nèi)外的重新分布，要達到平衡時比較慢的。這樣，單次治療過程中的清除是受限制的，單次治療后某一物質(zhì)血清濃度的下降，將會引起該物質(zhì)的總體負荷的絕對減少，血清水平開始下降后不久，即會產(chǎn)生部分反彈。這種反彈一部分是該物質(zhì)的重新合成，另一部分是該物質(zhì)由血管外到血管內(nèi)的重新分布。血管內(nèi)濃度迅速反彈后即可進行TPE 治療，血管外分布的這些物質(zhì)將會重新分布到血管內(nèi)，考慮到分布在血管外的物質(zhì)直到完全進入血管內(nèi)才能被清除，還有分子量大的物質(zhì)從血管外到血管內(nèi)的重新平衡相對比較慢(每小時1%～3%)，所以每24 ～48 h 進行一次血液灌流或血漿置換治療，才能夠持續(xù)清除總體負荷的百分比。研究顯示連續(xù)3 d 的血漿置換，每次交換一個血漿容量之后，總體負荷可下降74%。

不同的血液凈化技術(shù)的應(yīng)用，從不同程度改變了臨床各科的一些難治性、復(fù)雜性疾病的治療面貌。尤其是近年血漿置換技術(shù)的應(yīng)用，在一些重癥、難治性免疫代謝疾病治療中取得了顯著的效果。但血液灌流及血漿置換的應(yīng)用一定要在此類患者發(fā)病的初期［3-5］，本研究中有1 例患者雖也進行了血液灌流治療，但由于患者家屬對此技術(shù)的不理解，已經(jīng)在患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征后才同意血液灌流治療，患者最終因多器官功能衰竭死亡。這要求我們醫(yī)務(wù)工作者與患者及家屬做好溝通和宣教。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組.重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療建議［J］.中華消化雜志，2009，29(2):75.

［2］ Cui HX，Xu JY，Li MQ.Efficacy of continuous renal replacement therapy in the treatment of severe acute pancreatitis associated acute respiratory distress syndrome［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18(17):2523.

［3］ 莫艷波.高脂血癥性胰腺炎臨床特點分析及治療方法探討［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，9(26):74.

［4］ 劉建洛，薛玉龍，張彥華.血液凈化在高脂血癥性胰腺炎中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(1):563.

［5］ 張世楊.血液灌流治療高脂血癥性急性胰腺炎14 例臨床觀察［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)志，2014，7(14):45.