孔笑楠 (天津市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300232)

子宮肌瘤是孕齡婦女最常見的良性腫瘤。隨著晚婚、晚育、剖宮產(chǎn)的增加，定期產(chǎn)前檢查及B 超的臨床應用其發(fā)病率明顯提高。妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率為0.3%～2.6%［1］。本文分析我院2010 年1 月～2013 年12 月50 例剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術患者的資料與同期剖宮產(chǎn)未行肌瘤剔除術的50 例患者進行比較分析，探討剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術的50 例產(chǎn)婦作為觀察組，年齡21 ～40 歲，平均30 歲;孕周36 ～42 周，平均39周。初產(chǎn)婦31 例，經(jīng)產(chǎn)婦19 例。孕前B 超檢查確診8 例，孕期B 超確診28 例，術中發(fā)現(xiàn)14 例。診斷均符合世界衛(wèi)生組織關于子宮肌瘤的診斷標準。肌瘤位于漿膜下28 例(56%)，肌壁間18 例(36%)，黏膜下4 例(8%);肌瘤直徑＜5 cm 43 例，直徑＞5 cm 7 例;多發(fā)肌瘤18 例，單發(fā)肌瘤32 例。隨機選擇同期單純行剖宮產(chǎn)的50 例產(chǎn)婦作為對照組，年齡20 ～39 歲，平均29歲;孕周36+3～42 周，平均39+1周;初產(chǎn)婦33 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例。兩組孕婦年齡、孕產(chǎn)史、各項產(chǎn)前檢查指標及剖宮產(chǎn)指征差異無統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，具有可比性。所有患者術前均無內科合并證，無凝血功能障礙，并在近一個月內沒服用抗凝、抗感染等藥物。術后42 d 隨訪了解惡露持續(xù)時間。

1.2 麻醉與手術方法:術前常規(guī)準備，酌情備血，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術。觀察組在胎兒及胎盤娩出后再行子宮肌瘤剔除術。根據(jù)肌瘤的位置、數(shù)目、生長方式?jīng)Q定手術方式。帶蒂漿膜下肌瘤從根部切斷并縫扎;對無蒂漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤，在肌瘤周圍注射10 U 縮宮素，縱行切開漿膜、肌層及肌瘤包膜，鈍性分離，鉗夾肌瘤，給予剔除，同時切除多余的漿膜以防死腔，用可吸收縫合線“8”字縫合深肌層后再褥式縫合淺肌層。黏膜下肌瘤可將肌瘤及包繞肌瘤的黏膜一并切除。連續(xù)縫合深肌層，褥式縫合淺肌層，不留死腔。如果肌瘤位于切口的上下方靠近切口時，可直接從切口緣分離瘤體，全層間斷縫合瘤腔再縫合子宮切口。＜2 cm 肌瘤位于不好剔除的部位，可不與剔除。

1.3 統(tǒng)計學方法:采用SPSS10.0 軟件系統(tǒng)進行統(tǒng)計處理，計量資料用t 檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦臨床指標比較:觀察組手術時間明顯延長(P ＜0.05)。術中出血量、產(chǎn)后出血率、觀察組雖多于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。兩組住院天數(shù)、產(chǎn)褥病率差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

表1 兩組臨床指標比較

組別 例數(shù) 時平間均(手mi術n)血術量中(出ml)產(chǎn)(后×1出0血-2率)天住數(shù)院(d)(產(chǎn)×褥1 0病-率2)觀察組50 62.5±10.7 320±60 5.7 6.7±0.6 4.2對照組50 51.4±9.2 200±50 4.6 5.2±0.5 3.5 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 肌瘤病理情況:均為平滑肌瘤，其中:漿膜下肌瘤28 例，肌壁間肌瘤18 例，黏膜下肌瘤4 例。其中無變性者34 例，紅色變性者7 例，玻璃樣變者5 例，囊性變4 例。

3 討論

3.1 子宮肌瘤:它是婦女常見的良性腫瘤，發(fā)病率約為0.3%～7.2%［2］，妊娠合并子宮肌瘤占妊娠總數(shù)的0.6%～1.1%。占子宮肌瘤患者總數(shù)的0.7%～1.7%。子宮肌瘤好發(fā)于育齡婦女，通常無臨床癥狀，較大的肌瘤可觸及，但妊娠期間可變軟、變平，常被漏診。超聲波檢查是目前診斷子宮肌瘤最簡單、最可靠的方法，并且可對肌瘤的變化進行動態(tài)觀察。隨著晚婚、晚育、B 超在臨床上的應用，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢［3］。子宮肌瘤又稱平滑肌瘤，確切的原因尚需進一步探討，但與雌激素的分泌有一定關系。

3.2 妊娠合并子宮肌瘤屬高危妊娠:子宮肌瘤對妊娠各期均可造成不良影響，影響的大小與肌瘤的數(shù)量、位置、大小有關。早期可導致不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)。較大的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤可造成胎位不正、產(chǎn)程延長、難產(chǎn)，增加剖宮產(chǎn)率。產(chǎn)后影響子宮收縮、子宮復舊。多發(fā)性子宮肌瘤可致子宮收縮異常，出血增多。帶蒂肌瘤可發(fā)生蒂扭轉，肌瘤壞死，紅色樣變可致急腹癥［4］。妊娠合并子宮肌瘤屬高危妊娠，應時刻提高警惕。

3.3 妊娠合并子宮肌瘤的臨床處理:目前仍存在爭議，有學者認為:妊娠時子宮處于過度充血狀態(tài)，肌瘤體積增大，界限不清，不易分離，手術難度較大，手術時間較長，出血量增多。再則，產(chǎn)后肌瘤隨著雌激素水平的變化而縮小，不需要在剖宮產(chǎn)同時剔除肌瘤［5］。目前多數(shù)學者認為:足月妊娠子宮肌瘤邊界清晰，分離容易，子宮對縮宮素敏感［6］，雖然手術時間延長，出血量較多，但都在可控范圍之中。

3.4 剖宮產(chǎn)同時是否剔除子宮肌瘤要根據(jù)肌瘤的大小、數(shù)目、部位、與肌瘤的關系，還要看術者的技術，家屬的意見進行綜合評價:首先術者必須操作嫻熟，能掌握髂內動脈，子宮動脈結扎，子宮切除的技能，這是手術的基礎，及時與患者家屬進行溝通，告知風險，征得同意，這是前提。還要注意以下幾點:①術前要精心準備，酌情備血。②肌瘤較多＞10 個，集中瘤體剔除后，子宮肌層縫合困難，組織撕裂嚴重，殘留的子宮肌層過少，不宜同時切除肌瘤。③肌瘤＞8 cm 將增加手術時間，出血量較多。筆者認為:切開肌瘤包膜前，預防性壓迫瘤體兩側宮體，再鉗夾包膜血管，可有效預防出血。④肌瘤位于宮角部、闊韌帶、靠近子宮動脈、輸尿管時，要特別注意預防膀胱、子宮動脈、輸尿管損傷。⑤為了防止術中出血過多，剝除肌瘤前，可在子宮雙側闊韌帶做一小切口，加上止血帶，暫時阻斷子宮血流，效果更好。⑥肌瘤＜2 cm，位置不易手術，術中可不剔除，因產(chǎn)后激素水平的變化，有自行消失的可能。

綜上所述，剖宮產(chǎn)是否同時行子宮肌瘤剝除要根據(jù)具體情況而定，不要一概而論。嫻熟的技術，家屬的同意，嚴謹?shù)臏蕚?，剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除是安全可行的。

［1］ 許曉梅 妊娠合并子宮肌瘤同期手術臨床分析［J］.吉林醫(yī)學，2010，31(21):3444.

［2］ Kaymak O，Ustunyurt E，Okyay RE，et al.Myomectorny during cesarean section［J］.Int J Gyrmecal obsret，2005，89(2):90.

［3］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學［M］.第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:2100-2101.

［4］ Hassiakcs D，Chrislopoulos P，Vitoratos N，el al.Myomeciomy during cesareau gection:a safe procedure［J］.Ann Ng Acad Sci，2006，10(92):408.

［5］ 張香梅，祁 得，梅志忠，等.剖宮產(chǎn)同期行子宮肌瘤剔除術79 例報導［J］.中醫(yī)藥導報，2012，16(2):1141.

［6］ 楊 煒，唐雄志.妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)術中的處理［J］.西部醫(yī)學，2011，23(5):872.