陸道望，陳述列，李衛(wèi)偉 (廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院，廣東 汕尾 516600)

臨近關(guān)節(jié)骨折指發(fā)生在關(guān)節(jié)附近的骨折，一般伴隨著關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨折或者關(guān)節(jié)腔兩側(cè)的多發(fā)骨折。因為關(guān)節(jié)本身的功能結(jié)構(gòu)復雜性，及骨質(zhì)疏松的特點，給骨折復位手術(shù)帶來較大的困難?；颊吆喜⒂泄琴|(zhì)疏松等影響骨骼強度的疾病及本身內(nèi)科疾病，不適合對于骨骼附近進行較大規(guī)模的手術(shù)。由此，筆者計劃對臨近關(guān)節(jié)骨折合并骨質(zhì)疏松的患者進行下肢鎖定板手術(shù)固定。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:根據(jù)2012 年5 月～2014 年4 月來我院治療的臨近關(guān)節(jié)骨折合并骨質(zhì)疏松的患者86 例進行研究，年齡55 ～85 歲，平均76 歲。其中臨近膝關(guān)節(jié)骨折34 例，鄰近踝關(guān)節(jié)骨折23 例，臨近髖關(guān)節(jié)骨折14 例，臨近肘關(guān)節(jié)骨折8 例，其他部位臨近關(guān)節(jié)骨折7 例。其中多發(fā)性骨折53 例，開放性骨折26例。采用隨機分組法，將以上患者分為A 組和B 組:其中A 組43 例，年齡55 ～85 歲，平均76 歲。其中臨近膝關(guān)節(jié)骨折17 例，臨近踝關(guān)節(jié)骨折12 例，臨近髖關(guān)節(jié)骨折14 例。其中，多發(fā)性骨折17 例，開放性骨折13 例。

其中B 組43 例，年齡55 ～85 歲，平均76 歲。其中臨近膝關(guān)節(jié)骨折18 例，臨近踝關(guān)節(jié)骨折10 例，臨近髖關(guān)節(jié)骨折15 例。其中，多發(fā)性骨折16 例，開放性骨折14 例。

1.2 手術(shù)方法:A 及B 組采用的手術(shù)方法:①手術(shù)前拍攝患處及對側(cè)正、側(cè)位X 光片，制定手術(shù)方案;②對患者進行一系列的麻醉學檢查;③選擇合適長度的鎖定板，按照手術(shù)部位的不同，打開術(shù)野;④清理關(guān)節(jié)腔，檢查關(guān)節(jié)軟骨;⑤置入鎖定板(或解剖接骨板)及固定螺絲;⑥關(guān)閉術(shù)野;⑦痊愈后，沿原傷口進入，打開術(shù)野;⑧拆除鎖定板(或解剖接骨板)及螺絲，剔除骨骼組織及術(shù)野中的金屬殘留物;⑨關(guān)閉術(shù)野。

1.3 評價標準:關(guān)節(jié)功能恢復采用NEER 評分標準進行評分。肌力功能恢復采用0 ～5 級肌力評分標準實現(xiàn)?；贜EER 和肌力的療效標準如下:顯效:NEER 評分在90 分以上，肌力恢復達到5 級，患者完全生活自理，無明顯不良反應和后遺癥。有效:NEER 評分在80 分以上，肌力恢復達到4 級或5 級，患者生活基本自理，五明顯不良反應和后遺癥。無效:NEER 評分在80 分以下，肌力恢復無法達到4 級標準，患者生活自理困難，有一項以上的行動功能受限。

1.4 統(tǒng)計學分析:采用SPSS19.0 進行數(shù)據(jù)分析，檢測數(shù)據(jù)χ2結(jié)果，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 NEER 結(jié)果:關(guān)節(jié)功能恢復情況是臨近關(guān)節(jié)骨折恢復手術(shù)中必須考察的一個硬性指標，臨近關(guān)節(jié)骨折，特別是關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨折最容易影響到關(guān)節(jié)的功能。本文研究中，A 組患者的關(guān)節(jié)功能恢復明顯優(yōu)于B 組，特別是A 組患者中有22 例(51.2%)達到NEER90 分以上的標準，這一數(shù)值比B 組高出15.8%。NEER 低于80 分的患者中，A 組僅5 例(11.6%)，B 組為11 例(25.6%)，A 組僅為B 組的45.5%。

表1 NEER 得分比較表(例)

2.2 肌力恢復級別:肌力恢復是實現(xiàn)四肢功能的關(guān)鍵參數(shù)，患者因為疼痛或其他原因使得肌肉力量難以恢復，是制約患者康復的主要原因。本文研究中，A 組患者達到5 級以上的達到24例(55.8%)，而B 組患者僅有20 例(46.5%)，A 組患者比B 組患者高20%。而A 組患者肌力恢復不能達到4 級以上的患者7 例(16.3%)，B 組患者肌力恢復不能達到4 級以上的患者12例(27.9%)，此項B 組患者比A 組患者高出71.4%。

表2 肌力恢復級別比較表(例)

2.3 有效性分析:A 組患者的總有效率達到86.0%，B 組患者總有效率達到72.1%，雖然兩組的總有效率均令人滿意，但A組患者可以為患者提供更高的康復概率。

表3 有效性分析比較表(例)

3 討論

傳統(tǒng)觀點認為，四肢骨折切開固定，在安裝過程中會對骨骼帶來二次損傷，并不適應骨質(zhì)疏松癥患者的骨骼固定，并且鑒于骨質(zhì)疏松的患者一般都有心肺內(nèi)科疾患;所以，骨質(zhì)疏松患者在臨近關(guān)節(jié)骨折時，采用怎樣的固定方式和固定物往往骨科醫(yī)生首先必須做出利弊的選擇。但手術(shù)方法不同并不能保證骨骼的嚴格牢靠固定，使得骨骼的愈合期延長。因而，在患者合并骨質(zhì)疏松的狀態(tài)下，使得骨骼的愈合過程隱藏了較多的不可控因素。同時，還可能因內(nèi)固定不牢靠，長期臥床引起肺炎、肉瘡或尿道感染等并發(fā)癥。骨質(zhì)疏松患者在骨折愈合的過程中，采取怎樣更加嚴格的牢靠固定，怎樣減少骨骼的二次傷害優(yōu)先，是醫(yī)學界反復討論的問題。本文研究通過兩種手術(shù)方案的比較，證明采用了更加嚴格的骨骼固定，可以使得骨質(zhì)疏松患者在復雜骨折的愈合過程中更加順利。而采用了解剖接骨板固定法在骨骼上的二次傷害更大，并這使得骨質(zhì)疏松帶來的骨骼愈合能力下降等不利因素，同時由于個體的差異，解剖接骨板的粘貼性并一定能完全達到解剖對位的目的，因而為了達到可靠固定，對骨骼斷端軟組織破壞增加，使得骨骼在以后恢復中更易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面變形、增生等不良后果，引起患者的長期疼痛和關(guān)節(jié)功能恢復不滿意。而目前下肢鎖定板也是根據(jù)骨骼及關(guān)節(jié)形態(tài)進行單獨設(shè)計，對骨膜等組織的破壞減少，可達到了體內(nèi)骨骼支架的立體固定作用;雖然增加了下肢鎖定板固定的費用，但是下肢鎖定板本身并不過度壓迫患者的骨膜等組織器官，對于患者本身的治愈過程影響下降到最低。

而本文數(shù)據(jù)中A 組患者中仍然出現(xiàn)的無效患者，主要來自患者本身的骨骼愈合能力收到骨質(zhì)疏松的影響較大，或者患者在康復過程中出現(xiàn)過度疲勞等訓練衍生事故，導致患者無法達到預期的療效。

［1］ 陳 斌.踝關(guān)節(jié)骨折X 線與MRI 診斷下脛腓聯(lián)合損傷的相關(guān)性分析［D］.安徽醫(yī)科大學碩士論文，2013.

［2］ 竇叢輝.旋后外旋IV 度踝關(guān)節(jié)骨折保守治療的療效分析［D］.天津醫(yī)科大學碩士論文，2013.

［3］ 朱馬太·阿烏葉斯汗.陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折愈合不良的療效評價［D］.新疆醫(yī)科大學碩士論文，2013.

［4］ 張 坤.外傷性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè))，2013，(5):121.

［5］ 魏 來.骨形態(tài)發(fā)生蛋白對骨質(zhì)疏松骨折愈合影響的實驗研究［D］.吉林大學碩士論文，2013.

［6］ 蔣軍威.鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折臨床療效觀察［J］.吉林醫(yī)學，2013，34(34):113.

［7］ 田 青，劉 勇，李國慶，等.老年骨質(zhì)疏松骨折血清鐵水平的測定及臨床意義［J］.臨床急診雜志，2013，(3):68.

［8］ 蘇曉燕，林志翔，張春霞，等.強直性脊柱炎并發(fā)骨質(zhì)疏松患者臨床特征分析［J］.吉林醫(yī)學，2014，35(18):109.