陸道望,陳述列,李衛(wèi)偉 (廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院,廣東 汕尾 516600)
臨近關(guān)節(jié)骨折指發(fā)生在關(guān)節(jié)附近的骨折,一般伴隨著關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨折或者關(guān)節(jié)腔兩側(cè)的多發(fā)骨折。因為關(guān)節(jié)本身的功能結(jié)構(gòu)復雜性,及骨質(zhì)疏松的特點,給骨折復位手術(shù)帶來較大的困難?;颊吆喜⒂泄琴|(zhì)疏松等影響骨骼強度的疾病及本身內(nèi)科疾病,不適合對于骨骼附近進行較大規(guī)模的手術(shù)。由此,筆者計劃對臨近關(guān)節(jié)骨折合并骨質(zhì)疏松的患者進行下肢鎖定板手術(shù)固定。現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料:根據(jù)2012 年5 月~2014 年4 月來我院治療的臨近關(guān)節(jié)骨折合并骨質(zhì)疏松的患者86 例進行研究,年齡55 ~85 歲,平均76 歲。其中臨近膝關(guān)節(jié)骨折34 例,鄰近踝關(guān)節(jié)骨折23 例,臨近髖關(guān)節(jié)骨折14 例,臨近肘關(guān)節(jié)骨折8 例,其他部位臨近關(guān)節(jié)骨折7 例。其中多發(fā)性骨折53 例,開放性骨折26例。采用隨機分組法,將以上患者分為A 組和B 組:其中A 組43 例,年齡55 ~85 歲,平均76 歲。其中臨近膝關(guān)節(jié)骨折17 例,臨近踝關(guān)節(jié)骨折12 例,臨近髖關(guān)節(jié)骨折14 例。其中,多發(fā)性骨折17 例,開放性骨折13 例。
其中B 組43 例,年齡55 ~85 歲,平均76 歲。其中臨近膝關(guān)節(jié)骨折18 例,臨近踝關(guān)節(jié)骨折10 例,臨近髖關(guān)節(jié)骨折15 例。其中,多發(fā)性骨折16 例,開放性骨折14 例。
1.2 手術(shù)方法:A 及B 組采用的手術(shù)方法:①手術(shù)前拍攝患處及對側(cè)正、側(cè)位X 光片,制定手術(shù)方案;②對患者進行一系列的麻醉學檢查;③選擇合適長度的鎖定板,按照手術(shù)部位的不同,打開術(shù)野;④清理關(guān)節(jié)腔,檢查關(guān)節(jié)軟骨;⑤置入鎖定板(或解剖接骨板)及固定螺絲;⑥關(guān)閉術(shù)野;⑦痊愈后,沿原傷口進入,打開術(shù)野;⑧拆除鎖定板(或解剖接骨板)及螺絲,剔除骨骼組織及術(shù)野中的金屬殘留物;⑨關(guān)閉術(shù)野。
1.3 評價標準:關(guān)節(jié)功能恢復采用NEER 評分標準進行評分。肌力功能恢復采用0 ~5 級肌力評分標準實現(xiàn)?;贜EER 和肌力的療效標準如下:顯效:NEER 評分在90 分以上,肌力恢復達到5 級,患者完全生活自理,無明顯不良反應和后遺癥。有效:NEER 評分在80 分以上,肌力恢復達到4 級或5 級,患者生活基本自理,五明顯不良反應和后遺癥。無效:NEER 評分在80 分以下,肌力恢復無法達到4 級標準,患者生活自理困難,有一項以上的行動功能受限。
1.4 統(tǒng)計學分析:采用SPSS19.0 進行數(shù)據(jù)分析,檢測數(shù)據(jù)χ2結(jié)果,以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 NEER 結(jié)果:關(guān)節(jié)功能恢復情況是臨近關(guān)節(jié)骨折恢復手術(shù)中必須考察的一個硬性指標,臨近關(guān)節(jié)骨折,特別是關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨折最容易影響到關(guān)節(jié)的功能。本文研究中,A 組患者的關(guān)節(jié)功能恢復明顯優(yōu)于B 組,特別是A 組患者中有22 例(51.2%)達到NEER90 分以上的標準,這一數(shù)值比B 組高出15.8%。NEER 低于80 分的患者中,A 組僅5 例(11.6%),B 組為11 例(25.6%),A 組僅為B 組的45.5%。
表1 NEER 得分比較表(例)
2.2 肌力恢復級別:肌力恢復是實現(xiàn)四肢功能的關(guān)鍵參數(shù),患者因為疼痛或其他原因使得肌肉力量難以恢復,是制約患者康復的主要原因。本文研究中,A 組患者達到5 級以上的達到24例(55.8%),而B 組患者僅有20 例(46.5%),A 組患者比B 組患者高20%。而A 組患者肌力恢復不能達到4 級以上的患者7 例(16.3%),B 組患者肌力恢復不能達到4 級以上的患者12例(27.9%),此項B 組患者比A 組患者高出71.4%。
表2 肌力恢復級別比較表(例)
2.3 有效性分析:A 組患者的總有效率達到86.0%,B 組患者總有效率達到72.1%,雖然兩組的總有效率均令人滿意,但A組患者可以為患者提供更高的康復概率。
表3 有效性分析比較表(例)
傳統(tǒng)觀點認為,四肢骨折切開固定,在安裝過程中會對骨骼帶來二次損傷,并不適應骨質(zhì)疏松癥患者的骨骼固定,并且鑒于骨質(zhì)疏松的患者一般都有心肺內(nèi)科疾患;所以,骨質(zhì)疏松患者在臨近關(guān)節(jié)骨折時,采用怎樣的固定方式和固定物往往骨科醫(yī)生首先必須做出利弊的選擇。但手術(shù)方法不同并不能保證骨骼的嚴格牢靠固定,使得骨骼的愈合期延長。因而,在患者合并骨質(zhì)疏松的狀態(tài)下,使得骨骼的愈合過程隱藏了較多的不可控因素。同時,還可能因內(nèi)固定不牢靠,長期臥床引起肺炎、肉瘡或尿道感染等并發(fā)癥。骨質(zhì)疏松患者在骨折愈合的過程中,采取怎樣更加嚴格的牢靠固定,怎樣減少骨骼的二次傷害優(yōu)先,是醫(yī)學界反復討論的問題。本文研究通過兩種手術(shù)方案的比較,證明采用了更加嚴格的骨骼固定,可以使得骨質(zhì)疏松患者在復雜骨折的愈合過程中更加順利。而采用了解剖接骨板固定法在骨骼上的二次傷害更大,并這使得骨質(zhì)疏松帶來的骨骼愈合能力下降等不利因素,同時由于個體的差異,解剖接骨板的粘貼性并一定能完全達到解剖對位的目的,因而為了達到可靠固定,對骨骼斷端軟組織破壞增加,使得骨骼在以后恢復中更易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面變形、增生等不良后果,引起患者的長期疼痛和關(guān)節(jié)功能恢復不滿意。而目前下肢鎖定板也是根據(jù)骨骼及關(guān)節(jié)形態(tài)進行單獨設(shè)計,對骨膜等組織的破壞減少,可達到了體內(nèi)骨骼支架的立體固定作用;雖然增加了下肢鎖定板固定的費用,但是下肢鎖定板本身并不過度壓迫患者的骨膜等組織器官,對于患者本身的治愈過程影響下降到最低。
而本文數(shù)據(jù)中A 組患者中仍然出現(xiàn)的無效患者,主要來自患者本身的骨骼愈合能力收到骨質(zhì)疏松的影響較大,或者患者在康復過程中出現(xiàn)過度疲勞等訓練衍生事故,導致患者無法達到預期的療效。
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