毛英麗，王 爽，馬愛兵，姜燦紅，劉建新 (.吉化集團公司總醫(yī)院麻醉科，吉林 吉林 3000;.吉化集團公司總醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林 吉林 3000)

術(shù)后認知功能障礙(POCD)是出現(xiàn)于術(shù)后的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥［1］，又稱術(shù)后精神功能障礙。該并發(fā)癥老年患者的發(fā)病率較高，發(fā)病率與患者年齡成正比，常在術(shù)后7 d 內(nèi)發(fā)生，主要的特點是病情波動大、發(fā)病急，主要見于老年人群，臨床表現(xiàn)主要為記憶受損、認知功能障礙、精神混亂、人格改變及焦慮等［2］。目前對于POCD 的發(fā)病機制尚未明確，可能涉及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)的失調(diào)，一般來講，老年人術(shù)后精神障礙是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)逐漸退化的基礎(chǔ)上，由多種原因造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征［3］。本文分析我院自2012 年3 月～2013 年6 月收治的90 例老年骨科手術(shù)患者的臨床資料，探討全身麻醉與硬膜外麻醉對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后認知功能的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:研究對象為我院2012 年3 月～2013 年12 月收治的骨科手術(shù)老年患者，共90 例，均為擇期手術(shù)。其中男61例，女29 例，年齡65 ～78 歲，平均(70.2±6.5)歲。其中人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)43 例;人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)27 例;股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)20 例，隨機分為觀察組45 例，行全身麻醉;對照組45例，行硬膜外麻醉。按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)制定的手術(shù)危險性分級，全部患者均符合Ⅰ～Ⅲ級，排除有聽覺、視覺、語言障礙以及無法正常溝通交流的患者。兩組患者在年齡、體重、性別、手術(shù)時間及出血量等方面無顯著性差異(P ＞0.05)。

1.2 方法:術(shù)前均行常規(guī)生命體征監(jiān)測，開放靜脈通路。觀察組采取麻醉誘導，依次靜脈注射0.04 mg/kg 的咪達唑侖、5.0 μg/kg的芬太尼以及50.0 mg 的維庫溴銨，3 min 之后進行氣管插管;成功后連接麻醉呼吸機進行機械通氣，術(shù)中靜脈麻醉，靜脈維持用丙泊酚4.0 ～12 mg/(kg·h)和瑞芬太尼6.0 ～8.0 μg/(kg·h);術(shù)后采用芬太尼0.1 ～0.2 μg/(kg·min)持續(xù)鎮(zhèn)痛。對照組于第2 ～3 腰椎間行硬膜外穿刺，給予2.0%利多卡因4 ～8 ml 復合1.0%羅哌卡因4 ～8 ml，用芬太尼0.1 ～0.2μg/(kg·min)進行術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛，麻醉過程中應將麻醉平面控制在第10 胸椎平面以下。

1.3 MMSE 評分標準:精神狀況檢測(MMSE)評分方法［4］，用向患者直接詢問的方法進行測評。一次評測需5 ～10 min，該標準共有19 個項目，30 個問題，每題1 分，回答錯誤記為0 分，總分為0 ～27 分者為認知功能障礙，27 ～30 分為正常。

1.4 統(tǒng)計學方法:結(jié)果均應用SPSS17.00 統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間進行t 檢驗;而計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡、手術(shù)時間、體重、手術(shù)出血量等一般資料方面無顯著性差異(P ＞0.05);兩組在麻醉24 h、48 h 認知功能評分組間，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);觀察組麻醉6 h、12 h后，認知功能評分顯著低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組在麻醉不同時間MMSE 評分(，分)

表1 兩組在麻醉不同時間MMSE 評分(，分)

注:與對照組比較，①P ＜0.05

組別 麻醉6 h 麻醉12 h 麻醉24 h 麻醉48 h觀察組 20.5±0.8 23.7±0.6 25.0±1.1 28.2±1.3①對照組21.4±0.9 25.2±0.6 27.2±1.7 29.9±1.8

3 討論

骨科手術(shù)通常來說手術(shù)切口較大，器官老化、冠心病、高血壓及糖尿病等疾病在老年人中較常見，故常發(fā)生認知功能障礙(POCD)，甚至有手術(shù)耐受性低或不耐受等情況［5］。大腦為麻醉藥物的主要靶器官，使神經(jīng)傳導阻滯是通過阻斷神經(jīng)細胞膜上的電壓門控鈉通道，進而產(chǎn)生麻醉作用。而最新研究證實，患者麻醉一旦成功，大腦會伴有代謝異常和血流速度降低，可長期損害中樞神經(jīng)元和神經(jīng)系統(tǒng)，麻醉藥物除了具有麻醉功能，還會導致改變神經(jīng)細胞蛋白質(zhì)表達甚至誘發(fā)神經(jīng)細胞凋亡，從而使人產(chǎn)生認知功能障礙［6］。認知功能障礙(POCD)是記憶受損、認知功能障礙、精神混亂、人格改變及焦慮等為主要表現(xiàn)的一種病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥易在老年人術(shù)后出現(xiàn)，表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損。近年來全身麻醉術(shù)后發(fā)生率在老年患者一直居高不下，使患者的記憶力、語言能力、判斷能力下降，漸漸成為老年患者術(shù)后一種嚴重的并發(fā)癥。

本實驗研究表明，兩組患者在年齡、手術(shù)出血量、體重等一般臨床資料方面無顯著差異，具有可比性(P ＞0.05)。本實驗通過MMSE 評分進行衡量術(shù)后老年患者進行認知功能障礙，優(yōu)點是操作簡單、時間短等。有研究表明，癡呆患者的腦萎縮程度評分較高，對大多數(shù)老年患者術(shù)后認知功能評價非常適合用。觀察組在麻醉前MMSE 評分為29.6±0.8，而硬膜外麻醉組麻醉前MMSE 評分為28.7±0.8，無顯著差異(P ＞0.05);硬膜外麻醉組術(shù)后24 h 的MMSE 評分明顯高于全身麻醉組(P ＜0.05);全身麻醉組在術(shù)后24 h 內(nèi)POCD 的發(fā)生率明顯高于硬膜外麻醉組(P ＜0.05)，總結(jié)實驗數(shù)據(jù)證明，全身麻醉對老年患者術(shù)后認知功能障礙的影響明顯大于硬膜外麻醉。

綜上所述，硬膜外麻醉對老年人的術(shù)后精神狀態(tài)及認知功能的影響遠較全身麻醉為小，可減少老年患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生，值得在臨床工作中推廣應用。

［1］ 趙 薇，周 然，周麗萍.上腹部手術(shù)中胸段硬膜外麻酐聯(lián)合全身麻醉對血流動力學的影響［J］.中華外科雜志，2009，47(11):849.

［2］ 龐 蕓，鐘海星，王 強，等.烏司他丁對老年患者下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后認知功能障礙的影響［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2013，13(14):2726.

［3］ 莫桂熙，劉奕君，莫 堅，等.全身麻醉與硬膜外麻醉對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后短期認知功能的影響［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2014，14(9):1704.

［4］ 馮昌盛，張玉龍，涂發(fā)平，等.兩種不同麻醉方式對老年前列腺汽化術(shù)患者術(shù)后認知功能的影響［J］.重慶醫(yī)學，2012，41(32):3389.

［5］ 畢光焰，王世英，楊守衡，等.鹽酸戊乙奎醚作為麻醉前用藥對老年硬膜外麻醉患者術(shù)后認知功能的影響［J］.中國醫(yī)藥導刊，2012，14(1):47.

［6］ 魏昌偉，俞一瑾，倪新莉，等.不同麻醉方式對老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者蘇醒時間及認知恢復的影響［J］.重慶醫(yī)學，2013，42(9):1054.