陸 洋，李 慧，李曉紅 (廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院婦科，廣東 深圳 518000)

妊娠28 周前出現(xiàn)陰道流血伴或不伴有腹痛稱為先兆流產(chǎn)，腹痛和陰道流血是它的兩個(gè)主要的臨床表現(xiàn)，1981 年隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及其在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用，1985 年Mantoni［1］首先報(bào)道了先兆流產(chǎn)的絨毛膜下血腫(subchorionic hematoma，SCH)的超聲研究，SCH 成為影響妊娠結(jié)局的一個(gè)重要的因素。SCH 又稱為胎膜后出血，是妊娠時(shí)絨毛膜板與底蛻膜分離出血，血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間。合并SCH 的先兆流產(chǎn)患者的妊娠流產(chǎn)率較高，臨床發(fā)現(xiàn)其妊娠晚期并發(fā)癥也較多。本文通過對(duì)我院2011 年1 月～2012 年12 月孕期合并SCH 的先兆流產(chǎn)患者及其分娩結(jié)局的病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2011 年1 月～2013 年12 月在我院就診并分娩的先兆流產(chǎn)患者共293 例，年齡20 ～42 歲，平均29.38 歲;初產(chǎn)婦132 例，經(jīng)產(chǎn)婦161 例;早期妊娠110 例，占37.5%，中期妊娠183 例，占62.5%;合并SCH 的先兆流產(chǎn)患者共111 例，發(fā)生率為37.9%;無SCH 的先兆流產(chǎn)182 例，發(fā)生率為62.1%;111 例SCH 中，早期妊娠52 例，占46.8%，中期妊娠59 例，占53.2%;182 例無SCH 中，早期妊娠58 例，占31.9%，中期妊娠124 例，占68.1%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入組別

1.2.1 先兆流產(chǎn):①妊娠28 周前，少量陰道出血，無妊娠物排出，有或無相繼出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛;②孕齡分早期妊娠和中期妊娠兩組，以停經(jīng)12 周為界比較;③婦科檢查宮口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符;④超聲顯示:孕囊或胎兒符合妊娠月份，胚胎或胎兒存活。胎膜及胎盤后或有積血液性暗區(qū)。

1.2.2 SCH 的超聲診斷:超聲下見宮腔內(nèi)、宮壁與妊娠囊之間出現(xiàn)無回聲區(qū)，形態(tài)多為新月形、三角形或多邊形。根據(jù)血腫面積與孕囊面積的比例，將血腫分為輕、中、重三種程度，即血腫面積/妊娠囊面積＜1/3;血腫面積/妊娠囊面積1/3 ～1/2;血腫面積/妊娠囊面積≥2/3。

1.2.3 納入組別:A 組選擇早期先兆流產(chǎn)B 超檢查有SCH 的孕婦共52 例;B 組選擇晚期先兆流產(chǎn)B 超檢查有SCH 的孕婦共59 例;C 組選擇早期先兆流產(chǎn)無SCH 的孕婦共58 例;D 組選擇晚期先兆流產(chǎn)無SCH 的孕婦共124 例，各組的年齡、孕產(chǎn)次、孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.3 治療方法:予臥床休息、止血，孕早期有證據(jù)提示黃體功能不足者，予黃體酮促進(jìn)黃體功能治療，12 周和16 周以后可酌情給予間苯三酚、硫酸鎂安胎治療。

1.4 觀察指標(biāo):各組妊娠結(jié)局:流產(chǎn)、死胎、畸形、早產(chǎn)、足月分娩。產(chǎn)科并發(fā)癥:前置胎盤，妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、妊娠期糖尿病、胎盤功能不良、胎盤粘連、胎膜早破、產(chǎn)后出血、絨毛膜羊膜炎等。早產(chǎn)和胎膜早破患者常規(guī)胎盤送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 先兆流產(chǎn)與妊娠結(jié)局情況:與C+D 組比較，A+B 組自然流產(chǎn)的發(fā)生率較大，死胎率較大，足月分娩率較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。早產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。A+B 組7 例死胎中，1 例為畸形引產(chǎn)，C+D 組1 例死胎為畸形引產(chǎn)。見表1。

表1 先兆流產(chǎn)與妊娠結(jié)局情況［例(%)］

2.2 絨毛膜下血腫分型與妊娠結(jié)局的關(guān)系:血腫越大，自然流產(chǎn)率發(fā)生越高，早產(chǎn)率越高，足月分娩率越低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 絨毛膜下血腫分型與妊娠結(jié)局的關(guān)系［例(%)］

2.3 各組妊娠并發(fā)癥的關(guān)系:A 組并發(fā)癥發(fā)生率為65.4%(34/52);B 組并發(fā)癥發(fā)生率為79.7%(47/59)，C 組并發(fā)癥發(fā)生率為46.6%(27/58);D 組并發(fā)癥發(fā)生率為54.8%(68/124)，合并SCH 的先兆流產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間越晚，預(yù)后越差，并發(fā)癥越多，A、B、C、D 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

3 討論

絨毛膜下出血，是妊娠時(shí)絨毛膜板與底蛻膜分離出血，血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間，臨床癥狀主要為腹部疼痛、出血數(shù)天或數(shù)周，但是部分孕婦出現(xiàn)SCH 狀況時(shí)，并無明顯特征，易被人們所忽視，B 超檢查是臨床診斷孕婦是否存在SCH 的主要方式，超聲聲像圖表現(xiàn)為宮腔內(nèi)、宮壁與妊娠囊之間的無回聲區(qū)，形態(tài)多為新月形、三角形或多邊形，臨床并不少見。利用超聲檢查評(píng)估SCH 大小程度對(duì)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局是有意義的。國內(nèi)外評(píng)價(jià)的方法多采用以下三種:絨毛膜面積和妊娠囊面積比例法［2］、SCH 體積(容量)計(jì)算法，以及血腫周長和深度綜合考慮的方法。本組采用的是第一種方法，即分別描記最大切面上SCH 的面積與妊娠囊的面積，以它們之間的比例來劃分程度?，F(xiàn)在超聲儀均有測(cè)量或描記后自動(dòng)計(jì)算面積的功能，因此這種方法在日常工作中簡(jiǎn)便易行。

目前，關(guān)于先兆流產(chǎn)SCH 的誘發(fā)機(jī)制不明確，可能于妊娠早期胎膜的外層絨毛膜向蛻膜侵入擴(kuò)張之際，某些因素可促使絨毛外層的合體滋養(yǎng)細(xì)胞釋放多量的蛋白水解酶，而引起蛻膜的血管損傷，造成絨毛膜與蛻膜間出血，進(jìn)一步出現(xiàn)血腫從而促使胎膜剝離;還有研究表明與Th1(輔助性T 細(xì)胞1)細(xì)胞相關(guān)［3］;另外孕母年齡也是引起自然流產(chǎn)率增加的因素之一［4］，還可能與抗心磷脂抗體、Ⅸ因子、狼瘡因子等自身抗體有關(guān)。在SCH 對(duì)妊娠結(jié)局的影響，國內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)均表明［5-6］SCH 可增加妊娠的流產(chǎn)率和不良妊娠發(fā)生率。本研究也提示合并SCH 的先兆流產(chǎn)，自然流產(chǎn)率為15.3%，足月分娩率為62.2%;無SCH 的先兆流產(chǎn)發(fā)生自然流產(chǎn)率為1.1%，足月分娩率為80.8%，早產(chǎn)率無明顯差異，SCH 的出現(xiàn)明顯改變先兆流產(chǎn)患者的自然流產(chǎn)率，合并SCH 的先兆流產(chǎn)會(huì)加重不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

在妊娠結(jié)局的發(fā)生中，血腫面積越大，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率也越高，可能因?yàn)檠[大或血腫消退時(shí)間長，子宮蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性子宮內(nèi)膜缺陷使底蛻膜部分或完全性缺失，滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育及侵蝕能力減低，胎盤血供不足影響妊娠結(jié)局。本研究提示，重度血腫的自然流產(chǎn)率為55.6%，早產(chǎn)率為25.9%，足月分娩率為11.1%;中度血腫的自然流產(chǎn)率3.0%，早產(chǎn)率為18.2%，足月分娩率69.7%;輕度血腫的自然流產(chǎn)率2.0%，早產(chǎn)率為9.8%，足月分娩率84.3%，本研究的結(jié)論與國內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)相同［5，7］，即血腫的大小對(duì)妊娠結(jié)局的影響是有差別的，其差別主要體現(xiàn)在重度血腫與中度、輕度血腫之間，血腫大，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率要明顯增加。但也有些作者認(rèn)為血腫大小不影響妊娠結(jié)局［8］，這可能還與母親年齡、生活習(xí)慣、孕產(chǎn)次、孕周、治療方案及樣本量有關(guān)。

血腫出現(xiàn)的早晚對(duì)妊娠結(jié)局的影響看法不一，金鎮(zhèn)等［9］人對(duì)70 例SCH 的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，認(rèn)為SCH 出現(xiàn)早妊娠結(jié)局多良好，血腫出現(xiàn)晚妊娠結(jié)局多不良，這與本資料的結(jié)論相同。本研究發(fā)現(xiàn)合并SCH 的先兆流產(chǎn)早期妊娠發(fā)生妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率為65.4%，中期妊娠發(fā)生妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率為79.7%;無SCH 的先兆流產(chǎn)中，早期妊娠發(fā)生妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率為46.6%;中期妊娠發(fā)生妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率為54.8%，說明SCH 出現(xiàn)越晚，妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率越高，發(fā)生絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產(chǎn)、前置胎盤、胎盤粘連、妊娠期高血壓疾病，甚至子癇前期、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、胎盤功能不良、胎兒生長受限的幾率越高。妊娠并發(fā)癥的發(fā)生是否由于SCH 改變了局部的環(huán)境導(dǎo)致，還是因?yàn)闄C(jī)體本身存在潛在異常導(dǎo)致了SCH的發(fā)生，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，SCH 的出現(xiàn)對(duì)先兆流產(chǎn)的發(fā)生、發(fā)展有多因素的影響，它的出現(xiàn)顯著改變了妊娠結(jié)局。因此，在妊娠期應(yīng)定期產(chǎn)檢，及早發(fā)現(xiàn)妊娠是否有SCH 的情況，特別是合并腹痛、陰道流血等先兆流產(chǎn)癥狀，應(yīng)積極進(jìn)行處理。同時(shí)也希望從病理生理學(xué)角度研究其預(yù)防及治療措施，能在臨床上為減少孕婦流產(chǎn)率及妊娠并發(fā)癥提供理論依據(jù)。

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