范 媛 (江蘇省徐州市兒童醫(yī)院SICU，江蘇 徐州 221006)

主動脈縮窄的主要病變是主動脈局限性短段官腔狹窄或閉塞導致主動脈血流障礙。男性多于女性，50%病例合并其他畸形，多數(shù)為左心梗阻性病變。臨床上手術治療是徹底切除縮窄的根本辦法之一，一般認為，縮窄兩端的壓力階差超過22.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)就具備手術指證［1］?，F(xiàn)將我院近年收治的主動脈縮窄病例圍術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:2012 年6 月～2013 年12 月，我科收治先天性心臟病主動脈縮窄的患兒15 例，男10 例，女5 例，年齡21 d～10 個月，根據(jù)病史、體征及心臟彩超、大血管造影、胸片檢查結果，診斷明確。同時，與2010 年1 月～2012 年12 月的同病種患兒12 例(對照組)進行比較，兩組患兒在年齡構成、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。兩組患兒臨床表現(xiàn)均有氣促、多汗、喂養(yǎng)困難、易嗆奶等癥狀;治療組5 例有口唇輕度發(fā)紺，哭鬧時加劇;3 例合并新生兒黃疸。實驗室檢查:6 例前蛋白低、2 例血紅蛋白低，均給予地高辛強心、氫氯噻嗪及螺內酯利尿、硝普鈉擴血管、米力農及磷酸肌酸營養(yǎng)心肌、補充蛋白與輸血、藍光照射。治療組中12 例患兒合并其他畸形，期中1 例伴有假性室隔瘤、主動脈瓣返流;11 例合并主動脈弓發(fā)育不良、室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈高壓等。

1.2 結果:兩組患兒均在靜脈復合麻醉及體外循環(huán)下行主動脈縮窄矯治術，使用Dideco 901 膜肺。治療組中14 例治愈出院，隨訪6 ～24 個月，預后良好，1 例因頑固性低心排綜合征，放棄治療自動出院。對照組患兒8 例治愈出院，4 例死亡，隨訪3 年后又因再狹窄心功能衰竭死亡2 例，兩組患兒治療及預后情況見表1。

表1 兩組患兒治療及預后情況比較

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 護理評估與風險告知:治療組患兒入院后給予基本資料、健康史、營養(yǎng)代謝、心功能、睡眠及大小便等方面評估，并給予相關性風險告知及預防措施指導，針對本組患兒都有易嗆奶病史，存在返流窒息的風險，故護理人員要告知家長，并指導喂養(yǎng)時的觀察、喂養(yǎng)后＞1 h 的抬高頭肩30°～40°臥位，嘔吐時頭偏向一側。

2.1.2 完善術前準備:治療組患兒入院后根據(jù)醫(yī)囑都進行了強心、利尿、改善心功能等藥物的治療，護理人員要規(guī)范完成輸液治療、協(xié)助家長按時喂服患兒口服藥，由于患兒的睡眠不定時、年齡小，口服藥的劑量非常小，還有部分家長存在重靜脈用藥，輕口服藥的思想，導致口服藥不能按時服用，護理人員為了保證患兒能及時足量的服藥，采取了多種方法，如25 mg一片卡托普利用溫水稀釋成25 ml，用空針抽取，要比把藥片分成1/10 ～1/20 的藥粉服用準確多了。

2.1.3 監(jiān)護小組參與術前討論:每次患兒進行術前討論時，護士長都帶領計劃監(jiān)護本組患兒的成員參與術前討論，了解患兒的特殊情況，制定預見性個案護理計劃，如本組有1 例患兒是21 d 的新生兒，必須配置開放式輻射搶救臺，以保證患兒術后的體溫控制。討論后小組成員要與家長進行溝通，告知監(jiān)護室的護理流程，通過可視屏幕觀看監(jiān)護室環(huán)境，以緩解家長的焦慮心情。

2.2 術后護理

2.2.1 與手術室護士交接患兒:所有患兒術后入監(jiān)護室時，監(jiān)護室護理人員除詳細了解手術中的情況外，要嚴格執(zhí)行交接患兒流程，用微量泵繼續(xù)輸注帶回的強心藥物，在安置好患兒，交接好皮膚、動靜脈、血制品后，最后再更換強心藥的泵，因本組患兒病情危重，如回室后立即更換強心藥的泵，有時會導致血流動力學的不穩(wěn)定。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)管理:①檢查氣管插管的膠布固定，記錄管號及深度，做好標識。檢測氣囊的壓力，防止滑脫及漏氣，常規(guī)攝床邊胸片，掌握氣管插管深度及位置，聽診雙肺呼吸音及心率。②控制氣道溫濕化，采用一次性輸液器連接注入滅菌注射用水的濕化管，溫度控制在34℃～36℃之間，嚴控注水量。③氣道的吸引與沖洗，適時的掌握吸痰時機，選擇合適的吸痰管，調節(jié)好適度的吸引負壓，嚴格無菌操作，嚴密觀察經(jīng)皮血氧飽和度及肺動脈壓力的變化。針對本組患兒有術后反應性肺高壓的情況，均在吸痰前使用鎮(zhèn)靜、肌松藥、皮囊加壓過度通氣2 ～5 min，氧濃度60%～80%。在吸痰過程中，如出現(xiàn)心率加快＞160 次/min，氧飽和度下降，甚至血壓下降者，應暫停吸痰，短時間純氧吸入［2］。氣道沖洗液為0.45%氯化鈉(用滅菌注射用水與生理鹽水對半配置)。

2.2.3 循環(huán)系統(tǒng)管理:①持續(xù)的有創(chuàng)血壓監(jiān)測，本組患兒全部留置上、下肢動脈進行監(jiān)測血壓，測壓傳感器每班校零，置于右心房水平處，持續(xù)1 μ/ml 淡肝素沖洗管路。②密切觀察四肢血壓的波動及足背動脈的波動情況，采取有創(chuàng)、無創(chuàng)相結合，以便評估是否有殘余梗阻，以預防術后體動脈血壓過高等情況。③及時觀察四肢溫度及末梢循環(huán)，如出現(xiàn)四肢涼，給予40℃熱水袋保暖。④密切關注監(jiān)護儀心率及心律的變化，本組1 例患兒術后第2 天發(fā)生陣發(fā)性室上性心動過速，不完全性右束支傳導阻滯，心率達180 ～210 次/min，給予靜脈胺碘酮5 ～20 μg/(kg·min)，控制體溫在正常范圍內，下調腎上腺素。在術后第5 天心率降至140 ～150 次/min。⑤保持液體平衡對術后穩(wěn)定血流動力學、糾正內環(huán)境、促進臟器功能恢復有重要意義。有報道心臟術后液體和電解質失衡會導致心律失常、地高辛中毒、震顫、驚厥以及胃腸道等問題［3］。本組患兒通過早期控制水、鈉的攝入，持續(xù)呋塞米微量泵閉光靜推利尿，密切監(jiān)測電解質。

2.2.4 營養(yǎng)支持護理，治療組患兒，年齡小、術前有喂養(yǎng)困難、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)，又經(jīng)過手術創(chuàng)傷的打擊，營養(yǎng)支持尤為重要。均采取胃腸內和靜脈營養(yǎng)相結合的方法，無論靜脈、胃腸內營養(yǎng)均由護理人員動態(tài)觀察來調整進量?；純捍嬖谛g前腸道血供不足，術后腸系膜血供突然恢復，血壓又存在波動，易引起腸系膜血管發(fā)生痙攣性收縮，導致腸缺血，甚至發(fā)生缺血性壞死性小腸炎。因此，要加強對腹部情況、大便顏色的觀察。

2.2.5 靜脈藥物應用的護理，本組患兒平均靜脈使用藥物8～12 種，多數(shù)是高滲或刺激性強的藥物，如鉀、鈣、多巴胺、靜脈營養(yǎng)液。因此，對藥物的使用順序、配伍禁忌、更換方法、輸入速度等都要符合規(guī)范化要求。尤其在換藥及停用時，要充分評估短暫停藥和瞬間注入較多藥物的風險［4］。靜脈通道對危重患兒來說相當重要，強心藥物不能按時輸注是可以危及患兒生命的。對病情不穩(wěn)定的患兒盡量使用50 ml 注射器配置強心藥，以減少更換次數(shù)，避免因更換藥物導致血壓波動［5］。

3 護理結果與隨訪

因患兒年齡小、心臟畸形復雜、手術打擊大，術后恢復時間長。通過對這15 例患兒圍術期的綜合護理，15 例患兒除1例放棄治療外，其余14 例均治愈出院，未發(fā)生與護理有關的并發(fā)癥。隨訪6 ～24 個月，目前預后良好;同時，通過與對照組的12 例患兒就死亡率及遠期生存情況進行比較，效果非常明顯，筆者認為:雖然術前、術后護理相對重要，但對遠期生存有影響的恢復期護理指導也不能馬虎，在進行恢復期護理指導時我們針對喂養(yǎng)、活動、服藥等方面進行個性化指導，同時，結合患兒家長的文化程度不同，采取不同風格的語言進行交流指導。并在患兒出院3 d、7 d 進行電話回訪，然后每半月進行復診一次，連續(xù)4 次，改為1 月1 次，半年后每季度電話隨訪1 次，跟蹤時限2 年。

4 結論

通過對15 例先天性心臟病主動脈縮窄患兒的圍術期綜合護理，掌握了患兒術后極易出現(xiàn)反應性高血壓、低心排綜合征及腎功能不全，因此圍術期主動采取預防護理措施至關重要。因兩組病例數(shù)少，且與對照組的病例在手術技巧等方面沒有進行對比，故對于有臨床指導意義的護理方法還有待進一步研究。

［1］ 丁文祥，蘇肇伉.小兒心臟外科重癥監(jiān)護手冊［M］.上海:世界圖書出版社，2009:267－270.

［2］ 呂媛媛.先天性心臟病合并肺動脈高壓患者的圍手術期呼吸道護理［J］.全科護理2010，8(2):297.

［3］ 朱曉東，薛琻興.心臟外科指南［M］.北京:世界圖書出版社，1990:157－537.

［4］ 萬建紅，林興鳳，萬建云，等.3 種更換多巴胺方法對心臟外科術后高?；純旱男Ч^察［J］.中華護理雜志，2011，46(11):1103.

［5］ 劉 燕，龔仁蓉，朱小紅.微泵在嬰兒先心病術后的應用及護理［J］.中華實用護理雜志，2006，22(10):34.