吳燦紅 (廣東省潮州市中心醫(yī)院ICU，廣東 潮州 521000)

機(jī)械通氣是利用呼吸機(jī)代替、控制或改變患者自主呼吸運(yùn)動(dòng)，可糾正呼吸性酸中毒、低氧血癥、緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張、穩(wěn)定胸壁［1］。對(duì)于需要持續(xù)監(jiān)護(hù)和機(jī)械通氣維持生命體征的ICU 患者來(lái)說(shuō)，有時(shí)為了診斷性檢查和特殊治療，不可避免的需要院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)患者處于一個(gè)移動(dòng)的環(huán)境，可進(jìn)一步影響循環(huán)和呼吸功能，甚至發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致心搏驟停。如何在轉(zhuǎn)運(yùn)中維持ICU 的監(jiān)測(cè)和治療水平，保證患者的安全，是目前危重病及急救醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)［2］。移動(dòng)ICU 是指配備ICU 水平的醫(yī)療人員和必需的ICU 水平的醫(yī)療設(shè)備的危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)平臺(tái)［3］。針對(duì)機(jī)械通氣患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)遇到的問(wèn)題，我院重癥醫(yī)學(xué)科從2012 年1 月構(gòu)建“移動(dòng)ICU”，并運(yùn)用于機(jī)械通氣患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)做好轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的質(zhì)量控制。取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我科從2009 年9 月～2011 年12 月移動(dòng)ICU構(gòu)建前，共院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)械通氣患者168 例，其中氣管插管160例，氣管切開(kāi)8 例;男78 例，女90 例，年齡24 ～75 歲，平均42.3 歲;2012 年1 月構(gòu)建移動(dòng)ICU 后～2013 年12 月份，共安全轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)械通氣患者214 例，其中氣管插管200 例，氣管切開(kāi)14 例;男167 例，女47 例，年齡24 ～78 歲，平均42.6 歲;兩組患者性別、年齡等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，而觀察組采用組建移動(dòng)ICU 進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)并在轉(zhuǎn)運(yùn)全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.2.1 移動(dòng)ICU 的構(gòu)建

1.2.1.1 人員配備:由管床護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行督促和指導(dǎo)。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)必須至少有一名主管患者的醫(yī)生或主治陪同，其他可有進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、實(shí)習(xí)護(hù)士隨行，同時(shí)有護(hù)工協(xié)助移床工作。參與轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)生、護(hù)士，必須接受過(guò)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)，掌握轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)理論知識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)指引流程，熟悉不良事件的防范和安全管理，具備危重病監(jiān)測(cè)和救護(hù)能力。

1.2.1.2 儀器配備:包括便攜式監(jiān)護(hù)儀、便攜式轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、含有蓄電池的微量泵、簡(jiǎn)易吸痰器，儀器必須確保完好，夠用。電源、氣源必須足夠維持2 h 以上。

1.2.1.3 轉(zhuǎn)運(yùn)專(zhuān)用箱的配備:一個(gè)是插管箱，一個(gè)是藥物箱，均為透明塑料箱。插管箱內(nèi)配備呼吸球囊1 個(gè)(帶面罩)、喉鏡1 套、7.5 號(hào)、8 號(hào)氣管插管各1 條、吸痰管兩根、牙墊1 個(gè)、20 ml 注射器2 個(gè)支、5 ml 注射器1 支、絲綢膠布1 卷、無(wú)菌手套兩雙、紗布5 塊。藥物箱內(nèi)配備有腎上腺素1 mg、多巴胺20 mg、胺碘酮150 mg、阿托品1 mg 各5 支，丙泊酚50 mg、利多卡因100 mg、安定10 mg 各2 支，5 ml 注射器、20 ml 注射器、60 ml注射器各2 支。

1.2.1.4 制訂安全轉(zhuǎn)運(yùn)指引及應(yīng)急預(yù)案:制定完善的安全轉(zhuǎn)運(yùn)指引和應(yīng)急預(yù)案［4］，讓轉(zhuǎn)運(yùn)工作有條不紊的進(jìn)行，保證在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中對(duì)突發(fā)事件，比如心臟驟停、人工氣道意外脫出、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)故障、電源、氣源不足等的應(yīng)急處理。

1.2.2 質(zhì)量控制

1.2.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前質(zhì)量控制:建立安全轉(zhuǎn)運(yùn)小組，明確在轉(zhuǎn)運(yùn)中的責(zé)任及分工。醫(yī)生負(fù)責(zé)呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)管理和病情觀察，護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)儀的觀察及輸液管理。隨同人員負(fù)責(zé)地面觀察、轉(zhuǎn)運(yùn)床的推送及過(guò)床等。

1.2.2.2 病情的評(píng)估:機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中隨時(shí)都可能發(fā)生呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等不同程度的并發(fā)癥，因此在轉(zhuǎn)運(yùn)前必須做好病情的評(píng)估。包括患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度、血?dú)夥治黾案鞣N引流管道的固定情況。對(duì)存在高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)先處理。特別關(guān)注患者的呼吸道通暢情況及人工氣道固定情況，在轉(zhuǎn)運(yùn)前常規(guī)給予吸凈痰液，檢查氣管插管深度及氣囊壓力，避免在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中發(fā)生痰堵或人工氣道移位甚至脫出。在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或可能存在引起心跳驟停的應(yīng)盡量避免轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.2.3 實(shí)行告知制度:做好患者及家屬的解釋工作，取得配合。轉(zhuǎn)運(yùn)前告知患者及家屬轉(zhuǎn)運(yùn)的目的及必要性及潛在的危險(xiǎn)，取得他們的理解和配合，同時(shí)簽署外出轉(zhuǎn)運(yùn)同意書(shū)，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，以免引起醫(yī)療糾紛。

1.2.2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)路線的安排，轉(zhuǎn)運(yùn)工具、物品、藥品安全及質(zhì)量檢查。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)選擇最短、最便捷的路線，先電話聯(lián)系電梯、所轉(zhuǎn)運(yùn)到科室，并介紹患者情況，盡量縮短等待時(shí)間。再次檢查所必須攜帶的物品、藥品的數(shù)量、質(zhì)量處于完好狀態(tài)。轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的電源、運(yùn)行情況，氧氣是否足夠，連接好呼吸機(jī)并調(diào)好合適參數(shù)。

1.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)中的質(zhì)量控制

1.2.3.1 各種人員及物品擺放位置正確，利于觀察患者及搶救。醫(yī)生站在患者病床中間部分，負(fù)責(zé)呼吸機(jī)的管理，護(hù)士站在患者的頭側(cè)及輸液側(cè)，呼吸機(jī)擺放在患者頭部附近，監(jiān)護(hù)儀置于患者雙腿間，面板朝向護(hù)士及醫(yī)生，利于觀察患者的生命體征、血氧飽和度、各種引流管道的固定情況，方便隨時(shí)遵醫(yī)囑用藥。微量泵固定于輸液架上。插管箱和藥物箱放于轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)下面。

1.2.3.2 病情觀察。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度、引流管的有效性以及人工氣道的固定和氣道的通暢情況，發(fā)現(xiàn)痰鳴音明顯的，及時(shí)給予吸痰。確保呼吸機(jī)予患者無(wú)發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，氧合不佳的，適當(dāng)調(diào)高氧濃度，保證血氧飽和度在95%以上［5］。

1.2.3.3 確保連續(xù)性的治療支持及藥物使用，盡量保持轉(zhuǎn)運(yùn)前ICU 的檢測(cè)及治療水平，特別是血管活性藥物及鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)維持與轉(zhuǎn)運(yùn)前大致相同，以保持病情的穩(wěn)定。

1.2.3.4 轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)目的地后，與轉(zhuǎn)入科室人員做好交接班并共同安置好患者。必要時(shí)配合轉(zhuǎn)入科室做好患者的連續(xù)性管理。

1.2.3.5 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中要體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)心、關(guān)懷，注意保暖。耐心做好家屬的解釋及安慰工作，提供心理支持。

1.2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)后的質(zhì)量控制

1.2.4.1 做好記錄，將轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)中情況及有無(wú)突發(fā)事件及處理情況詳細(xì)記錄在病歷或轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單上［6］。對(duì)于出現(xiàn)的不良事件，記錄在轉(zhuǎn)運(yùn)檔案中，交科室存檔備案。

1.2.4.2 轉(zhuǎn)運(yùn)回來(lái)后，對(duì)所攜帶的物品、藥品由兩名護(hù)士進(jìn)行清點(diǎn)，有用到藥品的，空藥瓶必須經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后方可丟棄。并對(duì)物品及藥品進(jìn)行整理和補(bǔ)充，儀器進(jìn)行充電，使其處于應(yīng)急狀態(tài)，為下一次轉(zhuǎn)運(yùn)做準(zhǔn)備。如發(fā)現(xiàn)有物品、藥品不符或丟失的，及時(shí)查找，以免發(fā)生意外。

表1 兩組意外發(fā)生情況比較(例)

1.2.4.5 科室每月或每季度對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)中出現(xiàn)的突發(fā)情況或不良事件，組織科室人員進(jìn)行總結(jié)、分析。查找問(wèn)題，改進(jìn)護(hù)理流程及處理措施，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的氣管插管移位/脫出、血氧飽和度下降＞20%、痰堵等意外發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P ＜0.01)，見(jiàn)表1。

3 討論

移動(dòng)ICU 是安全有效的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)方式，能有效提高機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件主要包括:循環(huán)系統(tǒng):嚴(yán)重低血壓或高血壓、心律失常、心臟卒中;呼吸系統(tǒng):嚴(yán)重低氧血癥、支氣管痙攣、氣胸、氣管插管脫出、人－機(jī)對(duì)抗;神經(jīng)系統(tǒng):煩躁不安、顱內(nèi)壓升高;安全方面:墜床、拔管、引流管脫出等。機(jī)械通氣患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)更不是一個(gè)簡(jiǎn)單的運(yùn)送過(guò)程，而是患者病情監(jiān)護(hù)及治療的一個(gè)延續(xù)。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，都可能因轉(zhuǎn)運(yùn)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)甚至是多個(gè)系統(tǒng)的不穩(wěn)定而出現(xiàn)異常。這就要求在轉(zhuǎn)運(yùn)方面應(yīng)做好相應(yīng)的準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的嚴(yán)密觀察、對(duì)突發(fā)事件的有效應(yīng)急處理等。

移動(dòng)ICU 的構(gòu)建，通過(guò)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)人員的培訓(xùn)、儀器設(shè)備的管理、流程的改進(jìn)及質(zhì)量控制，轉(zhuǎn)運(yùn)中盡可能維持ICU 的監(jiān)護(hù)水平及治療的連續(xù)性，保證了人工氣道的固定和通暢，比起傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)運(yùn)方式，移動(dòng)ICU 能最大限度保障機(jī)械通氣患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全，降低不良事件的發(fā)生，有效的降低轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ 張?jiān)椿?，?龍.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在ICU 機(jī)械通氣患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11(2):32.

［2］ 劉大為.重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的專(zhuān)業(yè)化:一個(gè)移動(dòng)ICU［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22(6):321.

［3］ 趙偉英，金靜芬.王志堅(jiān):移動(dòng)ICU 的構(gòu)建和應(yīng)用效果［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48(7):607.

［4］ 劉雪琴，彭剛藝.臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范(基礎(chǔ)篇)［M］.廣州:廣東科技出版社，2007:124.

［5］ 葉向紅，陳 嵐，湯秋芳，等.采用呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30(7):61.

［6］ 鐘 娟，梁金清，袁麗秀.EICU 患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)并發(fā)癥原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(7):1616.