梁曉燕，趙 彥，白 甜 (.中國(guó)人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院骨科研究所關(guān)節(jié)外科，甘肅 蘭州 730050;.中國(guó)人民解放軍680 部隊(duì)醫(yī)院，甘肅 天水 74000)

品管圈(quality control circle，QCC)是指由同一部門(mén)的人員自發(fā)地組成品質(zhì)管理活動(dòng)小組，小組成員在自我啟發(fā)相互啟發(fā)的原則下以全員參與的方式對(duì)自己工作場(chǎng)所的質(zhì)量管理項(xiàng)目進(jìn)行分析解決存在的問(wèn)題以達(dá)到對(duì)自己工作質(zhì)量不斷改進(jìn)的目的［1］。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是目前治療膝關(guān)節(jié)晚期疼痛、畸形、活動(dòng)受限的最主要方法［2］，是近30 年來(lái)最有效的關(guān)節(jié)重建手術(shù)之一。TKA 術(shù)后早期功能鍛煉不僅可以促進(jìn)下肢靜脈回流，還可以降低并發(fā)癥的發(fā)生，更重要的是提高患者膝關(guān)節(jié)功能及患者滿意度。我科自2013 年1 月～2013 年8 月將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于TKA患者術(shù)后功能鍛煉中去，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012 年1 月～2012 年12 月行TKA 手術(shù)的80 例患者為對(duì)照組，男32 例，女48 例，年齡52 ～76 歲。其中骨性關(guān)節(jié)炎49 例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者21 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎10 例。2013 年1 月～2013 年12 月行TKA 手術(shù)的80 例患者為實(shí)驗(yàn)組，男28 例，女52 例;年齡55 ～77 歲;其中骨性關(guān)節(jié)炎54 例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者22 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4 例。兩組患者在年齡、性別、診斷、手術(shù)方式、假體類(lèi)型等一般資料方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈組織:按照自愿參加的原則由科室的護(hù)士自發(fā)組圈，共8 人報(bào)名參加，本科5 人，專(zhuān)科3 人，選出圈長(zhǎng)、副圈長(zhǎng)、輔導(dǎo)員各一名，由護(hù)士長(zhǎng)任圈長(zhǎng)，制定活動(dòng)計(jì)劃，每?jī)芍苷匍_(kāi)會(huì)議一次。輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)收集品管圈相關(guān)資料對(duì)圈護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括品管圈的定義、意義、活動(dòng)特點(diǎn)及具體的工作方法等。設(shè)立圈名為康復(fù)圈，其寓意是患者采用適量的定向或者有針對(duì)性的機(jī)體運(yùn)動(dòng)，盡最大可能使關(guān)節(jié)得到恢復(fù)和重建，使其能在家庭和社會(huì)中過(guò)有意義的生活。

1.2.2 主題選定:采用腦力激蕩的方法，分別從上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4 個(gè)維度進(jìn)行權(quán)重賦分，以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共7 人參與選題過(guò)程，票選分?jǐn)?shù):5 分為最高、3 分普通、1 分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題。通過(guò)2 輪頭腦風(fēng)暴法選定主題為提高人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉的效果。

1.2.3 原因解析:經(jīng)過(guò)圈內(nèi)組員討論分析一致認(rèn)為關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉效果差的原因有以下幾點(diǎn):(1)患者因素:①患者懼怕疼痛，超前鎮(zhèn)痛沒(méi)有完全利用到臨床，患者因?yàn)樘弁捶艞壔蚓芙^早期功能鍛煉;②缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到康復(fù)鍛煉的重要性，怕早期活動(dòng)過(guò)度會(huì)影響傷口愈合和手術(shù)成功率，接受能力較差;③缺乏主動(dòng)鍛煉，依賴醫(yī)務(wù)人員。(2)醫(yī)護(hù)因素:①醫(yī)護(hù)認(rèn)知度不高，沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化的培訓(xùn)，康復(fù)知識(shí)缺乏，理念更新較慢;②醫(yī)護(hù)忙于應(yīng)付治療性工作，無(wú)暇指導(dǎo)康復(fù)鍛煉;③與患者缺乏有效溝通，對(duì)康復(fù)鍛煉重視不夠，康復(fù)指導(dǎo)不到位。(3)環(huán)境因素:①?zèng)]有專(zhuān)業(yè)的康復(fù)師;②鍛煉流于形式化，完成任務(wù)。

1.2.4 制定相應(yīng)整改措施:(1)患者方面:①針對(duì)患者的情況制定個(gè)性化、系統(tǒng)化的康復(fù)計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士反復(fù)宣教并指導(dǎo)督促落實(shí);②成立無(wú)痛病房，采用超前多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，來(lái)減輕患者疼痛，只有保證了關(guān)節(jié)置換術(shù)后的無(wú)痛效果，康復(fù)鍛煉才能早期正常進(jìn)行;③設(shè)立交流平臺(tái):醫(yī)務(wù)人員只是組織者，但不參與，讓患者自己交流與溝通;⑤組織大家觀看康復(fù)視頻。(2)醫(yī)護(hù)方面:①全科人員統(tǒng)一思想，把患者術(shù)后功能鍛煉放在首位，加強(qiáng)專(zhuān)科技能及康復(fù)知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，掌握相關(guān)康復(fù)知識(shí)、溝通方面的技巧;②成立康復(fù)室，購(gòu)買(mǎi)康復(fù)儀器，派專(zhuān)人康復(fù)，每天由康復(fù)護(hù)士對(duì)所有關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行具體康復(fù)訓(xùn)練，并對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分及疼痛評(píng)分。③錄制膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉視頻，在康復(fù)室每天進(jìn)行循環(huán)播放?？祻?fù)護(hù)士在患者觀看視頻的基礎(chǔ)上，并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)講解與示范，讓患者掌握康復(fù)鍛煉的方法和技巧;④采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，查房時(shí)醫(yī)生護(hù)士共同評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能及鍛煉方法是否改進(jìn);⑤每周由康復(fù)護(hù)士檢查每位膝關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)訓(xùn)練掌握情況，對(duì)未掌握或不達(dá)標(biāo)的患者再次指導(dǎo)加強(qiáng)鍛煉，直至完全掌握;⑥做好關(guān)節(jié)置換術(shù)后的隨訪，出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士講解出院后康復(fù)訓(xùn)練方法及假體的保護(hù)、復(fù)查的時(shí)間等，并發(fā)放膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表，以了解關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況。(3)環(huán)境因素:改善康復(fù)室設(shè)施，加強(qiáng)康復(fù)室設(shè)施設(shè)施管理，指導(dǎo)及督促患者進(jìn)行實(shí)際性的及自己需求性的功能鍛煉，從而達(dá)到我們預(yù)期的效果。

1.3 品管圈活動(dòng)成果評(píng)價(jià)

1.3.1 分別于術(shù)前、術(shù)后2 周、術(shù)后1 月、術(shù)后6 月采用1989年美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分法(The Hospital for Special Surgery Knee Rating Scale，HSS)［3］:優(yōu):85 ～100 分，良:70 ～84分，中:60 ～69 分，差:＜60 分。見(jiàn)表1。

1.3.2 患者對(duì)功能鍛煉及關(guān)節(jié)功能的滿意度:出院時(shí)由護(hù)士統(tǒng)計(jì)患者對(duì)功能鍛煉的滿意度，分為滿意、基本滿意和不滿意3 個(gè)級(jí)別。由護(hù)士進(jìn)行滿意度統(tǒng)計(jì)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后的HSS 評(píng)分比較

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后的HSS 評(píng)分比較

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2 周 術(shù)后1 月 術(shù)后6月實(shí)驗(yàn)組80 40.36±8.6 65.35± 81.25± 89.90±對(duì)照組80 42.72±7.4 60.80± 70.90± 81.35±P 值 ≥0.05 ≤0.05 ≤0.01 ≤0.01

表2 兩組患者對(duì)術(shù)后功能鍛煉的滿意度［例(%)］

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間或組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施品管圈前后兩組患者h(yuǎn)ss 評(píng)分比較:觀察組hss 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.2 兩組患者對(duì)功能鍛煉的滿意度，觀察組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)提高了關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉的遵循率:隨著關(guān)節(jié)外科技術(shù)的發(fā)展，選擇關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療患者逐年增加，手術(shù)操作達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先，但是術(shù)后功能鍛煉滯后，影響患者康復(fù)［4］。好多患者往往因?yàn)樘弁磻峙鹿δ苠憻?，術(shù)后嚴(yán)重疼痛限制了患者主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)及功能鍛煉的進(jìn)行，阻礙了早期康復(fù)鍛煉，從而增加并發(fā)癥發(fā)生。而術(shù)后功能鍛煉的開(kāi)展離不開(kāi)充分的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，因此我們采取超前多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛的方法緩解了患者的疼痛，保證了功能鍛煉的順利開(kāi)展，提高了功能鍛煉的遵循率。

3.2 品管圈活動(dòng)提高了人工膝關(guān)節(jié)置換患者的關(guān)節(jié)功能:此次品管圈活動(dòng)選定主題為提高人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉的效果，為了提高人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)功能，我們成立無(wú)痛病房，建立康復(fù)室，錄制功能鍛煉的視頻，完善了關(guān)節(jié)置換康復(fù)鍛煉的內(nèi)容，并且醫(yī)護(hù)共同合作為患者制定個(gè)體化系統(tǒng)化的康復(fù)計(jì)劃，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)康復(fù)鍛煉及關(guān)節(jié)功能評(píng)分?；颊邚娜朐旱匠鲈和耆裱δ苠憻挼挠?jì)劃，從表1 可以看出，實(shí)驗(yàn)組HSS 評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 品管圈活動(dòng)提高了護(hù)士及患者滿意度:此次品管圈活動(dòng)全體圈員從主題確定到對(duì)策擬定的全過(guò)程，均有圈內(nèi)人員獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，人人參與質(zhì)量管理，調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的積極性、創(chuàng)造性與主動(dòng)性［5］。同時(shí)也促使護(hù)理人力學(xué)會(huì)了發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力，提高了自我管理水平。通過(guò)這次品管圈活動(dòng)，不僅完善了關(guān)節(jié)置換康復(fù)鍛煉的內(nèi)容，提高了康復(fù)鍛煉的效果及患者對(duì)康復(fù)鍛煉的滿意度，從表2 看出患者也對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的滿意度提升，從而更有利于護(hù)理人員為患者提供全程、全面、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

［1］ 陳少敏，王密芳，陳 潔，等.品管圈活動(dòng)促進(jìn)ICU 護(hù)患溝通的效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30(12):57.

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