劉文娟，楊 凱 (陜西省鳳翔縣醫(yī)院，陜西 鳳翔 721400)

AAD 是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，如不及時(shí)診治，48小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50%［1］。且有時(shí)起病隱匿，誤診及漏診率高，因而及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷，是提高患者生存率的關(guān)鍵。AAD 的確診主要依靠主動(dòng)脈全程CT 增強(qiáng)掃描、心臟超聲、磁共振血管成像(MRA)或主動(dòng)脈造影(CTA)等影像學(xué)檢查，但影像學(xué)檢查費(fèi)用昂貴，在病區(qū)及急診科不能進(jìn)行，需要轉(zhuǎn)運(yùn)到功能科檢查，對(duì)于循環(huán)不穩(wěn)定的患者途中風(fēng)險(xiǎn)性極高，故臨床上迫切需要一種簡(jiǎn)便有效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。我們檢測(cè)了28 例AAD 患者，43 例ACS 患者，發(fā)現(xiàn)AAD 患者組的血漿D－二聚體值明顯高于ACS 患者組(P ＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可作為篩查AAD 的有效實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧分析我科2012 年1 月～2014 年5 月診斷的AAD 患者28 例(AAD 組)，選擇同期以急性胸痛為主訴的ACS 患者43 例(ACS 組)為對(duì)照組。對(duì)照組中急性心肌梗死14 例，不穩(wěn)定型心絞痛29 例。兩組患者基線(xiàn)資料比較見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集:所有研究對(duì)象入科后均立即采取外周靜脈血至少2 ml，于4 000 rpm 離心15 min，取上清血清50 μl 進(jìn)行檢測(cè)。

表1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較

表1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較

注:與AAD 組比較，①P ＜0.05;1 mm Hg=0.133 3 kPa

項(xiàng)目 AAD 組(n=28)ACS 組(n=43) P值年齡(歲)56.5±12.46 62.5±20.74 ＞0.05男/例(%) 21(75.00) 29(67.44) ＞0.05高血壓史［例(%)］ 26(92.86) 26(60.47)① ＜0.05吸煙史［例(%)］ 19(67.86) 27(62.79) ＞0.05糖尿病史［例(%)］ 3(10.71) 9(20.93) ＞0.05收縮壓(mm Hg) 173.8±20.1 145.1±33.6① ＜0.05舒張壓(mm Hg)98.7±20.4 94.2±16.7 ＞0.05

1.2.2 檢測(cè)方法:使用儀器為Axis－shield Pos AS 生產(chǎn)的NycoCard READER Ⅱ特種蛋白金標(biāo)檢測(cè)儀，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，采用干式免疫散射色譜法檢測(cè)血漿D－二聚體水平。

1.2.3 入組標(biāo)準(zhǔn):28 例AAD 患者均行胸腹部主動(dòng)脈增強(qiáng)CT+二維重建確診。ACS 組急性心肌梗死組診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)［2］“推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義”。不穩(wěn)定型心絞痛患者診斷符合2007 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)的“不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高型心肌梗死、慢性穩(wěn)定性心絞痛”診斷及治療指南。所有患者臨床均排除肺血栓栓塞征、慢性阻塞性肺疾病、深靜脈血栓形成、腦卒中、彌散性血管內(nèi)凝血等。

1.3 觀察指標(biāo):收集入選患者的各實(shí)驗(yàn)室資料，D－二聚體(D－DI)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、以及心肌損傷標(biāo)志物包括肌鈣蛋白T(cTnT)和肌酸肌酶同工酶(CK－MB)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以 均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者各實(shí)驗(yàn)指標(biāo)比較

表2 兩組患者各實(shí)驗(yàn)指標(biāo)比較

注:兩組比較，①P ＜0.05

組別 例數(shù)(Dm－g/DLI)c例T n數(shù)T (陽(yáng)%性)(x1 W0B9C/L)CK例－ 數(shù)M(B% 陽(yáng))性AAD 組 28 5.4±2.2 3(10.71) 8.13±2.88 9(32.14)ACS 組 43 0.3±0.2①20(46.51)①10.37±5.46 23(53.49)①

2 結(jié)果

AAD 組血漿D－二聚體水平顯著高于ACS 組(P ＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯示對(duì)于急性胸痛患者，血漿D二聚體在AAD 與ACS 鑒別診斷中具有重要價(jià)值，是篩查AAD的有效實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。見(jiàn)表2。

ACS 組心肌損傷標(biāo)志物包括肌鈣蛋白T(cTnT)和肌酸肌酶同工酶(CK－MB)顯著高于ADD 組(P ＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明心肌損傷標(biāo)志物對(duì)ACS 的診斷具有重要意義。

有高血壓史和嚴(yán)重高血壓是AAD 好發(fā)的重要易患因素。

3 討論

D－二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子FXⅢa 交聯(lián)形成纖維蛋白質(zhì)，再經(jīng)過(guò)纖溶酶水解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，其水平的升高表明存在繼發(fā)性的纖溶亢進(jìn)。故在血栓性疾病的臨床診斷價(jià)值備受關(guān)注，尤其是在起病突然的急性胸痛患者如:急性主動(dòng)脈夾層，急性冠脈綜合征，急性肺血栓栓塞征中。急性肺血栓栓塞征的心電圖大多數(shù)病例呈特異性的心電圖異常，如竇速，V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)SIQIII TIII 等，臨床癥狀有休克，低血壓及右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，血漿D－二聚體水平升高，但無(wú)特異性，肺動(dòng)脈造影可明確診斷。然而在病情兇險(xiǎn)的AAD中的診斷價(jià)值更為重要，在與發(fā)病率日漸增長(zhǎng)的ACS 的鑒別診斷中占據(jù)重要作用。AAD 的發(fā)病率為每年50 ～100 人/10萬(wàn)人群［3］，隨著人們生活水平及飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，這不得不引起我們基層臨床醫(yī)生的高度警惕。AAD 患者主動(dòng)脈內(nèi)膜破損和中層分離，可在破裂部位激活凝血系統(tǒng)，另外血流進(jìn)入假腔后相對(duì)緩慢，易于形成血栓，最終導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)廣泛血栓形成，進(jìn)而激活纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致血漿D－二聚體水平顯著升高。血漿D－二聚體水平的高低與AAD的病變范圍呈正相關(guān)，死亡患者血漿D－二聚體水平顯著高于存活患者，血漿D－二聚體水平陰性有助于排除AAD［4］。本研究中，AAD 組的血漿D－二聚體水平較ACS 組明顯增加(P ＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近十幾年研究發(fā)現(xiàn)［5］，ACS患者70%死因是斑塊破裂及相繼發(fā)生的血栓形成、心肌壞死。其余30%無(wú)斑塊破裂，其原因可能是內(nèi)皮脫落、鈣化結(jié)節(jié)及其他因素。盡管急性心肌梗死等疾病也伴血栓形成，但相應(yīng)血管的體積和數(shù)量相對(duì)主動(dòng)脈較少，對(duì)全身凝血和纖溶影響也較少，因而其D－二聚體水平的升高幅度往往顯著低于主動(dòng)脈夾層患者，檢測(cè)D－二聚體可作為兩者鑒別診斷的有力證據(jù)之一［6］。因此，對(duì)于胸痛患者，心電圖無(wú)ST－T 改變，心肌酶學(xué)無(wú)異常，排除肺部、消化道、心包等疾患后，應(yīng)及早監(jiān)測(cè)D－二聚體水平，若血漿D－二聚體水平明顯升高，應(yīng)高度懷疑急性主動(dòng)脈夾層，立即行主動(dòng)脈全程CT 增強(qiáng)掃描、心臟超聲、MRA 或主動(dòng)脈造影等影像學(xué)檢查以進(jìn)一步明確診斷。

綜上所訴，血漿D－二聚體水平對(duì)急性主動(dòng)脈夾層的早期診斷具有重要的實(shí)驗(yàn)室診斷價(jià)值，對(duì)到缺乏CT、MRA、CTA等大型設(shè)備的基層醫(yī)院就診的胸痛患者，疑似主動(dòng)脈夾層的患者應(yīng)快速檢測(cè)血漿D－二聚體，盡早明確診斷，以提高救治成功率。

［1］ 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)［M］.第8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:337－339.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì).中華心血管雜志編輯委員會(huì).推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義［J］.中華心血管雜志，2008，36(10):867.

［3］ 朱 軍.主動(dòng)脈病與主動(dòng)脈夾層［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1591.

［4］ 徐春雷，曹書(shū)華.血漿D－二聚體水平對(duì)急性主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值探討［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2009，13(3):366.

［5］ Virmani R，Kolidgie FD，Burke AP，et al.Lessons from sudden coronary death:a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesion［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2000，20(5):1262.

［6］ SUZUKI T，DISTANTE A，EAGLE K.Biomarker－assisted diagnosis of acute aortic dissection:how far we have come and what to expect［J］.Curr Opin Cardiol，2010，25(6):541.