李翠平，金周德 (吉林省長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院結(jié)核合并糖尿病療區(qū)，吉林 長(zhǎng)春 130123)

1 資料與方法

1.1 一般資料:觀察對(duì)象選自2011 年3 月～2013 年5 月我院結(jié)核合并糖尿病療區(qū)住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn):符合1999 年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，均為使用過降糖藥的DM 合并PTB 患者，試驗(yàn)前聯(lián)合1 種或1 種以上口服降糖藥而HbA1c≥6.5%，PTB 診斷依據(jù)參見《臨床診療指南·結(jié)核病分冊(cè)》［4］，其中T2DM 60 例，初治PTB 36 例，復(fù)治PTB 19 例，耐多藥病例5 例，且無(wú)明顯的肝腎損傷。60 例根據(jù)(盲法治療、觀察設(shè)計(jì))，隨機(jī)分為甘精胰島素聯(lián)合格列美脲片組(治療組)30 例，其中初治PTB 17 例，復(fù)治PTB 10 例，耐藥病例3例;預(yù)混胰島素皮下注射組(對(duì)照組)30 例，其中初治PTB 19例，復(fù)治PTB 9 例，耐多藥病例2 例。兩組患者的年齡、病史、病情、并發(fā)癥及常規(guī)治療方法比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法:治療組予以制定嚴(yán)格飲食控制，使用甘精胰島素聯(lián)合格列美脲片治療，胰島素劑量調(diào)整方案:起始劑量1.5 u(kg/d)，然后每3 d 增加2 u，直至FPG4.5 ～7.0 mmol/l。格列美脲片每天劑量為2 ～6 mg，1 次/d 餐前服用即可。然后根據(jù)血糖，調(diào)整口服藥和胰島素劑量。對(duì)照組予以制定嚴(yán)格飲食控制，用諾和筆早、晚餐前30 min 皮下注射。以FPG 4.5 ～7.0 mmol/L，餐后2h 血糖(2PG)＜11.0 mmol/L，睡前血糖＜9.0 mmol/L 為預(yù)期目標(biāo)。PTB 的治療方案［初治:2HRZE/4HR;復(fù)治:3HRZEO/5H3L1O3;耐多藥:3THOEZAK(KM/CPM)/18THOE(P)］嚴(yán)格按照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著、臨床診療指南·結(jié)核病分冊(cè)》(4)中的治療方案執(zhí)行。觀察指標(biāo):分別記錄兩組應(yīng)用胰島素、抗結(jié)核治療后8 周的7 個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖(早、中、晚各餐前15～30 min，早、中、晚餐后2 h，睡前)，記錄HBA1C、記錄低血糖反應(yīng)的發(fā)生及并觀察痰菌轉(zhuǎn)陰情況及肺部X 線病灶吸收好轉(zhuǎn)情況。

1.3 考核標(biāo)準(zhǔn):以FPG 4.5 ～7.0 mmol/L，2PG≤11.0 mmol/L，為預(yù)期目標(biāo);開始治療后定期查痰(每次連續(xù)查3 次，2 次抗酸桿菌陰性者為痰菌轉(zhuǎn)陰)，共查4 次，X 線胸片示病灶吸收和空洞縮小達(dá)1/2 以上者為吸收好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

治療組30 例患者中FPG 達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間為4 ～7 d，平均5.3 d，2PG 達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間為6 ～13 d，平均11.2 d;對(duì)照組30例患者中FPG 達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間為8 ～12 d，平均10.1 d，2PG達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間為8 ～12 d，平均10.1 d。兩組FPG 達(dá)標(biāo)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.450，P ＜0.05)。治療組血糖波動(dòng)小，觀察7 個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)，比較重的患者有時(shí)監(jiān)測(cè)血糖更是達(dá)1 次/h，在治療開始時(shí)血糖有所波動(dòng)，但血糖達(dá)標(biāo)后，血糖波動(dòng)范圍在2 ～4.0 mmol/L，平均2.5 mmol/L，而對(duì)照組血糖波動(dòng)范圍在4.0 ～7.6 mmol/l，平均4.6 mmol/L。兩組血糖波動(dòng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.980，P ＜0.05)。兩組胰島素用量比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.721，P ＜0.05)。治療組無(wú)嚴(yán)重低血糖反應(yīng)，輕度低血糖反應(yīng)2 例;對(duì)照組嚴(yán)重低血糖反應(yīng)3例，輕度低血糖反應(yīng)7 例。兩組低血糖反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=10.540，P ＜0.01)。見表1。兩組痰菌轉(zhuǎn)陰率、X 線病灶吸收好轉(zhuǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.109，P ＞0.05;χ2=1.476，P ＞0.05)。

表1 兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、波動(dòng)、胰島素用量、低血糖反應(yīng)

表1 兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、波動(dòng)、胰島素用量、低血糖反應(yīng)

組別嚴(yán) 重低血糖反輕應(yīng)度( 例數(shù))總計(jì)FPG血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(d)2PG(血m糖m o波l/動(dòng)L)胰島(素U)用量治療組5.5±1.5 9.8±2.4 3.5±1.4 20±4 0 2 2c對(duì)照組 9.5±2.5 10.9 ±1.6 5.6 ±1.6 34±6 3 7 10c t/χ2 值 3.450 1.860 2.980 2.721 10.540 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

3 討論

PTB 是DM 常見的并發(fā)癥，每年以24.75%速度遞增［5］，兩者互為因果關(guān)系，DM 對(duì)PTB 的不利影響大［1］。影像學(xué)表現(xiàn)為病變進(jìn)展快、范圍廣泛，病變性質(zhì)中滲出和干酪樣病變占51.1%，空洞占60%～80%，其中90%干酪樣空洞或蜂窩狀空洞，痰菌陽(yáng)性率為72.8%～99.2%［6］。因此，目前DM 合并PTB 的治療是一個(gè)難點(diǎn)問題。自從應(yīng)用人胰島素聯(lián)合抗結(jié)核治療后DM 合并PTB 死亡率由原來(lái)的約50%降至0.5%左右［7］。目前臨床上最常用的預(yù)混胰島素因飯前30 min，每天2次皮下注射，再加易產(chǎn)生低血糖反應(yīng)等，患者對(duì)胰島素使用的恐懼和擔(dān)心，也成為患者中斷胰島素治療的原因［8］?；颊唠m系統(tǒng)抗結(jié)核治療，但因部分患者對(duì)預(yù)混胰島素治療的依從性差，直接影響了療效。據(jù)研究報(bào)道［9］，甘精胰島素是長(zhǎng)效胰島素類似物，皮下注射后作用時(shí)間可達(dá)24 h，且平穩(wěn)沒有峰值，于是發(fā)生低血糖危險(xiǎn)明顯減少，雖然每日用量相對(duì)少，但缺點(diǎn)是此藥價(jià)格比較昂貴。本觀察結(jié)果證實(shí)當(dāng)甘精胰島素聯(lián)合格列美脲片治療方案，雖其意義不及在痰菌轉(zhuǎn)陰率、病灶吸收、好轉(zhuǎn)方面，但對(duì)血糖達(dá)標(biāo)、血糖波動(dòng)尤其是控制FPG、低血糖發(fā)生率上明顯優(yōu)于預(yù)混胰島素。另外，甘精胰島素聯(lián)合格列美脲片用法上簡(jiǎn)便，即一針一藥，患者易接受，依從性好。總之，筆者建議臨床醫(yī)師尤其是結(jié)核科醫(yī)師對(duì)于預(yù)混胰島素血糖控制不理想或患者依從性差或因低血糖而對(duì)胰島素使用有恐懼和擔(dān)心的患者，可以應(yīng)用甘精胰島素聯(lián)合格列美脲片行個(gè)體化治療，每天一針一藥，不僅能使血糖達(dá)標(biāo)，減少低血糖發(fā)生，而且簡(jiǎn)化了2 型糖尿病的治療。提高了患者依從性，使患者更理想、更安全、更方便地控制病情。

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