張 彬，王秀麗 (山東省菏澤市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 菏澤 274005)

枕先露時(shí)，胎頭不以枕前位俯屈通過(guò)產(chǎn)道，稱為枕位異常，包括持續(xù)性枕后位和持續(xù)性枕橫位是最常見(jiàn)的兩種胎頭位置異常，也是造成頭位難產(chǎn)最常見(jiàn)的原因。產(chǎn)程中及時(shí)糾正枕位異常，使其轉(zhuǎn)為枕前位分娩，可以降低手術(shù)產(chǎn)，提高陰道分娩質(zhì)量及分娩率。本文通過(guò)在產(chǎn)程中采取胸膝臥位使持續(xù)性枕后位和枕橫位矯正為枕前位而經(jīng)陰道分娩，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2013 年1 月1 日至2013 年6 月1 日期間臨產(chǎn)的初產(chǎn)婦，在宮口開(kāi)大3 ～5 cm 時(shí)行陰道檢查，確認(rèn)為枕后位或枕橫位(對(duì)于有產(chǎn)瘤形成不能確診者，結(jié)合B 超進(jìn)行確診)的產(chǎn)婦186 例，按單雙日隨機(jī)分組，觀察組96 例，對(duì)照組90 例，均無(wú)絕對(duì)頭不稱，胎兒窘迫，嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥，產(chǎn)婦年齡22 ～35 歲，孕周37 ～42 周，均為單胎頭位初產(chǎn)婦結(jié)合腹圍、宮高、B 超估計(jì)胎兒體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，且兩組產(chǎn)婦枕后位與枕橫位的比率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 確定胎方位:在宮口開(kāi)在3 ～5 cm 時(shí)行陰道檢查，排除頭盆不稱，對(duì)胎膜未破者行人工破膜，觀察羊水性狀，排除羊水型胎兒窘迫，摸清大小囪門，確定胎方位，對(duì)有產(chǎn)瘤形成不能確診者行B 超檢查進(jìn)一步確診。

1.2.2 評(píng)估及調(diào)整宮縮強(qiáng)度:檢查完畢后行電子胎心及宮縮監(jiān)護(hù)，胎心異常者，不入選，如果10 min 出現(xiàn)了3 次持續(xù)30 ～60 s 的子宮收縮且強(qiáng)度達(dá)到60 mm Hg 以上時(shí)不予靜點(diǎn)縮宮素，否則靜點(diǎn)縮宮素使宮縮頻率及強(qiáng)度達(dá)到上述要求。

1.2.3 體位:兩組產(chǎn)婦均實(shí)行一對(duì)一導(dǎo)樂(lè)式護(hù)理，由專人指導(dǎo)，均進(jìn)行宣教陰道分娩的好處，講解分娩的過(guò)程并對(duì)觀察組患者講明胸膝臥位糾正枕位的原理，取得配合。消除患者的恐懼情緒，增加陰道分娩的信心和勇氣。觀察組產(chǎn)婦取胸膝臥位，排空膀胱，退去內(nèi)褲，跪于床上，面部一側(cè)貼于床上，胸下方放置一薄枕，使胸肩部緊貼其上，大腿與床面保持垂直，盡量維持30 min，至少20 min，對(duì)照組采取臥位，半臥位，坐位等自由體位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用t 檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組分娩方式比較［例(%)］

表2 兩組產(chǎn)程比較

表2 兩組產(chǎn)程比較

注:第一產(chǎn)程，t=2.03，P ＜0.05，第二產(chǎn)程t=1.98，P ＜0.05

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程(h) 第二產(chǎn)程(h)觀察組96 7.34±3.11 1.03±0.28對(duì)照組90 10.82±3.26 1.53±0.35

2 結(jié)果

觀察組采取胸膝臥位糾正枕位異常，取得了良好的效果，其自然分娩率(85.42%)明顯高于對(duì)照組(22.78%)，手術(shù)產(chǎn)率(14.59%)明顯低于對(duì)照組(77.12%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)且產(chǎn)程明顯縮短。新生兒窒息率發(fā)生明顯降低。兩者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。詳見(jiàn)表1 ～表3。

表3 兩組胎兒窘迫及新生兒窒息情況比較［例(%)］

3 討論

分娩過(guò)程是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒等因素相互適應(yīng)的動(dòng)態(tài)進(jìn)展過(guò)程［1］，任何一種或兩種及以上因素發(fā)生異常，均可導(dǎo)致分娩異常。產(chǎn)道和胎兒大小為不變因素，在適當(dāng)?shù)恼{(diào)整產(chǎn)力及給予一定心理上的支持后，胎方位的好與壞直接影響分娩的方式。在產(chǎn)程中前枕前位是正常的胎位，在分娩過(guò)程中俯屈良好，以枕下前囟徑通過(guò)骨盆，最有利于分娩，當(dāng)胎頭持續(xù)于枕橫位或枕后位，胎頭不但不能很好地俯屈，還可能略帶仰伸，使通過(guò)骨盆的胎頭徑線明顯增長(zhǎng)，因此胎頭通過(guò)產(chǎn)道的阻力比枕前位受到的阻力大得多，這樣即不利于胎頭旋轉(zhuǎn)，也不利于胎頭下降。而胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降均需子宮收縮力來(lái)完成。由于胎頭下降受阻，往往繼發(fā)子宮收縮乏力使產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息率均增高［2］，雖然枕后位和枕橫位是輕微的胎位異常，但手術(shù)產(chǎn)率高，因此如何在產(chǎn)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)枕位異常并進(jìn)行干擾和指導(dǎo)，使其轉(zhuǎn)為枕前位自然順產(chǎn)就顯得非常重要。由于胎兒在羊水中是可動(dòng)的，胎兒的姿式亦受到羊水的浮力，自身重力及宮縮力的影響，胎背是胎兒重心所在，改變?cè)袐D的體位可以影響胎兒的重心，胎兒的位置亦發(fā)生相應(yīng)的改變，枕橫位和枕后位與孕產(chǎn)婦的臥姿有關(guān)，側(cè)臥或仰臥時(shí)，胎背受重力的影響，移向孕婦側(cè)方或側(cè)后方靠近產(chǎn)婦脊柱，胎頭相應(yīng)以枕橫位或枕后位入盆，在宮口開(kāi)大3cm 以后已進(jìn)入活躍期，對(duì)枕位異常的孕婦采取胸腔臥位糾正枕位機(jī)理是胸膝臥位時(shí)，因胎兒的重心在胎兒背側(cè)，在羊水浮力胎兒重力及子宮收縮力的共同作用下，胎兒背部向孕婦腹部前方移動(dòng)，同時(shí)帶動(dòng)胎兒枕部向前旋轉(zhuǎn)，逐漸轉(zhuǎn)為枕前位，再者由于胎兒重心下移，在宮縮間歇亦利于胎頭部分退出骨盆，減少胎頭旋轉(zhuǎn)的阻力，在產(chǎn)程中，隨著規(guī)律宮縮，胎方位朝著最用利的枕前位方向放置［3］。本研究結(jié)果可以看出，觀察組，第一二產(chǎn)程顯著縮短，陰道自然分娩率明顯增高，手術(shù)產(chǎn)率明顯降低，本研究還表明對(duì)照組可明顯降低胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息率。這是由于一方面對(duì)照組第一產(chǎn)程多采取平臥休息，使子宮壓迫股主動(dòng)脈，下腔靜脈及盆腔血管使子宮－胎盤－胎兒灌注減少，造成胎兒缺氧，而觀察組采取胸膝臥位時(shí)，子宮是移向產(chǎn)婦腹壁，因此減輕下腔靜脈及盆腔血管的壓迫，胎盤循環(huán)良好，胎兒得到足夠的氧氣來(lái)承受子宮收縮的短暫缺氧，減少新生兒的窒息的發(fā)生。另一方面，由于糾正了枕位異常，縮短產(chǎn)程減少胎頭在盆底的受壓時(shí)間，降低難產(chǎn)率，也使胎兒窘迫及新生兒窒息率下降。

綜上所述，采取胸膝臥位糾正枕位異常，方法簡(jiǎn)單，有效易行，這種無(wú)創(chuàng)傷的方法有利提高陰道分娩率及分娩質(zhì)量，減輕產(chǎn)婦的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此胸膝臥位可作為矯正枕位異常的一種切實(shí)可行的方法。

［1］ 豐有吉，沈 鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012，5:184.

［2］ 凌蘿達(dá)，顧美禮.難產(chǎn)［M］.重慶:重慶出版社，2001，11:328.

［3］ 宋樹(shù)葉.跪位對(duì)持續(xù)性枕后位產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響［J］.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2008，(15)9:31.