梁 芳，王寶珠，衛(wèi)丹丹，姚 潔，張建華

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）預測，至2015年，我國糖尿病患病率將達到10%，病人數(shù)將超過1億人［1］，成為威脅人類健康的主要疾病之一。我國糖尿病以2型糖尿病多見，目前治療的主要方法為飲食、運動和藥物治療。近年來發(fā)現(xiàn)，Roux－en－Y胃轉流術可控制2型糖尿病病人的血糖［2］。手術治療糖尿病源于國外學者發(fā)現(xiàn)，在對伴隨2型糖尿病病態(tài)肥胖的病人進行減重手術后，2型糖尿病病情均能獲得不同程度的緩解，并能長期維持，總有效率＞84%［3］。我院于2013年開展胃轉流手術治療2型糖尿病12例，效果滿意?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病人12例，男9例，女3例；年齡36歲～50歲；所有病人糖尿病診斷均符合1999年WHO標準，即空腹血糖＞7.1mmol／L，口服葡萄糖耐量試驗2h血糖＞11.1mmol／L；病史6年～10年；并發(fā)糖尿病腎病者1例，糖尿病眼病者1例；體重指數(shù)（BMI）≥25kg／m2者5例，＜25kg／m2者7例。本組均無垂體前葉、甲狀腺、腎上腺皮質功能紊亂，術前停用口服降糖藥物，只用常規(guī)胰島素來控制血糖。

1.2 Roux－en－Y胃轉流術 閉合器將胃從胃小彎側距離賁門3cm～5cm處至胃大彎側網膜無血管區(qū)橫行閉合，殘胃容量在50mL～150mL，在空腸近端橫斷空腸，遠端空腸于胃底用吻合器吻合。近端空腸吻合于胃腸吻合口遠端60cm處的空腸腸壁，兩吻合口間的空腸段距離根據(jù)病人BMI而定。本組為50cm～100cm。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件對12例病人術前、術后1個月葡萄糖耐量進行t檢驗，α＝0.05。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 護理評估 病人入院后應評估病人的精神、心理狀況、營養(yǎng)狀況及飲食習慣、皮膚、視力等情況，協(xié)助病人做相關的檢查，確定病人有無糖尿病并發(fā)癥及并發(fā)癥的程度。準確測量病人的身高、體重并記錄，測算BMI。了解病人的血糖控制情況及用藥情況，一方面可進行個性化護理；另一方面也可明確病人術后的恢復情況。

2.1.2 飲食護理 術前嚴格按照糖尿病飲食指南原則進食，保持營養(yǎng)均衡，控制血糖，做好術前準備。

2.1.3 血糖監(jiān)測 術前遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖，請內分泌科會診，全面測定胰腺功能。血糖的有效控制是手術的前提。一般空腹血糖維持在7.3mmol／L～8.3 mmol／L，24h尿糖＜5g～10g及無酮癥酸中毒的情況下即可手術［4］。了解病人的血糖波動情況，若有心悸、出汗、饑餓感等低血糖表現(xiàn)或有煩躁、呼氣時有爛蘋果味等酮癥酸中毒的表現(xiàn)，應立即報告醫(yī)師，對癥處理。

2.1.4 術前指導及心理護理 給予常規(guī)術前護理，術前留置胃管、清潔腸道。由于手術治療糖尿病是近年發(fā)展起來的新技術，病人會對手術的安全性、治愈情況、轉歸等方面有很多疑慮，同時又懷有強烈的期待，因而術前對病人進行有效的心理護理很有必要。除了給病人講解糖尿病手術的相關知識、手術的優(yōu)點外，還可以給病人介紹手術成功的例子，以及手術后保持健康生活方式的重要性，增強病人的信心，減輕心理負擔。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 病人術后按照全身麻醉護理常規(guī)進行護理，麻醉清醒后改為半臥位。與手術室護士交接病人術中情況，遵醫(yī)囑術后第1天給予心電、血氧飽和度監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧2L／min。密切觀察傷口敷料處有無滲血滲液，觀察腹部體征，有無腹脹、疼痛、排氣等。

2.2.2 引流管護理 胃轉流手術后常規(guī)留置胃管，術后病情觀察對疾病的康復至關重要。胃管引流出血性液超過200mL，提示有出血傾向。胃管可引流出胃內的積氣積液，減輕吻合口處的張力，有利于傷口的恢復。密切觀察胃管引流液的顏色、性質和量，并記錄，保持引流管引流通暢，持續(xù)負壓吸引，防止扭曲、折疊，每日交接胃管的長度。本組病人均留置腹腔引流管，注意妥善固定、保持通暢，觀察引流液性質、量，注意腹腔引流管護理無菌操作要點。

2.2.3 血糖監(jiān)測 胃轉流術后應密切監(jiān)測病人血糖情況，進行指尖血糖監(jiān)測，2h1次，待血糖平穩(wěn)后改為4h1次，根據(jù)血糖變化情況調整胰島素用量，密切觀察病人有無低血糖、酮癥酸中毒癥狀。本組4例病人采用50mL生理鹽水＋胰島素50U，以注射泵持續(xù)靜脈輸注，1mL／h～3mL／h，根據(jù)血糖調節(jié)。另外8例是在輸注葡萄糖時按照1∶6比例給予胰島素，配合血糖監(jiān)測結果皮下注射胰島素，控制血糖值在10mmol／L左右。

2.2.4 飲食護理 術后禁食期間給予靜脈補液。由于術后能量需求增加，除常規(guī)補液、維持電解質平衡外，遵醫(yī)囑每日補充脂肪乳與氨基酸。腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，術后第2天可協(xié)助病人下床活動，促進腸蠕動恢復。病人排氣后拔除胃管，進流質飲食，少量多餐，一次50mL，術后6d左右可進半流質飲食，少量多餐，1次50mL～70mL，每天4次～8次。術后9d進普食，以偏軟、爛、易消化的食物為主，充分咀嚼，緩慢吞下，1個月左右可恢復正常飲食［5］。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.5.1 切口感染 糖尿病病人的皮膚抵抗力低，雖然腹腔鏡為微創(chuàng)手術，仍應做好皮膚護理，保持清潔，密切觀察病人傷口有無紅、腫、熱、痛及體溫變化。

2.2.5.2 出血 出血部位主要是吻合口處。術后應密切觀察胃管引流液，術后早期（24h內）胃管可有少量咖啡色或暗紅色引流液，一般少于200mL不必處理，若引流液鮮紅且量多，并有生命體征改變、腹部傷口滲血，腹腔引流管內引流出鮮紅血，提示有出血并發(fā)癥，及時報告醫(yī)師。

2.2.5.3 吻合口瘺 密切觀察病人有無感染癥狀、傷口敷料有無滲液，觀察引流管引流液的顏色、性質和量，監(jiān)測體溫變化情況，有異常情況及時通知醫(yī)師。

2.2.5.4 胃排空障礙 由于胃轉流手術改變了消化道正常的解剖生理關系，因而術后可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部飽脹等胃排空障礙表現(xiàn)。術后應掌握胃管拔除的指證，做好飲食護理，給病人講解術后正確飲食的重要性，必要時遵醫(yī)囑使用胃動力藥。本組有1例正常飲食后半個月由于暴飲暴食出現(xiàn)胃排空障礙。

2.2.5.5 營養(yǎng)不良 術后因為胃容積減少、胃酸減少，鐵劑、鈣劑、脂溶性維生素吸收障礙，應長期補充善存片及復合維生素B，預防脫發(fā)、骨質疏松及貧血。本組有1例術后2個月體重下降15kg，因頭暈、乏力、營養(yǎng)不良再次住院治療后好轉。

2.3 出院指導 囑咐病人出院后注意血糖監(jiān)測，飲食應特別注意少量多餐，避免進食辛辣刺激性食物，避免高糖食品，堅持運動，請內分泌科醫(yī)生協(xié)助調整血糖與藥物。餐后若有上腹脹痛、心悸、出汗等癥狀，需立即平臥15min～30min。術后口服質子泵抑制劑4周，預防吻合口潰瘍。胃腸道改道重建后，短期內胃腸動力會受到影響，需要服用胃腸動力藥以幫助消化。術后1年內，至少進行3次門診復查，注意維生素與鐵的補充，預防營養(yǎng)不良。

3 結果

3.1 手術后血糖變化 12例病人術后1個月血糖均有明顯下降，停用胰島素和降糖藥物，不再限制飲食。9例術后隨訪6個月，血糖恢復正常，不需藥物控制和飲食控制，另3例正在隨訪當中。本組病人均未出現(xiàn)新的糖尿病并發(fā)癥。

3.2 手術前后葡萄糖耐量變化（見表1）

表1 12例病人手術前后葡萄糖耐量變化比較（±s） mmol／L

表1 12例病人手術前后葡萄糖耐量變化比較（±s） mmol／L

時間 例數(shù) 空腹 30min 60min 120min 180min術前 12 12.0±4.5 15.2±3.3 18.5±4.2 17.2±5.5 13.7±5.5術后 12 8.0±2.1 11.0±3.3 13.2±3.1 12.6±3.0 9.0±2.2 t 值 2.50 3.00 3.02 2.70 2.39 P ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

3.3 糖尿病并發(fā)癥的轉歸 糖尿病腎病者術后2個月復查腎功能正常，尿蛋白轉為陰性；糖尿病眼病者術后有不同程度的緩解。

4 討論

4.1 胃轉流手術對2型糖尿病治療效果的影響 手術重建消化道，縮小胃的容積致熱量攝入減少，胃腸激素變化，通過腸－胰島素軸、瘦素水平降低等多層面改善血糖代謝。但胃腸道曠置分流，內因子減少，鐵吸收障礙，營養(yǎng)物質的吸收不良也應引起重視。

4.2 圍術期加強胰島功能監(jiān)測 空腹血糖、餐后2h血糖、7次血糖、糖化血紅蛋白、口服糖耐量及C肽、胰島素刺激釋放試驗是胰島功能的重要指標，護理人員應準確掌握抽血要求，并做好健康指導。有條件的可通過實時動態(tài)血糖監(jiān)測聯(lián)合胰島素泵進行血糖控制，縮短控制代謝紊亂的時間，彌補指尖血糖監(jiān)測的不足［6］。

4.3 手術治療適應證 美國糖尿病協(xié)會（ADA）在糖尿病診療指南中建議BMI＞35kg／m2的2型糖尿病成人，特別是通過系統(tǒng)內科治療很難控制血糖或伴隨糖尿病相關疾病的病人可考慮減肥手術［7］。最新的觀點認為，胰島細胞殘存功能在決定手術控制血糖效果上比BMI發(fā)揮更重要的作用。年齡＜60歲，糖尿病病程＜15年，胰島功能有一定儲備，使用藥物控制血糖效果不佳的病人，即使BMI處于2 5kg／m2～3 5 kg／m2仍具有較強的手術指證［8］。手術治療應由具有內分泌專業(yè)經驗的內科醫(yī)生先行篩選與術前評估，外科醫(yī)生、內科醫(yī)生、營養(yǎng)師團隊協(xié)作。護理人員要對此了解掌握，且病人的血糖調節(jié)、健康教育以及隨訪可協(xié)同內分泌科、營養(yǎng)科護士?？婆浜稀?/p>

5 小結

2011年，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）正式承認代謝手術可作為治療伴有肥胖的2型糖尿病的方法，中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）和中華醫(yī)學會外科學分會也就代謝手術治療糖尿病達成共識。胃轉流手術治療糖尿病已經發(fā)展為實現(xiàn)臨床治愈2型糖尿病的唯一方法［9］，但目前尚無統(tǒng)一的護理標準。調查顯示，對病人做到細心周到的術前、術后護理可有效預防和減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術的成功率。

［1］ 門曉華.我國糖尿病健康教育現(xiàn)狀分析與探討［J］.齊魯護理雜志，2010，12（3）：46.

［2］ Greenway SE，Greenway FL，Klein S.Effects of obesity surgery on non－insulin－dependent diabetes mellitus［J］.Arch Surg，2002，137（10）：1109－1117.

［3］ Jenkins NL，Johnson JO，Mageau RP，etal.Who’s who in bariatric surgery：The pioneers in the development of surgery for weight control［J］.Curent Surgery，2005，62（1）：38－44.

［4］ 張國英，鄧微，李曉玉.糖尿病患者圍手術期血糖控制標準的討論［J］.中華全科醫(yī)學雜志，2003，2（2）：101－102.

［5］ 張慧仙.護理干預對糖尿病患者圍手術期營養(yǎng)支持的影響［J］.天津護理，2005，13（4）：199.

［6］ 關爭梅，高艷紅，張利巖，等，實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)聯(lián)合胰島素泵治療在胃轉流手術圍手術期的應用［J］.中國糖尿病雜志，2011，20（11）：846－849.

［7］ Basevi V，DiMario S，Morciano C，etal.Comment on：American diabetesassociation standards of medical care in diabetes－201l［J］.Diabetes Care，2011，34（1）：11－61.

［8］ 董鵬，滿珂，劉斌，等，胃轉流手術治療2型糖尿病的進展［J］.中國老年學雜志，2013，8（33）：3817－3819.

［9］ 鄧治洲，王瑜，王烈，等.胃腸轉流手術對非胰島素依賴型糖尿病的療效及機制探討［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12（8）：702－705.