代莉莉，張鳳芝，段艷芹，朱 麗

目前，全球糖尿病病人已達(dá)到2.85億人，我國(guó)有超過9 240萬的糖尿病病人，已成為全球糖尿病第一大國(guó)［1，2］。各種嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥是糖尿病主要致死、致殘?jiān)?，長(zhǎng)期將血糖控制在一個(gè)良好水平是防止和延緩急慢性并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵。有研究顯示，糖化血紅蛋白（HbA1c）每增加1%，糖尿病病人患心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加17%，外周動(dòng)脈疾病增加29%［3］。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）將糖化血紅蛋白＜6.5%作為血糖控制目標(biāo)［4］。達(dá)標(biāo)管理是一種有效的糖尿病管理模式，廣泛應(yīng)用于對(duì)2型糖尿病的管理中。本研究以信息化平臺(tái)為依托，建立對(duì)2型糖尿病的規(guī)范化達(dá)標(biāo)管理，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用整群抽樣的辦法選取2012年3月—2012年8月在安徽省某三級(jí)甲等醫(yī)院住院及門診就診的2型糖尿病病人217例，失訪13例，實(shí)際參與管理204例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）；②年齡≥18歲；③意識(shí)清楚，有一定的理解能力；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非2型糖尿病病人；②非糖尿病并發(fā)癥的嚴(yán)重軀體疾??；③有認(rèn)識(shí)障礙及溝通障礙的病人；④無法來院隨訪的病人。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病規(guī)范化管理方法 在病人知情同意、自愿參加的原則上進(jìn)行。由糖尿病醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，共同管理糖尿病病人。

1.2.1.1 基線資料調(diào)查 ①一般資料收集采用《糖尿病達(dá)標(biāo)信息管理軟件》（軟件著作權(quán)編號(hào)：軟著登字第093305號(hào)，由江蘇省老年醫(yī)學(xué)研究所糖尿病防治研究中心研發(fā)［5］），包括：診斷管理、信息查詢、預(yù)約管理、病程管理及診斷輸出5項(xiàng)功能，電子化采集、錄入、查詢和管理病人信息。通過數(shù)據(jù)庫(kù)信息了解病人的糖化血紅蛋白、空腹血糖等指標(biāo)的控制情況，為病人制定個(gè)性化治療方案提供科學(xué)依據(jù)。②2型糖尿病管理行為調(diào)查，采用王憬漩修訂的2型糖尿病病人自我管理行為問卷（Diabetes Self－care Scale，2－DSCS），共6個(gè)維度、26個(gè)條目，此量表具有良好的信度、效度和反應(yīng)度。所有條目的得分累計(jì)即為總分，總分越高說明自我管理行為越好。得分指標(biāo)小于60分為差，60分～80分為中等，大于80分為良好［6］。

1.2.1.2 建立規(guī)范化管理計(jì)劃 血糖監(jiān)測(cè)：血糖平穩(wěn)時(shí)監(jiān)測(cè)空腹血糖＋早餐后2h血糖或空腹血糖＋三餐后2h血糖，每月1次；血糖變化時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)；糖化血紅蛋白每3個(gè)月檢查1次。肝腎功能、血脂：每年檢查2次。尿微量蛋白：每年不定期查3次。胸部X線片、B超檢查（肝、膽、胰、脾、雙腎）、心電圖每年1次。眼底檢查（眼底攝片）：無眼底病變者，每年檢查眼底1次。

1.2.1.3 強(qiáng)化管理 糖尿病達(dá)標(biāo)管理目標(biāo)：糖化血紅蛋白＜6.5%。由糖尿病?？漆t(yī)生為病人制定臨床治療方案，確定個(gè)體化治療目標(biāo)。糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)病人進(jìn)行健康需求評(píng)估，根據(jù)病人自我管理能力，為病人提供針對(duì)性教育，包括自我血糖監(jiān)測(cè)和記錄、飲食計(jì)劃、治療計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)方案等。出院后由糖尿病?？谱o(hù)士，按數(shù)據(jù)庫(kù)管理信息對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪，提醒病人接受每月1次的門診隨訪，每周在糖尿病護(hù)理門診接受復(fù)診病人的咨詢，評(píng)估病人血糖控制情況。每月進(jìn)行1次糖尿病病人集中健康教育。對(duì)隨訪血糖控制不佳的病人，由糖尿病?？谱o(hù)士每周進(jìn)行電話溝通1次，對(duì)病人進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)及飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等指導(dǎo)。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或單因素方差分析（ANOVA）分析，以自我管理能力為應(yīng)變量，以一般資料為自變量行多元逐步回歸分析，以Pearson相關(guān)分析了解自我管理能力和病人資料的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 基線調(diào)查結(jié)果（見表1）

表1 2型糖尿病病人規(guī)范化管理前后一般資料及血糖達(dá)標(biāo)率比較

2.2 2型糖尿病病人自我管理能力得分及等級(jí)分布（見表2）

表2 2型糖尿病病人自我管理能力得分及等級(jí)分布（n＝204）

2.3 不同回訪次數(shù)2型糖尿病病人自我管理能力等級(jí)資料比較（見表3）

表3 不同回訪次數(shù)2型糖尿病病人自我管理能力等級(jí)資料比較 例

2.4 多元逐步回歸分析 以自我管理能力為應(yīng)變量，以一般資料為自變量行多元逐步回歸分析。結(jié)果見表4。

表4 2型糖尿病病人自我管理能力多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 規(guī)范化達(dá)標(biāo)管理可提高2型糖尿病病人血糖達(dá)標(biāo)率 亞洲糖尿病管理中國(guó)協(xié)作組在2001年—2002年對(duì)我國(guó)華北、華南、華東、華西和東北5大地區(qū)的49家市級(jí)中心醫(yī)院的2 248例2型糖尿病病人進(jìn)行的調(diào)查顯示，我國(guó)糖尿病病人的血糖控制狀況很不滿意，僅有25.9%病人糖化血紅蛋白能夠達(dá)到6.5%以下，44.6%的病人在7.5%以上［7］。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，2型糖尿病病人糖化血紅蛋白控制達(dá)標(biāo)率低至7.84%，遠(yuǎn)未達(dá)到理想目標(biāo)，其原因可能與本地區(qū)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平較低及人們對(duì)血糖控制的重要性認(rèn)識(shí)不足、自我管理能力較差，未嚴(yán)格控制血糖相關(guān)。另一原因可能是因?yàn)楸狙芯空{(diào)查的2型糖尿病病人均未出現(xiàn)明顯癥狀或者血糖控制不佳才到門診就診或進(jìn)行住院治療的病人。管理依從性較好、能夠做到按時(shí)門診隨訪（隨訪≥10次）的2型糖尿病病人血糖達(dá)標(biāo)率為34.21%，空腹血糖均值低于未按期隨訪病人，達(dá)標(biāo)率有明顯提高。規(guī)范化達(dá)標(biāo)管理可通過醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊(duì)制定個(gè)性化治療方案和進(jìn)行糖尿病強(qiáng)化教育，由護(hù)士定期提醒病人進(jìn)行自我管理，按時(shí)隨訪，可使病人在他人監(jiān)督下完成自我管理，提高病人進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)的頻率及隨訪次數(shù)，從而提高病人自我管理能力及對(duì)疾病的重視程度。本研究利用信息系統(tǒng)管理糖尿病病人，實(shí)現(xiàn)對(duì)病人個(gè)體病情的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)調(diào)整個(gè)性化的診療方案，使病人定期接受糖尿病教育，病人的達(dá)標(biāo)率有顯著改善。信息化管理可為醫(yī)護(hù)人員提供一個(gè)較好的管理平臺(tái)［8］，通過數(shù)據(jù)庫(kù)了解病人的糖化血紅蛋白、空腹血糖等指標(biāo)的控制情況，為病人制定個(gè)性化治療方案提供科學(xué)依據(jù)，還可了解病人接受糖尿病教育的情況，定期通知病人參加糖尿病教育課程，針對(duì)病人對(duì)知識(shí)掌握的程度和不足進(jìn)行教育，以提高糖尿病教育效果，最終提高病人的自我管理能力。

3.2 2型糖尿病病人自我管理能力總體較低 由于糖尿病自我管理的長(zhǎng)期性、復(fù)雜性以及涉及日常生活諸多方面改變的特性，目前病人的自我管理行為不夠理想［9］。而糖尿病的控制不僅需要多方面的綜合治療，而且依賴于病人堅(jiān)持長(zhǎng)期良好的自我管理行為。因此，對(duì)糖尿病病人的管理應(yīng)從病人一經(jīng)診斷后開始，并且這種規(guī)范化管理的教育與指導(dǎo)應(yīng)該是長(zhǎng)期和持續(xù)的。本研究采用規(guī)范化管理是一種基于認(rèn)知－行為理論的方法，通過連續(xù)的電話隨訪和每月1次的糖尿病病人集中健康教育，增加病人的糖尿病知識(shí)。研究結(jié)果顯示，隨訪依從性較高的病人自我管理能力較好，可能與本組病人對(duì)疾病重視程度較高有關(guān)，其相關(guān)性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。同時(shí)通過對(duì)2型糖尿病病人自我管理能力影響因素分析，年齡、性別、文化程度、工作狀態(tài)等因素對(duì)糖尿病病人自我管理能力有影響。女性、文化程度較高、年齡60歲以上的老年病人和退休人員自我管理能力較高。病人文化程度越高，自我管理能力得分越高，隨訪依從性越好，這可能與文化程度相對(duì)較高的病人能夠獲取更多知識(shí)來源。退休人員自我管理能力得分較高，主要原因可能是退休的病人有更多的時(shí)間配合治療和監(jiān)測(cè)方案，出院后重回工作崗位的病人自我管理能力得分較差，這在一定程度上反映了出院后正常工作病人在工作方面花費(fèi)的精力多于對(duì)疾病的自我管理，或因?yàn)楣ぷ麝P(guān)系影響了對(duì)疾病的治療。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)著重對(duì)文化程度較低和出院后需正常工作的病人進(jìn)行糖尿病強(qiáng)化健康教育，并增強(qiáng)隨訪力度。本研究結(jié)果證實(shí)，2型糖尿病病人隨訪依從性較差，血糖控制達(dá)標(biāo)率整體較低，建立糖尿病管理體系，規(guī)范化達(dá)標(biāo)管理勢(shì)在必行。進(jìn)行連續(xù)的規(guī)范化管理路徑并積極提高病人的依從性可以較好地提高病人的自我管理能力，改善血糖達(dá)標(biāo)率，從而提高病人生活質(zhì)量。

糖尿病是一種慢性、終生性疾病，按照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版）》的要求，對(duì)糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病病人的生活質(zhì)量。為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病管理體系。規(guī)范化達(dá)標(biāo)管理可通過強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育，提高病人自我管理能力，達(dá)到提高血糖達(dá)標(biāo)率，降低并發(fā)癥的目標(biāo)。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2012，20（1）：后插1－后插36.

［2］ Yang W，Lu J，Weng J，etal.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362（12）：1090－1101.

［3］ Zhang Y，Hu G，Yuan Z，etal.Glycosylated hemoglobin in relationship to cardiovascular outcomes and death in patients with type 2diabetes：A systematic review and meta－analysis［J］.PLoS One，2012，7（8）：e42551.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2011，3（4）：73－77.

［5］ 俞勻，王潔，陳吉海，等.分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理改善2型糖尿病患者HbA1c水平及優(yōu)化治療方案［C］.／／中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)教育管理研討會(huì)暨2012國(guó)際糖尿病教育管理論壇論文集，2012：164.

［6］ 石蓮桂，吳艷平，張麗芳.2型糖尿病病人自我管理行為與積極度的相關(guān)性研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（15）：10－12.

［7］ 潘長(zhǎng)玉，田慧，劉國(guó)良，等.中國(guó)城市中心醫(yī)院糖尿病健康管理調(diào)查［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2004，20（5）：420－424.

［8］ 李亞，李社莉，徐杰，等.采用臨床信息管理系統(tǒng)對(duì)糖尿病患者血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率及低血糖事件的影響［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2012，20（4）：270－273.

［9］ 孫曉敏，黃曉萍，袁翠萍，等.健康信念和應(yīng)對(duì)方式對(duì)2型糖尿病患者自我管理行為的影響［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19（1）：8－11.