田 涇，王 卓，高 申（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院藥學部，上海 200433）

?藥物與臨床?

臨床藥師參與多藥耐藥不動桿菌抗感染治療的體會

田 涇，王 卓，高 申（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院藥學部，上海 200433）

目的探討臨床藥師參與藥物治療方案的制訂與藥學監(jiān)護的方法。方法臨床藥師參與了1例患者的抗感染治療，通過學習文獻和指南，分析評價治療方案，提出用藥建議，開展藥學服務(wù)。結(jié)果臨床藥師的建議被采納，患者病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論臨床藥師可協(xié)助醫(yī)師制訂更為安全有效的治療方案，對患者康復有促進作用。

多藥耐藥不動桿菌；抗感染；藥學監(jiān)護

1 病例摘要

患者，女，62歲，體重60 kg，于2013年4月14日入院，同年5月24日出院。主訴：頭昏伴全身乏力2 d?，F(xiàn)病史：2013年4月13日，患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，未予重視。4月14日上午10時出現(xiàn)全身乏力，不能自行行走，精神萎靡，言語尚可，小便不能控制，無發(fā)熱、嘔吐、頭痛、胸悶、氣急、大汗、肢體疼痛。入院檢查，血：WBC17.05×109／L，N 85.2%，血糖33.8 mmol／L；頭胸部CT：左側(cè)枕葉梗死，部分軟化。雙側(cè)半卵圓中心及基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗灶，腦白質(zhì)變性，老年腦，腦干可疑梗死灶，同時行MRI檢查。左側(cè)上頜竇存在炎癥。心電圖（EKG）：竇性心動過速。為進一步診治，以“腦梗死、糖尿病”收治住院。自發(fā)病來，精神萎靡、飲食可、嗜睡、大便正常，小便不能控制，體重無明顯變化。

2 臨床檢查和診斷

2.1 入院查體 體溫（T）36℃，心率（HR）90次／m in，呼吸（R）18次／m in，血壓（BP）184／96 mm Hg。嗜睡、言語低微無力，右側(cè)肌力3級，左側(cè)肌力4級，雙側(cè)指鼻試驗、快復輪替試驗及跟膝脛試驗均不能完成。其余正常。

2.2 既往史 患者4月初起有咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀，無發(fā)熱，數(shù)日后好轉(zhuǎn)。曾于2002、2007、2008、2009年4次發(fā)作腦梗死，經(jīng)活血、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，恢復后四肢活動不利，但能自行行走，未堅持服用阿司匹林抗血小板凝集。高血壓病史12年，最高190／100mm Hg，服用氨氯地平5mg／d，未定期監(jiān)測血壓。2型糖尿病病史12年，服用二甲雙胍0.5 g，2次／d，未定期監(jiān)測血糖。慢性支氣管炎病史20余年；否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史。2013年2月25日因血糖控制不佳入院，3月4日出院，住院期間無感染等發(fā)生。

2.3 臨床診斷 腦梗死后遺癥；2型糖尿病；高血壓病3級。

3 治療經(jīng)過

患者2013年4月14日入院神經(jīng)內(nèi)科，醫(yī)師予以頭孢替安3 g靜脈滴注抗感染治療。4月15日，患者神志昏睡，吸氧狀態(tài)，T 38.2℃，兩肺散在干啰音，可聞及哮鳴音。頭顱MRI：排除新鮮腦梗死。胸部正位片：兩肺紋理尚可，未見明顯異常密度影。肝功能正常。血：WBC18.7×109／L，N 87.8%，血糖13.9 mmol／L。中午12時血氣檢測：實測HCO3－34.4 mmol／L，標準HCO3－27.3 mmol／L，PCO281.1 mm Hg，pH值7.245，有效氧飽和度99.4%，進行搶救。20：30經(jīng)口行氣管插管。當日臨床藥師建議抗感染方案升級，予以哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉4.5 g，q8h靜滴，建議被采納。4月16日，胸部正位片提示：右下肺見斑片影，右下肺少許炎癥。下午17時，血氣分析提示酸中毒，氧飽和度下降，尿酮體8 mmol／L，血鉀3.2 mmol／L，予以搶救。全院會診結(jié)果：考慮可能呼吸道感染誘發(fā)慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），肺性腦病及糖尿病酮癥。4月19日，患者體溫下降趨勢明顯，神志清，兩肺可聞及哮鳴音，右肺為著，未聞及明顯濕啰音，痰液黏稠，吸痰困難。患者情緒煩躁，心率、血壓升高，曾嘗試自行拔管。考慮患者情況，予以拔管，加用奧硝唑0.5 g，q12 h靜滴抗感染，臨床藥師不推薦該患者目前的抗感染方案再聯(lián)合奧硝唑治療。4月20日12時，患者喘憋明顯，血氣：實測HCO3－35.5 mmol／L，標準HCO3－30.1 mmol／L，PCO270.8mmHg，PO2 146.1mmHg，pH值7.318，2型呼吸衰竭，進行搶救，再次予以插管。右下肺少許干啰音。4月23日，兩肺可聞及干啰音。痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌（＋），藥敏：丁胺卡那霉素、哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉敏感，其他耐藥。4月25日，患者神志清楚，T 37.2℃，HR 110次／min，BP 155／89 mm Hg，血：WBC15.14×109／L，N 81.7%，血糖17.8 mmol／L，兩肺可聞及干啰音，胸部正位片提示：兩肺紋理清晰。為進一步治療AECOPD，轉(zhuǎn)入呼吸科ICU病房。抗感染方案改為：帕尼培南倍他米隆1 g，q12h靜滴，臨床藥師建議同時聯(lián)合使用阿米卡星0.6 g／d抗鮑曼不動桿菌治療，醫(yī)生接受建議。4月25日，患者病情平穩(wěn)，神志清楚，精神可，情緒低落。T 37.2℃，P 80次／min，BP 132／85mmHg，C反應(yīng)蛋白（CRP）20.5 mg／L，紅細胞沉降率（ESR）53mm／h，WBC 11.65×109／L，N 81.5%。痰和灌洗液培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌（＋＋＋），藥敏：同前。5月2日，患者病情平穩(wěn)，神志清，精神可。T 37℃，P 80次／min，WBC 10.75×109／L，N 77.5%。予以脫機拔管，改鼻導管持續(xù)低流量吸氧。5月6日，患者病情平穩(wěn)，神志清，精神可。小便可自知，予以拔除尿管，嘗試經(jīng)口進食。T 37℃，P 80次／min，WBC 7.97×109／L，N 78.1%，ESR 21mm／h，胸部CT：右肺中下葉炎癥，擇期復查。5月9日，T 36.8℃，P 80次／min，R 24次／min，BP 135／85 mmHg，病情平穩(wěn)，停用抗菌藥物。5月13至14日，精神狀態(tài)好，痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌（＋＋），藥敏：同前?；颊咦≡浩陂g體溫及白細胞計數(shù)見圖1，肝腎功能和凝血指標均正常，血糖有波動。

圖1 患者入院期間體溫與白細胞計數(shù)

4 分析和討論

4.1 初始抗感染治療分析 該患者為老年女性，既往有明確的糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）病史，有反復住院史和呼吸道感染癥狀，血糖控制不佳，屬易感人群。此次入院時嗜睡，雖然體溫正常，但兩肺散在干啰音，可聞及哮鳴音，血常規(guī)提示：WBC 17.05×109／L，N 85.2%，血糖33.8 mmol／L，考慮有感染存在，使用抗菌藥有指征，臨床選用頭孢替安抗感染治療。該患者屬于AECOPD，無銅綠假單胞菌感染危險因素，其主要的感染病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等，根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年版）［1］對初始抗菌治療的建議，對AE-COPD、無銅綠假單胞菌感染危險因素的患者，主要依據(jù)急性加重嚴重程度、當?shù)啬退帬顩r、費用和潛在的依從性選擇抗菌藥物，病情較輕者推薦使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、第一代或第二代頭孢菌素類抗生素，一般可口服給藥，病情較重者可用β-內(nèi)酰胺類／酶抑制劑、第二代頭孢菌素類、氟喹諾酮類和第三代頭孢菌素類。結(jié)合該患者個體情況，基礎(chǔ)疾病較多，入院時嗜睡，有肺性腦病癥狀，血常規(guī)和血糖提示異常增高，臨床藥師考慮如選用第二代頭孢菌素，抗菌譜與抗菌力度均欠佳，患者入院前有反復的上呼吸道感染癥狀，經(jīng)驗性地選用β內(nèi)酰胺／酶抑制劑以有效覆蓋該患者的可能病原菌。

4.2 加用奧硝唑治療方案分析 患者自2013年4月15日至4月19日使用哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉，體溫明顯下降，予以拔管，加用奧硝唑治療。臨床藥師不建議該患者聯(lián)合使用奧硝唑，理由如下：該患者加用奧硝唑的原因是考慮吸入性肺炎的可能，因為患者有慢性支氣管病病史，本次入院意識不清、昏睡，發(fā)生吸入性肺炎的概率較大，入院后胸片提示較前有進展，右肺中下葉炎癥，從影像學結(jié)果考慮右肺中下葉部位是吸入性肺炎的多發(fā)部位，因此考慮吸入性肺炎可能性大。吸入性肺炎的主要病原菌為G－菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，其中厭氧菌感染可占34%。根據(jù)《抗微生物治療指南》［2］對吸入性肺炎治療方案的推薦，首選：哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉3.375 g，q6h或q8 h；備選：頭孢曲松1 g，qd＋甲硝唑500 mg，q6 h或1 g，q12 h。該患者目前的抗感染方案是哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉，此藥有較強的抗厭氧菌的作用，不需再重復使用奧硝唑覆蓋厭氧菌。并且觀察患者當時體溫明顯呈下降趨勢，可維持原用藥方案不予聯(lián)合用藥，觀察病情變化。

4.3 升級抗感染方案分析 該患者使用哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉10 d，體溫、血象依然偏高，感染狀況控制不理想，考慮升階梯治療。病原菌檢測結(jié)果為鮑曼不動桿菌生長，藥敏結(jié)果顯示其對丁胺卡那霉素敏感，對氨芐西林舒巴坦、慶大霉素和亞胺培南均耐藥，分析該鮑曼不動桿菌屬于多藥耐藥不動桿菌?！吨袊U曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》［3］指出，根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林／舒巴坦或碳青霉烯類抗菌藥，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗菌藥或氟喹諾酮類抗菌藥等。臨床藥師分析，對于多藥耐藥不動桿菌，抗感染療效不佳的原因主要可能有：①選用的抗菌藥物力度和抗菌譜不夠。②療程不足。該患者目前使用的哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉對鮑曼不動桿菌是不敏感的，因此，升級抗感染方案選用帕尼培南倍他米隆符合《共識》［3］推薦。在療程方面，多藥耐藥不動桿菌的治療療程更長，《共識》［3］指出，目前對于鮑曼不動桿菌感染的醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）或呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）治療療程缺乏明確的規(guī)范，應(yīng)重點參考臨床病情的改善，而非細菌學的清除，有學者建議療程不得少于2周。對于碳青霉烯類藥物品種的選擇，該患者為有腦卒中病史的患者，此類患者選用碳青霉烯類時不推薦選用亞胺培南，原因在于亞胺培南與美羅培南和帕尼培南相比，抗菌譜相似，但是其誘發(fā)中樞毒性的發(fā)生率明顯高于上述兩藥。由于患者住院期間腎功能正常，臨床藥師認為該患者在抗菌方案中可加用一個氨基糖苷類藥物聯(lián)合抗感染治療多藥耐藥鮑曼不動桿菌效果更好，《共識》［3］也推薦聯(lián)合用藥，特別是對于廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDRAB）或泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDRAB）感染常需聯(lián)合用藥，推薦的方案是碳青霉烯類±阿米卡星或者頭孢哌酮舒巴坦±阿米卡星。醫(yī)生接受建議，聯(lián)用阿米卡星抗鮑曼不動桿菌治療，抗菌治療效果明顯。該患者使用哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉和帕尼培南倍他米隆共20 d，病原學檢測顯示，細菌雖然并未清除，但臨床病情得到明顯改善，考慮病原菌定植，停用了抗菌治療。

4.4 非發(fā)酵菌感染的分析

4.4.1 不動桿菌感染的危險因素 該患者住院時間較長，并且入住ICU，既往有腦梗死、2型糖尿病、高血壓病3級、慢性支氣管炎等基礎(chǔ)疾病，入院前有反復的咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀，血糖控制不佳，免疫力低下，吸入性肺炎可能性大，先前使用了抗菌藥，并且有機械通氣，這些都是非發(fā)酵菌感染的高危因素。

4.4.2 非發(fā)酵菌定植與感染的探討 Dijkshoorn等在Nature發(fā)表的一篇綜述［4］指出：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也是如此。鮑曼不動桿菌常被發(fā)現(xiàn)于伴嚴重的基礎(chǔ)疾病患者，此時，醫(yī)生和藥師應(yīng)該如何鑒別是細菌定植還是細菌感染呢？是否采取治療是關(guān)鍵問題。首要的是看患者有無感染的表現(xiàn)，無感染表現(xiàn)的患者即使有非發(fā)酵菌檢出也可以考慮是定植菌，對于有人工氣道的患者可以考慮換管，無人工氣道患者可以不采取措施。對于有感染表現(xiàn)的患者，對單純非發(fā)酵菌感染患者，可以針對病原菌使用抗菌藥物，若是非發(fā)酵菌合并腸桿菌科細菌感染時，對于無人工氣道的患者，應(yīng)先治療腸桿菌科細菌，對于有人工氣道的患者，應(yīng)考慮對病原菌全覆蓋治療。該患者使用了呼吸機，前階段的病情是有感染癥狀，使用了抗鮑曼不動桿菌的藥物治療；5月9日，患者經(jīng)過足療程的抗感染治療，感染癥狀消失，雖然仍有鮑曼不動桿菌的檢出，可以考慮為定植菌，停止抗感染治療。

5 結(jié)論

5.1 抗菌藥物藥學監(jiān)護 患者使用的抗菌藥物有：4月14日，頭孢替安3 g靜滴一劑；4月15－24日：哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉4.5 g，q8h靜滴；4月19－24日：奧硝唑0.5 g，q12 h靜滴；4月25日－5月8日：帕尼培南倍他米隆1 g，q12 h靜滴＋阿米卡星0.6 g，qd靜滴。對該患者使用抗菌藥物的監(jiān)護，臨床藥師需要注意：①關(guān)注感染狀況，正確制訂抗菌藥物使用的療程，預防空腔真菌、假膜性腸炎等二重感染；②患者使用了氨基糖苷類抗菌藥，應(yīng)嚴密關(guān)注患者的腎功能和聽力；③患者有腦梗死病史，在使用帕尼培南倍他米隆時，應(yīng)關(guān)注患者的神經(jīng)精神狀況；④使用奧硝唑的過程中，注意滴注時間應(yīng)不少于30 min，該藥可能會引起口腔異味，這是此類藥物的常見不良反應(yīng)。

5.2 臨床藥師參與臨床治療的體會 這是1例入住ICU的鮑曼不動桿菌感染的患者，最終得到了成功治療。通過醫(yī)生與藥師的良好配合，制訂安全、有效的治療方案，取得了良好的治療效果。臨床藥師通過文獻與指南的學習，從藥物安全與有效性的角度為臨床提出合理的用藥建議并做好藥學監(jiān)護，密切關(guān)注患者用藥情況，及時建議調(diào)整用藥方案，幫助患者康復。

［1］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013版）［J］.中國結(jié)核和呼吸雜志，2013，36：255-264.

［2］ Gilbert DN.The Sanford guide to antim icrobial therapy［M］.42th ed.Sperryw ille：Antim icrobial Therapy Press，2013.

［3］ 陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識［J］.中國醫(yī)藥科學雜志，2012，2（8）：3-8.

［4］ Nature Publishing Group.Nature Rev M icrobiol［J］.2007，5：939-951.

Experience of clinical pharmacists participating in antiinfective therapy

TIAN Jing，WANG Zhuo，GAO Shen（Departmentof Pharmacy，ChanghaiHospital A ffilliated to Second M ilitary Medical University，Shanghai200433，China）

ObjectiveTo explore themethod of clinical pharmacists participating in designing therapy regimens and carrying out pharmaceutical care.MethodsThe clinical pharmacists participated in antiinfective therapy of one patient through learning literature and guidelines，analyzing the regimen，offering suggestion and providing pharmaceutical care.ResultsThe suggestion provided by clinical pharmacistswas accepted by doctors and the patientwas cured and discharged from the hospital.ConclusionParticipation of clinical pharmacists is helpful for doctors tomake safe and effectivemedication.

multi-drug resistant acinetobacter；antiinfection；pharmaceutical care

R453.2

A

1006-0111（2015）04-0366-04

10.3969／j.issn.1006-0111.2015.04.020

2014-06-06

2014-11-18［本文編輯］李睿旻

田 涇，主管藥師，碩士研究生.E-mail：50956881＠qq.com

高 申，博士生導師，主任藥師.研究方向：藥劑學與醫(yī)院藥學.E-mail：ggss99＠126.com