吳 遠(yuǎn) 劉 朝 陳瀅如 王瑩瑩 邢 鵬 李彩芬 葉 航 張 鷗 楊金生

(1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京，100700;2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京，100700)

吸煙可以成癮，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)嘗試吸煙的人群中，約1/3可以發(fā)展為每日吸煙者，吸煙者一般在開(kāi)始吸煙時(shí)吸煙支數(shù)并不多，頻率也不高，但隨著吸煙時(shí)間延長(zhǎng)，煙量和頻率就會(huì)漸漸增加，這在醫(yī)學(xué)上叫慢性成癮性疾病，稱(chēng)為煙草依賴［1］。煙草依賴可以表現(xiàn)為焦慮、抑郁、不安、注意力不集中、失眠、唾液腺分泌增加等，以及主觀上對(duì)煙草的強(qiáng)烈渴求［2］。在全世界范圍，盡管大部分國(guó)家，尤其是發(fā)達(dá)國(guó)家在努力控制煙草的流行，但仍然有近1/3的人口在吸煙［3］。許多吸煙者知道吸煙有害，想要戒煙，但由于煙草依賴卻又不能控制吸煙，因而須要借助輔助治療來(lái)達(dá)到擺脫煙癮的目的。通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)及國(guó)外發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial，RCT)文獻(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)針灸戒煙實(shí)有療效，但差異性很大，且缺乏統(tǒng)一的試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，最終也難得到公認(rèn)［4］，究其原因發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)針灸RCT文章本身存在質(zhì)量不足缺陷［5-9］。為進(jìn)一步規(guī)范，本研究采用臨床試驗(yàn)報(bào)告統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)CONSORT聲明(Consolidated Standards for Reporting of Trials，CONSORT)［10-12］并參考針刺臨床試驗(yàn)干預(yù)措施國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)STRICTA(Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture，STRICTA)［13-15］對(duì) 2000 年以后的國(guó)內(nèi)外針灸戒煙RCT文獻(xiàn)進(jìn)行比較分析，以期為今后RCT質(zhì)量的提高提供參考。

表1 國(guó)內(nèi)外CONSORT聲明、STRICTA標(biāo)準(zhǔn)合格率

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 1)研究設(shè)計(jì)包括隨機(jī)、半隨機(jī)或提有隨機(jī)字樣的臨床對(duì)照試驗(yàn)。2)患者納入以臨床定義為煙草依賴者，需要臨床輔助治療的患者。3)干預(yù)措施以針灸為主的治療。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 1)無(wú)對(duì)照組的臨床試驗(yàn)。2)歷史性的對(duì)照研究。3)病例探討、回顧性研究、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道。4)與非疾病組的比較研究。

1.3 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(2000.1—2013.11)、萬(wàn) 方 數(shù) 據(jù) 庫(kù) (2000.1—2013.11)、維普醫(yī)藥信息資源數(shù)據(jù)庫(kù)(2000.1—2013.11)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(2000.1—2013.11)、Pubmed(2000.1—2013.11)、Embase(2000.1—2013.11)、Web of Science(2000.1—2 013.11)。檢索詞包括“戒煙”“煙草”“煙草依賴”“煙草戒斷綜合征”“尼古丁”“尼古丁依賴”“吸煙”“針刺”“針灸”“針灸療法”“針灸康復(fù)”“耳穴”“耳針”“電針”“體針”“頭針”“頭針刺激區(qū)”“針?biāo)帯薄皊moking”“smoking cessation”“acupuncture”“acupuncture therapy”“acupressure”“auricular acupuncture”。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)檢索式通過(guò)對(duì)主題詞、主題、題名、關(guān)鍵詞、摘要進(jìn)行復(fù)合檢索，運(yùn)用布爾邏輯運(yùn)算符號(hào)進(jìn)行連接。國(guó)外文獻(xiàn)主要通過(guò)主題詞進(jìn)行復(fù)合檢索，主題詞在主題詞表中查詢，其他通過(guò)閱讀相關(guān)針灸戒煙文獻(xiàn)搜集。最后建立統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，將相關(guān)數(shù)據(jù)錄入Excel軟件并對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及進(jìn)一步篩選。

表2 CONSORT聲明

表3 STRICTA標(biāo)準(zhǔn)

表4 國(guó)內(nèi)外CONSORT聲明、STRICTA標(biāo)準(zhǔn)部分比較

1.4 文獻(xiàn)篩選 對(duì)中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普醫(yī)藥信息資源數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed、Web of Science、Embase 檢索得到的結(jié)果進(jìn)行整合，通過(guò)Note Express查重及人工篩選，排除重復(fù)及不相關(guān)文獻(xiàn);對(duì)研究所需信息量殘缺文獻(xiàn)通過(guò)全國(guó)圖書(shū)館參考咨詢服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行2次檢索;共檢索得到針灸戒煙臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)64篇，按照排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)篩選最終納入文獻(xiàn)19篇，其中國(guó)內(nèi)8篇，國(guó)外11篇。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用CONSORT聲明37條標(biāo)準(zhǔn)及STRICTA標(biāo)準(zhǔn)20條標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。每一條目根據(jù)作者是否報(bào)告，做出“是”或“否”的回答，“是”用“1”表示，“否”用“0”表示，統(tǒng)計(jì) CONSORT聲明和STRICTA標(biāo)準(zhǔn)中每個(gè)條目報(bào)告的數(shù)目以及所占總篇數(shù)的百分比。

2 結(jié)果

2.1 整體質(zhì)量描述 針對(duì)CONSORT聲明和STRICTA標(biāo)準(zhǔn)每一項(xiàng)條目，符合該條目標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)注為“1”，不符合標(biāo)注為“0”。CONSORT聲明共37項(xiàng)，所有19篇文獻(xiàn)最大標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)為37×19=703次，通過(guò)統(tǒng)計(jì)得出實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)為316次，合格率為(316÷703)×100%=45.0%;STRICTA標(biāo)準(zhǔn)共20項(xiàng)，19篇文獻(xiàn)最大標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)為20×19=380次，通過(guò)統(tǒng)計(jì)得出實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)為182次，合格率為(182÷380)×100%=47.9%;總體合格率為［(316+182)÷(703+380)］×100%=46.0%。同樣通過(guò)以上計(jì)算方法得出8篇國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)CONSORT聲明合格率為(101÷296)×100%=34.1%，STRICTA標(biāo)準(zhǔn)合格率為(78÷160)×100%=48.8%，總體合格率為［(101+78)÷(296+160)］×100%=39.3%。11篇國(guó)外文獻(xiàn)CONSORT聲明合格率為(215÷407)×100%=52.8%，STRICTA標(biāo)準(zhǔn)合格率為(104÷220)×100%=47.3%，總體合格率為［(215+104)÷(407+220)］×100%=50.9%。具體詳見(jiàn)表1。

2.2 百分比描述 按照最新版2010年版的CONSORT聲明25項(xiàng)37條目評(píng)價(jià)所有19篇文獻(xiàn)，結(jié)果見(jiàn)表2，文獻(xiàn)篇數(shù)百分比為0的共計(jì)4條，大于50%的共計(jì)15條;按照最新版STRICTA標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)20條目評(píng)價(jià)所有19篇文獻(xiàn)，結(jié)果見(jiàn)表3，文獻(xiàn)篇數(shù)百分比為0的共計(jì)2條，大于50%的共計(jì)10條。8篇國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)CONSORT聲明文獻(xiàn)篇數(shù)百分比為0的共計(jì)13條，大于50%的共計(jì)11條;STRICTA標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)篇數(shù)百分比為0的共計(jì)5條，大于50%的共計(jì)11條。11篇國(guó)外文獻(xiàn)CONSORT聲明文獻(xiàn)篇數(shù)百分比為0的共計(jì)6條，大于50%的共計(jì)21條;STRICTA標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)篇數(shù)百分比為0的共計(jì)3條，大于50%的共計(jì)9條。為更好地說(shuō)明國(guó)內(nèi)與國(guó)外臨床文獻(xiàn)的差別，本研究在相同條目下比較國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，以50%為界，選出二者百分比差距較大條目進(jìn)行詳細(xì)分析。在CONSORT聲明中國(guó)內(nèi)與國(guó)外差距較大共12條，除試驗(yàn)普遍意義描述方面，國(guó)內(nèi)百分比大于國(guó)外，其余各條國(guó)內(nèi)小于國(guó)外;在STRICTA標(biāo)準(zhǔn)中二者差距較大的共3條，且均國(guó)內(nèi)大于國(guó)外。具體詳見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 總體質(zhì)量評(píng)價(jià) 如果把完全符合CONSORT和STRICTA的文獻(xiàn)定義為最佳規(guī)范性表述文獻(xiàn)，那么針灸戒煙臨床文獻(xiàn)無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外都不規(guī)范，文獻(xiàn)整體合格率為46.0%，其中國(guó)內(nèi)39.3%，國(guó)外50.9%，國(guó)內(nèi)低于國(guó)外11.6%。通過(guò)對(duì)臨床文獻(xiàn)研讀發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)與國(guó)外在對(duì)整個(gè)臨床試驗(yàn)描述的側(cè)重點(diǎn)有所不同，比如在CONSORT描述中，國(guó)內(nèi)合格率34.1%，國(guó)外52.8%，國(guó)內(nèi)低于國(guó)外18.7%，而在STRICTA中，國(guó)內(nèi)48.8%，國(guó)外47.3%，國(guó)內(nèi)略高于國(guó)外，由此說(shuō)明國(guó)內(nèi)與國(guó)外對(duì)針灸操作相關(guān)細(xì)節(jié)的描述相當(dāng)，而國(guó)外比國(guó)內(nèi)較側(cè)重于臨床試驗(yàn)步驟的規(guī)范描述。CONSORT目的是指導(dǎo)研究者如何提高其臨床試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量，以使臨床試驗(yàn)報(bào)告更加清晰、完整、透明，臨床醫(yī)生有必要了解該聲明的基本要求［10］。STRICTA標(biāo)準(zhǔn)是目前世界上最權(quán)威的針刺臨床試驗(yàn)干預(yù)措施報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，可以更好的規(guī)范針刺臨床試驗(yàn)報(bào)告［16］，針對(duì)目前認(rèn)識(shí)問(wèn)題，日后研究設(shè)計(jì)還應(yīng)嚴(yán)格參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

3.2 具體細(xì)節(jié)評(píng)價(jià)

3.2.1 文題與在國(guó)內(nèi)相應(yīng)文獻(xiàn)中沒(méi)有在題目中明確標(biāo)注“隨機(jī)”字樣，而國(guó)外標(biāo)注率達(dá)72.7%，在電子數(shù)據(jù)庫(kù)中，如果作者沒(méi)有在題目中明確標(biāo)注“隨機(jī)”，則檢索系統(tǒng)很難將其歸為隨機(jī)臨床試驗(yàn)類(lèi)別，就不利于被準(zhǔn)確恰當(dāng)識(shí)別引用。

3.2.2 引言與方法 一個(gè)完整的引言必須要有對(duì)該研究的科學(xué)背景及原理解釋?zhuān)绻壳吧腥狈υ撗芯?，則須說(shuō)明研究的必要性，并介紹該試驗(yàn)的假設(shè)與研究目的［17］。國(guó)內(nèi)針灸戒煙文獻(xiàn)約半數(shù)提及研究的背景及原理，但試驗(yàn)?zāi)康幕蚣僭O(shè)在引言中很少涉及，僅12.5%。試驗(yàn)?zāi)康氖菫榱吮容^兩種或多種不同治療方式的特點(diǎn)與不足以指導(dǎo)臨床治療，對(duì)科學(xué)背景的描述及必要的科學(xué)原理解釋則可更好的為試驗(yàn)提供科學(xué)證據(jù)。在國(guó)內(nèi)針灸戒煙類(lèi)文章多對(duì)此一筆帶過(guò)，甚至沒(méi)有提及，這是導(dǎo)致國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)可信度不足的重要原因之一。在臨床試驗(yàn)前期準(zhǔn)備工作中，能夠清晰描述一套納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于受試者非常必要，受試者通過(guò)篩選標(biāo)準(zhǔn)可以清楚知道自己是否適合該試驗(yàn)研究。典型的選擇標(biāo)準(zhǔn)要涉及所研究疾病的性質(zhì)和病期，涉及如何排除那些可能特別容易受到所研究的干預(yù)措施傷害的人士，還涉及如何確保研究工作遵守法律規(guī)定和倫理準(zhǔn)則的問(wèn)題［10］。在統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)中，國(guó)內(nèi)僅37.5%提到合格標(biāo)準(zhǔn)，而國(guó)外達(dá)90.9%，說(shuō)明國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)還不嚴(yán)謹(jǐn)，與國(guó)外還有差距。

3.2.3 隨機(jī)化 隨機(jī)化和盲法是臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的重要基本原則，隨機(jī)化分組可以保證研究對(duì)象有同等幾率被分入試驗(yàn)組或?qū)φ战M，以保障2組基線的均衡性，研究因素可以被恰當(dāng)剝離出來(lái)。根據(jù)研究對(duì)象的特點(diǎn)，需要選擇不同的隨機(jī)化分組方案才能保障2組對(duì)象的均衡性。盲法是指隱瞞干預(yù)措施分配信息以免參與試驗(yàn)的人因知道這些信息而受到影響，是防止偏倚的重要保護(hù)措施，尤其在評(píng)價(jià)主觀性結(jié)局指標(biāo)時(shí)［18］。在針灸臨床試驗(yàn)中，很難對(duì)受試者和針灸師施盲，但可對(duì)指標(biāo)評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者施盲［19］。通過(guò)閱讀，在國(guó)內(nèi)8篇文獻(xiàn)中，僅1篇模糊提到隨機(jī)化種類(lèi)［20］，其余均只單純提及“隨機(jī)”字樣，對(duì)于具體如何隨機(jī)，均未提及。而對(duì)于盲法的實(shí)施，所有文獻(xiàn)均未提及。此外，在結(jié)局指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法描述方面，國(guó)內(nèi)占37.5%，國(guó)外占81.8%，國(guó)內(nèi)與國(guó)外也存在差距，主要表現(xiàn)對(duì)統(tǒng)計(jì)方法表述不夠完整，術(shù)語(yǔ)不準(zhǔn)確，格式不規(guī)范。

3.2.4 結(jié)果與討論 在描述各組隨機(jī)化后退組和剔除人數(shù)及原因方面，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)只有1篇文獻(xiàn)提到，僅12.5%，受試者結(jié)束和終止試驗(yàn)原因方面，尚無(wú)文獻(xiàn)提及。一個(gè)完整的受試者流程應(yīng)該包括納入多少受試者、入選標(biāo)準(zhǔn)、分組及各組人數(shù)、終止試驗(yàn)的原因以及研究結(jié)束時(shí)各組剩余人數(shù)［17］。但臨床中大多數(shù)RCT設(shè)計(jì)實(shí)施較為簡(jiǎn)單，幾句話就描述了受試者在臨床試驗(yàn)中各個(gè)階段流程。在隨機(jī)分組后，如果發(fā)現(xiàn)受試者不滿足合格標(biāo)注，在隨機(jī)后被排除，及在試驗(yàn)中由于某種原因而終止試驗(yàn)，其應(yīng)該在受試者流程中有所描述，這樣才可以體現(xiàn)出一個(gè)臨床試驗(yàn)的客觀性和真實(shí)性。對(duì)以往文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，針灸戒煙臨床試驗(yàn)失訪率很高，對(duì)各種原因退組者我們都應(yīng)詳細(xì)記錄在試驗(yàn)流程中。報(bào)告試驗(yàn)的局限性及可能存在的潛在偏倚和不精確的原因，以及出現(xiàn)多種分析結(jié)果的原因，可以使讀者更客觀、全面的理解試驗(yàn)結(jié)果，這些在描述中須要做客觀說(shuō)明。如很多臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)并非絕對(duì)完美，客觀存在一定缺陷，如果在試驗(yàn)描述中明確提出，還可以方便再次試驗(yàn)的改進(jìn)，此點(diǎn)國(guó)外明顯優(yōu)于國(guó)內(nèi)。對(duì)于試驗(yàn)所體現(xiàn)出的臨床意義則是試驗(yàn)實(shí)施的價(jià)值所在，國(guó)內(nèi)這類(lèi)文獻(xiàn)占75%，國(guó)外略顯不足，只有36.4%。

3.2.5 治療的理論依據(jù)與治療措施的細(xì)節(jié) 在RCT報(bào)告中，除了要說(shuō)明所使用的針刺類(lèi)型，使用手段的文獻(xiàn)依據(jù)外，理論依據(jù)也不可缺少，它包括診斷、選穴和治療等［16］，國(guó)外對(duì)針灸戒煙理論依據(jù)的探索不及國(guó)內(nèi)。此外在對(duì)包括針刺反應(yīng)在內(nèi)的治療細(xì)節(jié)中的描述，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)多較為詳細(xì)，國(guó)外則異然，僅占18.1%。治療的細(xì)節(jié)包括所用的腧穴、進(jìn)針的數(shù)目及深度、以及針刺反應(yīng)、刺激手法等，這些如不詳細(xì)描述，將不利于試驗(yàn)的重復(fù)操作，最終影響臨床應(yīng)用。

3.2.6 輔助干預(yù)措施 輔助干預(yù)措施包括灸法、拔罐、梅花針、中藥、生活方式干預(yù)等，這些如果存在都應(yīng)如實(shí)、清楚的說(shuō)明。國(guó)內(nèi)輔助干預(yù)較為多見(jiàn)，所納入的8篇文章中有1篇為艾灸輔助，1篇為心理干預(yù)，2篇為耳穴貼壓，輔助療法類(lèi)占據(jù)50%，而國(guó)外則未有報(bào)告，說(shuō)明國(guó)內(nèi)治療手段豐富，體現(xiàn)了針灸療法多樣性的特色。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，國(guó)內(nèi)存在的問(wèn)題主要是試驗(yàn)描述表淺，在研究的設(shè)計(jì)階段沒(méi)有嚴(yán)格參照相關(guān)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，因此臨床報(bào)告就很難到達(dá)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)水平，國(guó)外研究描述與國(guó)內(nèi)相比側(cè)重點(diǎn)有所不同，但距離標(biāo)準(zhǔn)水平仍有相當(dāng)差距?，F(xiàn)將存在的主要問(wèn)題歸納以下幾點(diǎn):1)文獻(xiàn)報(bào)告信息不夠充分，影響到臨床等級(jí)評(píng)價(jià)。2)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，影響臨床研究水平，這一點(diǎn)國(guó)內(nèi)在隨機(jī)化和參加者合格標(biāo)準(zhǔn)尤為突出。3)缺少適時(shí)盲法，增加了偏倚風(fēng)險(xiǎn)。4)國(guó)內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)只單純提及隨訪，缺乏對(duì)遠(yuǎn)期戒斷率描述。5)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不明確，不標(biāo)準(zhǔn)。6)國(guó)外治療措施細(xì)節(jié)不具體，干預(yù)措施單一，影響到針灸的普及與推廣。7)理論依據(jù)不夠充分，使臨床可信度下降。針對(duì)上述問(wèn)題，研究人員須不斷強(qiáng)化臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)，提高研究質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)告也應(yīng)嚴(yán)格按照CONSORT聲明和STRICTA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)告，提高文獻(xiàn)質(zhì)量。

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