白 樺 劉 法

(1 253醫(yī)院保健科，呼和浩特，010051;2呼和浩特市第一醫(yī)院中醫(yī)科，呼和浩特，010010)

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病，由于病毒具有親神經(jīng)性，轉(zhuǎn)為皰疹后神經(jīng)疼痛的發(fā)生率為10%［1］，感染后可長(zhǎng)期潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，當(dāng)?shù)挚沽Φ拖禄騽诶?、感染、感冒時(shí)，病毒可再次生長(zhǎng)繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)。研究表明帶狀皰疹與機(jī)體的免疫功能狀態(tài)，尤其是細(xì)胞免疫功能紊亂有關(guān)［2］。細(xì)胞免疫功能減弱的正常人發(fā)生帶狀皰疹的幾率明顯增高。因此我們?cè)O(shè)想:適當(dāng)提高患者的免疫功能是否可以達(dá)到治療帶狀皰疹的目的。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為帶狀皰疹屬于“纏腰火丹”“蛇串瘡”“蛇丹”等范疇，肝郁氣滯、郁而化火，中醫(yī)予清肝膽、利濕熱、和氣血為主要治則［3］。龍膽瀉肝湯出于《蘭室秘藏》，是治療肝膽實(shí)火或濕熱循經(jīng)上炎或下注的經(jīng)典方，臨床不乏它治療帶狀皰疹的報(bào)道，但是多數(shù)資料僅停留于臨床療效觀察，對(duì)于龍膽瀉肝湯治療帶狀皰疹的機(jī)制尚未明確。根據(jù)上述思路我們?cè)O(shè)想:龍膽瀉肝湯是否可以通過(guò)提高機(jī)體免疫功能達(dá)到治療帶狀皰疹的目的?因此本文擬通過(guò)檢測(cè)帶狀皰疹患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用龍膽瀉肝湯后療效及免疫功能的改善，以期對(duì)帶狀皰患者估計(jì)預(yù)后、指導(dǎo)臨床產(chǎn)生積極作用。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本院2009年1月至2013年1月60例帶狀皰疹患者，其中男性38例，女性22例，年齡24～72歲，平均(49.17±11.34)歲。病程6～120 d，平均(37.29±11.28)d;發(fā)病部位:頭面部4例，胸背部38例，腰及下肢18例。所有患者均具有典型臨床癥狀和體征，符合《皮膚性病學(xué)》中關(guān)于帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。60例患者根據(jù)數(shù)字隨機(jī)法分為常規(guī)組30例及電針組30例，2組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成、病程、發(fā)病部位等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。具有均衡性和可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查提示有其他自身免疫性疾病并發(fā)癥者;2)嚴(yán)重肝臟、腎臟、或心功能異常者;3)妊娠或近3個(gè)月內(nèi)有免疫調(diào)節(jié)劑使用史;4)惡性腫瘤及重癥感染患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組:患者口服加巴噴丁膠囊(紐洛汀恩華藥業(yè)有限公司H20100708)，第1天口服加巴噴丁膠囊600 mg(分3次)，第2天增至900 mg/d;第3～7天900～1 200 mg/d;1周后增至1 200～1 800 mg/d，維持至第4周末。阿昔洛韋(H53020156 0.1 g/片)0.3 g/次，2次/d，連續(xù)服用4周。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服龍膽瀉肝湯加減，具體方藥如下:龍膽草12 g、柴胡12 g、黃芩6 g、梔子(炒)6 g、澤瀉12 g、關(guān)木通6 g、車(chē)前子(鹽炒)6 g、當(dāng)歸(酒炒)6 g、生地黃 12 g、川芎 9 g、炙甘草6 g。病變部位于頭面者:加用牛蒡子6 g，菊花6 g;病變部位于胸脅者:加用川楝子6 g，延胡索6 g;疼痛明顯者加用香附9 g、乳香6 g、沒(méi)藥9 g。水煎藥方200 mL，日1劑，早晚分服，溫服。連續(xù)口服4周。

1.4 療效評(píng)估指標(biāo)［5］觀察治療后1周、1月2組患者簡(jiǎn)易McGill疼痛評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)的變化，以及治療前及治療1個(gè)月后人外周血Th17細(xì)胞的表達(dá);漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)量表評(píng)分。

1.5 檢測(cè)方法

1.5.1 簡(jiǎn)易McGill疼痛評(píng)分 包括疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)、目測(cè)類(lèi)比定級(jí)法(VAS)和現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)3部分，總分60分，得分越高，疼痛程度越重。

1.5.2 Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表 包括疼痛程度、日常生活活動(dòng)能力、提物、行走、坐、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)和旅行活動(dòng)等10項(xiàng)目，總分45分，得分越高，功能障礙越嚴(yán)重。

1.5.3 Th17細(xì)胞檢測(cè) 取2組患者治療前及治療1個(gè)月隨訪時(shí)前臂外周抗凝血5 mL，用人淋巴細(xì)胞分離液提取外周血單核細(xì)胞(PBMC，1×106/mL)200μL，置于含10%胎牛血清的RPMI1 640培養(yǎng)基中，加入刺激劑佛波醇乙酯(PMA)及離子霉素、莫能霉素等工作液并混勻，置于37℃，5%CO2。培養(yǎng)箱中培養(yǎng)4～6 h。用磷酸鹽緩沖液(PBS)沖洗，離心收集細(xì)胞，加人5μL異硫氰酸熒光素標(biāo)記的CD4(CD4-FITC)、5μL藻紅蛋白標(biāo)記的IL-17(IL-17A—APC)，操作按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)Th17細(xì)胞。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行錄入、整理及統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，組內(nèi)比較行t檢驗(yàn)，組間采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 龍膽瀉肝湯持續(xù)性降低簡(jiǎn)易McGill疼痛評(píng)分治療前2組McGill疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，經(jīng)過(guò)治療后2組患者的McGill疼痛評(píng)分均有所下降，但是觀察組下降的趨勢(shì)更明顯。具體見(jiàn)表1。

表1 2組McGill疼痛評(píng)分比較(ˉx±s)

2.2 龍膽瀉肝湯持續(xù)降低Oswestry功能障礙指數(shù)治療前2組Oswestry功能障礙指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，經(jīng)過(guò)治療后2組患者的Oswestry功能障礙指數(shù)均有所下降，但是觀察組下降的趨勢(shì)更明顯。具體見(jiàn)表2。

表2 2組McGill疼痛評(píng)分比較(ˉx±s)

2.3 龍膽瀉肝湯降低患者負(fù)面情緒積分 2組治療前HAMA、HAMD負(fù)面情緒積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后2組HAMA和HAMD負(fù)面情緒積分與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中觀察組HAMA和HAMD負(fù)面情緒積分降低趨勢(shì)更明顯(P＜0.05)。具體見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后疼痛評(píng)分及負(fù)面情緒積分比較(xˉ±s，分)

2.4 龍膽瀉肝湯顯著抑制患者外周血中Th17細(xì)胞的表達(dá) 采用流式細(xì)胞檢測(cè)法對(duì)不同治療組患者人外周血單核細(xì)胞Th17進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn):2組治療前Th17表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療1個(gè)月后，觀察組的Th17細(xì)胞表達(dá)明顯低于對(duì)照組，具體見(jiàn)圖1。

圖1 各組患者外周血中CD4 IL-17+T細(xì)胞百分率變化

3 討論

帶狀皰疹屬于DNA病毒組的水痘-帶狀皰疹病毒在嬰幼兒期初次侵犯宿主潛伏于脊神經(jīng)后根或腦神經(jīng)元。由于該病毒主要對(duì)患者神經(jīng)后根的神經(jīng)節(jié)造成侵犯，導(dǎo)致被侵犯神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生程度非常劇烈的炎性反應(yīng)。當(dāng)免疫力低下時(shí)，機(jī)體對(duì)病毒的抵抗力發(fā)生改變從而激發(fā)潛伏的病毒的重新活動(dòng)和生長(zhǎng)繁殖，使受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛，正是因?yàn)閹畎捳畈《揪哂杏H皮膚和嗜神經(jīng)性，因此神經(jīng)疼痛是本病的特征之一［6-8］。

原發(fā)性帶狀皰疹病毒感染時(shí)激發(fā)了機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的抗感染機(jī)制，Th17細(xì)胞是近年發(fā)現(xiàn)的一種新的不同于 Th1、Th2的CD4+T細(xì)胞亞群，研究發(fā)現(xiàn)［9-11］，Th17可能是重要的自身免疫性和炎性疾病發(fā)病過(guò)程的主要調(diào)節(jié)者。在IL-6和TGF-β的存在下，幼稚的CD4+T細(xì)胞分化為T(mén)h17細(xì)胞，并產(chǎn)生其主要效應(yīng)因子是IL-17(主要是指IL-17A)。IL-17是1995年發(fā)現(xiàn)的一類(lèi)來(lái)源于T細(xì)胞的促炎細(xì)胞因子。IL-17與受體結(jié)合后，可以作用于多種細(xì)胞類(lèi)型來(lái)誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞因子(包括TNF-α、IL-6、GM-CSF、IL-23)，發(fā)揮著促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)展、免疫應(yīng)答等多種功能。因此，Th17細(xì)胞分化和免疫功能的調(diào)控研究具有重要的基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者使用加巴噴丁后不但降低了患者的McGill疼痛評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)積分及負(fù)面情緒積分，說(shuō)明加巴噴丁聯(lián)合阿昔洛韋通過(guò)抗病毒抗焦慮改善了患者病情，同時(shí)我們檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者外周血Th17細(xì)胞濃度出現(xiàn)下調(diào)，考慮加巴噴丁聯(lián)合阿昔洛韋改善病情可能與下調(diào)Th17細(xì)胞表達(dá)有關(guān)。

通過(guò)查閱近幾年大量文獻(xiàn)我們肯定了中藥在治療帶狀皰疹甚至預(yù)防其后遺神經(jīng)痛有明顯優(yōu)勢(shì)，其中龍膽瀉肝湯有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和潛力，諸多醫(yī)家從辨病與辨證相結(jié)合的角度進(jìn)行治療并均取得理想效果。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為帶狀皰疹屬于“纏腰火丹”“蛇串瘡”“蛇丹”等范疇，由于情志不暢、肝郁化火后熏于肌表，內(nèi)有濕熱蘊(yùn)結(jié)，溢于肌膚，濕熱邪毒相交錯(cuò)，營(yíng)衛(wèi)不和而致此病。龍膽瀉肝湯中方中選用龍膽草瀉肝膽實(shí)火，兼清利濕熱，為主藥;配以黃芩、梔子清熱涼血，瀉心肺之火;輔之以木通、澤瀉、車(chē)前子利小便，祛濕熱，為輔主藥;當(dāng)歸、生地黃、川芎養(yǎng)血活血、益陰，與清利藥合用，瀉中有補(bǔ)，利中有養(yǎng)，作為佐藥;柴胡疏肝膽，甘草和中，調(diào)和諸藥之性，并起引經(jīng)的作用，皆為使藥。再根據(jù)不同癥狀予以加減配藥進(jìn)一步加強(qiáng)疏肝解郁止痛之功效。但多數(shù)文獻(xiàn)［12-15］仍處于對(duì)龍膽瀉肝湯臨床療效的報(bào)道，對(duì)其作用機(jī)制仍無(wú)明確定論，我們基于“帶狀皰疹病毒導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂”這一理論研究的指導(dǎo)下進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)龍膽瀉肝湯能夠降低了患者的McGill疼痛評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)積分及負(fù)面情緒積分，且其改善程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了單純口服西藥的對(duì)照組，研究中我們發(fā)現(xiàn)在治療第1周時(shí)，2組的的臨床療效是相近的，直到第4周中藥輔助療效才愈加明顯，說(shuō)明中藥對(duì)帶狀皰疹患者的治療具有一定的時(shí)間依賴(lài)性，堅(jiān)持服用更可以改善患者由于疼痛而導(dǎo)致的情緒低落，更有利于患者生活質(zhì)量的提高。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)觀察組患者外周血Th17細(xì)胞表達(dá)量較對(duì)照組明顯減少，說(shuō)明龍膽瀉肝湯抑制了帶狀皰疹大量被活化的Th17細(xì)胞，通過(guò)減少I(mǎi)L-6、IL-17、IL-23的分泌，抑制由此招募來(lái)中性粒細(xì)胞細(xì)胞等，進(jìn)一步減輕疼痛癥狀，

通過(guò)本研究我們有理由相信龍膽瀉肝湯確實(shí)對(duì)帶狀皰疹患者的免疫功能產(chǎn)生促進(jìn)作用，從而改善患者預(yù)后。由于此次入選樣本量較小有關(guān)，故有待于增加樣本量，進(jìn)一步擴(kuò)大研究予以證實(shí)龍膽瀉肝湯對(duì)于改善帶狀皰疹患者的免疫功能的明確機(jī)制，為指導(dǎo)臨床治療提供參考價(jià)值。

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