黃正橋 高 鋒

(1四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院，彭州，611930;2四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，綿陽，621000)

我國是慢性乙型肝炎(CHB)超級(jí)大國，根據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查可知，目前約有3.5億國民是乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus，HBV)的攜帶者，約2 000萬屬于CHB，其中15% ～20%的患者轉(zhuǎn)歸為肝硬化，而肝硬化是肝癌最可能的演變趨勢［1］。因此抑制HBV可以有效的改善肝功能，最終降低肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前核苷(酸)類似物仍被認(rèn)為是治療肝硬化的首選藥物，大量實(shí)驗(yàn)室文獻(xiàn)資料表明拉米夫定可以抑制HBV的復(fù)制，長期使用不會(huì)增加耐藥株出現(xiàn)的幾率。RaptiI及Sudrez E分別通過體內(nèi)體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)了阿德福韋酯可以導(dǎo)致野生型HBV及拉米夫定耐藥株細(xì)胞膜變性而達(dá)到抗病毒目的。

但是經(jīng)過臨床實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)仍有部分患者長期服用阿德福韋聯(lián)合拉米夫定后出現(xiàn)一定耐藥性，也有部分患者因無法耐受其產(chǎn)生的不良反應(yīng)而放棄治療。近年來，中草藥以耐藥性風(fēng)險(xiǎn)不高、毒性低［2］等特點(diǎn)被眾多生物、醫(yī)學(xué)界科研工作者納入研究。代償期肝硬化屬于中醫(yī)學(xué)“積聚”的范疇，多因蟲毒感染，飲食不節(jié)，嗜酒過度，情志內(nèi)傷，或他病遷延日久轉(zhuǎn)化等因素，導(dǎo)致肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，以致氣滯、血瘀、水積腹中而成此病，臨床多本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。通過對(duì)文獻(xiàn)的大量學(xué)習(xí)，我們可知肝郁氣滯型是肝硬化中發(fā)生率最高的證型，于是我們采用具有疏肝解郁的柴胡疏肝散對(duì)肝郁氣滯證型肝硬化患者進(jìn)行治療，以期探尋乙型肝炎相關(guān)性代償期肝硬化初治者的長期有效安全方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本院2011年4月至2013年4月肝病科收治的60例乙型肝炎相關(guān)性代償期肝硬化患者納入研究，年齡27～62歲，平均(48±5.6)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者診斷均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的《病毒性肝炎防治方案》中關(guān)于CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］及根據(jù)中國醫(yī)藥科技協(xié)會(huì)于2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則試行》中符合肝郁氣滯型肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn);

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)近2年肝纖維化Ishak分級(jí)≥4級(jí)，或者影像學(xué)證實(shí)肝硬化存在。2)簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)其他類型的肝炎;2)肝細(xì)胞癌;3)肝功能失代償;4)酒精、藥物、腫瘤等因素導(dǎo)致的肝臟疾病;5)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)＞正常值上限10倍;6)核苷(酸)類似物治療史及過敏史;7)妊娠或哺乳期婦女;8)肌酐＞130 mg/dL;Hb＜80 g/L;WBC計(jì)數(shù)＞1.5×109/L。9)合并嚴(yán)重心腦腎等重大臟器疾病者;10)拒絕簽署知情同意書者。

1.5 分組及治療方法 根據(jù)患者入院先后順序?qū)⒒颊叻譃锳DV+LAM組，以及中西結(jié)合組，每組各30例，2組年齡、性別、病程等一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具體見表1。ADV+LAM組:口服拉米夫定(賀普丁批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20030581生產(chǎn)企業(yè):葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司)，1次/d，100 mg/次。加用阿德福韋(批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20003449生產(chǎn)企業(yè):長春萬德制藥有限公司)10 mg/次，1次/d。中西結(jié)合組:在ADV+LAM組方案基礎(chǔ)上加用柴胡疏肝散加減，方藥如下:陳皮(醋炒)9 g，柴胡 9 g，川芎6 g，枳殼(麩炒)6 g，白芍6 g，香附6 g，炙甘草3 g，水煎藥方200 mL，1劑/d(早晚分服)。2組均接受為期48周的治療。所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察治療第12周、34周、36周、48周患者的并發(fā)癥及肝細(xì)胞癌的發(fā)生情況，同時(shí)記錄HBV DNA濃度、肝功能指標(biāo)變化情況。

1.7 HBV DNA檢測方法 采用熒光PCR定量檢測，根據(jù)NCBI中Genebank基因庫的設(shè)計(jì)引物序列，擴(kuò)增片段長度約100～300 bp。用0.1%DEPC水過夜室溫或37℃處理1.5 mL Eppendorf管和取液用10μL，200μL和1 mL Tip，高溫蒸氣滅菌，80 ℃烘干備用。加入1 mL Trizol剪碎，震蕩30 s;加0.2 mL氯仿，12 000 g，4℃離心，15 min;輕輕吸取上層無色水相至0.5 mL EP管中;加等體積異丙醇后4℃離心，12 000 g，10 min;在管底部可見微量RNA沉淀。加入75%乙醇1 mL，棄上清，干燥后用DEPC水溶解RNA，根據(jù)所RNA濃度，計(jì)算RNA體積。Real-Time PCR操作方法按照試劑盒說明書，使用GAPDH作為內(nèi)部參照，將GAPDH的拷貝數(shù)作為校正基數(shù)，通過 ABI7500軟件獲得檢測指標(biāo) Ct(Cycle threshold)值，與同樣本中GAPDH的Ct值相減，即獲得該樣本中相應(yīng)指標(biāo)的ΔCt值。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示。先使用Shapiro-Wilk test對(duì)數(shù)據(jù)正態(tài)性進(jìn)行檢測，并用Levene test分析方差齊性。若數(shù)據(jù)符合方差齊性正態(tài)分布，則使用單因素方差分析(One-way ANOVA)統(tǒng)計(jì)，且多樣本分析采用LSD-t檢驗(yàn)，若樣本非正態(tài)分布或者方差不齊，則使用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。相關(guān)性分析處理采用Pearson相關(guān)分析或Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥及肝細(xì)胞癌發(fā)生情況 經(jīng)過48周的治療及隨訪，10例患者發(fā)生并發(fā)癥或肝細(xì)胞癌，占16.67%。其中ADV+LAM組7例(腹水3例，肝細(xì)胞癌1例，食管靜脈曲張2例，肝性腦病1例)，中西結(jié)合組1例(食管靜脈曲張1例)。2組發(fā)生并發(fā)癥或肝細(xì)胞癌發(fā)生率比較比較P=0.02。同時(shí)我們利用Logistic回歸分析后得出:年齡、性別不是肝硬化并發(fā)癥或肝細(xì)胞癌獨(dú)立危險(xiǎn)因子(P均＞0.05)，而HBeAg狀況、HBV-DNA載量均是肝硬化并發(fā)癥或肝細(xì)胞癌獨(dú)立危險(xiǎn)因子(P均＜0.05)，具體見表2。

2.2 HBV DNA濃度變化情況 治療12周、24周、36周、48周時(shí)ADV+LAM組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率分別為50.5%、57.3%、64.9%、87.6%，而中西醫(yī)結(jié)合組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率分別為50.8%、59.7%、85.7%、96.4%，2組治療第12周及24周時(shí)HBV DNA轉(zhuǎn)陰率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P1=0.34，t1=4.24;P2=0.25，t2=4.92)。治療第36周及48周2組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P3=0.03，t1=5.91;P4=0.02，t2=5.92)見表4。

表1 3組一般情況比較

表2 臨床各因素的分析(單因素分析)

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 肝功能指標(biāo)變化情況 治療48周后，中西醫(yī)結(jié)合組血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)改善最為明顯。具體見表5。

2.4 安全性分析 治療及隨訪期間，ADV+LAM組有1例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，1例患者出現(xiàn)血壓升高，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%(2/30);中西醫(yī)結(jié)合組有1例患者出現(xiàn)腹瀉，1例出現(xiàn)頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%(2/30)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較P=0.032，所有患者對(duì)癥處理后癥狀消失，未出現(xiàn)腎功能不全患者。

表5 2組肝功能變化情況(ˉx±s)

3 討論

HBV不斷復(fù)制是肝組織損害的始動(dòng)因素，因?yàn)橐种艸BV病毒的不斷復(fù)制是治療肝硬化等疾病進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［4-6］，治療乙型肝炎相關(guān)性代償期肝硬化病毒治療最主要目的就是持續(xù)性的抑制HBV的復(fù)制，降低病毒的感染性，我們對(duì)臨床各因素對(duì)肝硬化影響進(jìn)行單因素分析后發(fā)現(xiàn)HBeAg(+)時(shí)間及HBV DNA載量是肝硬化并發(fā)癥或肝細(xì)胞癌獨(dú)立危險(xiǎn)因子說明盡快促進(jìn)出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換或者HBV DNA載量的減低等初始應(yīng)答表現(xiàn)，避免肝功能失代償期的出現(xiàn)，延長患者的生存期。

國內(nèi)抗病毒藥物種類多樣，不同病情選用藥物不同，其中拉米夫定是最早運(yùn)用于抗病毒的核苷類藥物，對(duì)該藥物的用藥安全監(jiān)視年限最長，近幾年的文獻(xiàn)資料顯示拉米夫定以每年14%的速度形成耐藥菌株，根據(jù)此生長速度，5年后其耐藥菌株可高達(dá)60%以上［7］，因?yàn)閱为?dú)使用拉米夫定已不作為乙型肝炎相關(guān)性肝臟疾病的首選抗病毒方案。ADV由于與LAM不存在交叉的耐藥變異位點(diǎn)，因此我們將這兩種藥物聯(lián)合運(yùn)用，以提高基因的屏障功效，降低耐藥菌株出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到提高臨床療效的目的。我們對(duì)30例患者進(jìn)行ADV+LAM聯(lián)合治療，治療12周、24周、36周、48周時(shí) ADV+LAM 組 HBV DNA轉(zhuǎn)陰率分別為 50.5%、57.3%、64.9%、87.6%，說明隨著治療的繼續(xù)HBV得到很好的控制，并且有治療48周時(shí)有7例發(fā)生并發(fā)癥或肝硬化，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，并發(fā)癥與不良反應(yīng)發(fā)生率的數(shù)據(jù)與國內(nèi)外數(shù)據(jù)相近［8-9］，說明該用藥組合對(duì)患者治療具有較理想的效果。

經(jīng)過大量臨床實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)由于抗病毒藥物的不良反應(yīng)及價(jià)格昂貴，使得大部分患者無法延續(xù)治療，從而制約臨床療效的發(fā)揮。中醫(yī)學(xué)講究整體協(xié)調(diào)、辨證施治，可調(diào)整各器官組織功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，隨著對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)識(shí)及研究深化，利用中草藥糾正血液系統(tǒng)疾病的實(shí)驗(yàn)研究的研究日益增多。通過對(duì)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)［10-12］我們可知肝郁氣滯是肝硬化的一個(gè)重要證型，對(duì)其進(jìn)行研究可在很大程度上改善肝硬化的臨床癥狀，于是我們著重探討肝郁氣滯是肝硬化的臨床治療方案及機(jī)制。代償期肝硬化屬中醫(yī)學(xué)“積聚”的范疇，柴胡疏肝散出自《證治準(zhǔn)紀(jì)》，我們認(rèn)為CBD相關(guān)性肝硬化病機(jī)在肝、脾、胃，脾胃居于中焦，中焦受阻，土虛木克，氣機(jī)郁滯則克脾犯胃，脾為后天之本，脾胃之氣為一身之氣的樞機(jī)，中氣虛弱則樞轉(zhuǎn)氣機(jī)被郁，導(dǎo)致中焦脾胃之氣升降失調(diào)，氣血運(yùn)行受阻出現(xiàn)肝胃不和的一系列癥候。因此治療必須求本，本標(biāo)結(jié)合，故疏肝理氣，暢通氣機(jī)，調(diào)理脾胃使之脾胃功能恢復(fù)。方中白芍養(yǎng)肝斂陰，和胃止痛，與柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共為主藥;配枳實(shí)瀉脾氣之壅滯，調(diào)中焦之運(yùn)動(dòng)與柴胡同用一升一降，加強(qiáng)疏肝理氣之功，以達(dá)郁邪;白芍、甘草配伍緩急止痛，疏理肝氣以和脾胃，且具有保護(hù)胃黏膜屏障和修復(fù)黏膜之作用;川芎行氣開郁，活血止痛;厚樸、半夏以寬胸暢通宣泄郁氣;香附、陳皮理氣和胃止痛，且有助于消除上腹痛不適等癥。諸藥合用辛以散結(jié)，苦以降通，氣滯郁結(jié)方可解除。全方共奏疏肝行氣，活血止痛的目的?，F(xiàn)代藥理研究顯示［13-15］:柴胡、白芍提取物能夠增強(qiáng)肝臟對(duì)蛋白質(zhì)的合成，能夠促進(jìn)大鼠肝細(xì)胞增殖的同時(shí)抑制肝成纖維細(xì)胞的增殖分化;川芎、香附、枳實(shí)有去脂及抑制肝組織纖維化作用，同時(shí)可以下調(diào)轉(zhuǎn)氨酶;陳皮有抑制肝硬化大炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝組織促進(jìn)膠原溶解和再吸收的效能，大鼠的機(jī)體免疫功能有顯著提高。我們通過中藥干預(yù)后48周后，中西醫(yī)結(jié)合組并發(fā)癥或肝細(xì)胞癌發(fā)生率明顯低于ADV+LAM組，且肝功能指標(biāo)的改善也較ADV+LAM組明顯，說明中藥理想地抑制了肝硬化病情的惡化。HBV DNA轉(zhuǎn)陰率在第12周及24周時(shí)HBV DNA轉(zhuǎn)陰率無統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療第36周及48周中西結(jié)合組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率明顯高于ADV+LAM組，說明隨著用藥時(shí)間的延長，中藥治療效應(yīng)逐漸凸顯，且不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明中藥不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適反應(yīng)。

綜上所述，我們認(rèn)為柴胡疏肝散能有效的抑制HBV病毒的復(fù)制，促進(jìn)肝組織修復(fù)，從而達(dá)到部分逆轉(zhuǎn)肝硬化的發(fā)展，改善其預(yù)后的目的。另外考慮可能此次入選樣本量較小有關(guān)，隨訪時(shí)間不長等，故有待于增加樣本量，進(jìn)一步擴(kuò)大研究予以證實(shí)柴胡疏肝散對(duì)于改善CBD相關(guān)性代償期肝硬化的預(yù)后及確切機(jī)制，為指導(dǎo)臨床治療提供參考價(jià)值。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)［S］.臨床肝膽病雜志，2011，27(1):I-XⅥ.

［2］張莎莎，呂文良，張旭，等.中西醫(yī)治療慢性乙型病毒性肝炎研究進(jìn)展［J］.吉林中醫(yī)藥，2012，31(1):89-91.

［3］鐘軍華，楊世忠，袁勇.拉米夫定、阿德福韋酯聯(lián)合肝纖溶顆粒對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化臨床研究［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28(3):512-514.

［4］莊輝，翁心華.核苷(酸)類似物抗病毒治療慢性乙型肝炎的優(yōu)化策略［J］.臨床肝膽病雜志，2011，27(4):340-342.

［5］任娜，閏杰，蔡皓東，等.拉米夫定與阿德福韋酯初始聯(lián)合治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎96周療效觀察［J］.國際病毒學(xué)雜志，2012，19(3):113-117.

［6］歐陽石，劉樹人，楊俊，等.肝復(fù)樂聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎肝硬化的療效評(píng)價(jià)［J］.中國醫(yī)藥，2013，8(1):60-62.

［7］國榮，方之勛，趙偉，等.拉米夫定對(duì)乙型肝炎病毒母嬰傳播的影響及安全性［J］.中華傳染病雜志，2009，27(7):673-678.

［8］謝堯，李明慧.妊娠婦女慢性乙型肝炎病毒感染者的抗病毒治療［J］.中華肝臟病雜志，2010，18(4):486-487.

［9］European Association For The Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines:management of cllromc hepatitis B［J］.J Hepatol.2009，50(6):227-242.

［10］王存良.阿德福韋酯聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片治療乙肝肝硬化臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(7):69.

［11］張學(xué)風(fēng)，陳福鳳.阿德福韋酯聯(lián)合丹參注射液治療慢性乙型肝炎肝纖維化臨床效果觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(17):49.

［12］高鳳琴，徐慧媛，李筠.慢性乙型肝炎病理診斷與中醫(yī)證型關(guān)系初探［J］.北京中醫(yī)藥，2010，29(7):525.

［13］郭占芬，張乾.阿德福韋酯聯(lián)合柴胡疏肝散治療乙型肝炎后早期肝硬化70 例［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2013，24(10):2441-2442.

［14］崔寧，謝春娥，陳潤花，等.肝纖維化的中醫(yī)診療進(jìn)展［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6(2):170.

［15］李巖，王垂杰.肝硬化的中醫(yī)辨證分型研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36(2):225.