馬爽，黃宇光，于曉初* ，孫陽

(1.北京協(xié)和醫(yī)院，北京市100730;2.國家衛(wèi)生計生委藥物政策與基本藥物制度司，北京市100044)

2008年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)在全球推行“手術安全核對表核對制度”，其目的是最大程度地確保外科病人的手術安全。手術安全核對由手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術室護士三方共同完成。它在手術過程中的三個時段，即麻醉誘導前、外科切皮前和手術結束后病人離室前，提醒手術團隊的三方要核對若干醫(yī)療項目。它帶給醫(yī)療手術團隊的不是技術上的提高，而是管理流程上的重要提醒和提示。這些提醒和提示可以減少醫(yī)務人員犯“低級錯誤”的可能性，避免釀出大禍，確保對正確的病人、在正確的部位、實施正確的手術。據(jù)國外文獻顯示，它可以使手術并發(fā)癥和死亡率下降1/3［1］。北京協(xié)和醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)開展這項工作已歷時5年，筆者的體會是，手術安全核對制度是“保證手術病人安全的切實可行的重要防線”［2］。

1 手術安全核對制度的建立與推廣

在WHO《手術安全核對表》2008年發(fā)布之初，醫(yī)院麻醉科即將其翻譯成中文并全文刊登在中國麻醉醫(yī)師協(xié)會的官方出版物“新聞通訊”(2008年第12期)上。與此同時，根據(jù)自身醫(yī)療實際，對WHO的《手術安全核對表》進行了調(diào)整，形成了醫(yī)院三個時段共26個核對項目的《手術安全核對表》。在醫(yī)院領導和醫(yī)務處的支持下，于2009年2月將手術安全核對制度作為臨床常規(guī)，在手術室開始實施。

實施之初，部分工作人員帶有抵觸情緒，認為多此一舉。麻醉科手術室對此不抱怨、不放棄，堅持認真執(zhí)行，耐心地做解釋工作。經(jīng)過不懈努力，這一核對制度在醫(yī)院進入了落實的良性軌道。

醫(yī)院實施的《手術安全核對表》也引起了政府衛(wèi)生行政主管部門的重視。經(jīng)過調(diào)研，原國家衛(wèi)生部2010年3月17日正式發(fā)布文件，要求在全國推廣實施“手術安全核查制度”。2013年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《三級綜合醫(yī)院評審標準》將手術安全核對制度列為其中的核心條款之一，要求必須實施。

2 手術安全核對制度的實施情況及改進

手術安全核對制度的廣泛開展并不意味著正確地規(guī)范執(zhí)行。WHO在全球推廣這一核對制度的過程中，諸如，核對不完整、一帶而過、隨意回答和關鍵醫(yī)生未到場核對等，執(zhí)行欠規(guī)范的問題都不同程度地存在［3］，醫(yī)院在具體實踐中所遇到的問題，與國外文獻報道的基本一致。

為了明確醫(yī)院手術安全核對制度的執(zhí)行情況，醫(yī)院于2012年4月進行了第一次自查，結果見表1［4］。

表1 2012年4月手術安全核對執(zhí)行情況調(diào)查

首次調(diào)查結果顯示，手術安全核對制度的執(zhí)行情況有以下四個方面做得較好:(1)在麻醉誘導前100%的患者都進行了核對，且84.7%完成了該部分的所有核對項目;(2)在切皮前97.9%的患者進行了核對，其中由主刀或一助進行核對的占74.9%;(3)80.2%參與核對的手術醫(yī)生態(tài)度認真。

本次調(diào)查結果還顯示，自2009年2月開展手術安全核對制度以來，執(zhí)行核對的三方面人員對手術安全核對制度的重要性有了一定的認同，核對時態(tài)度認真，較高年資的外科醫(yī)生(主刀/一助)亦有效地參與到手術安全核對中來。

此次調(diào)查結果同時也反映出手術安全核對制度執(zhí)行過程中的諸多不規(guī)范情況:(1)嚴格按照核對表上列出的麻醉誘導前、外科切皮前以及病人離室前3個時段核對所有項目的病例數(shù)僅113例，完成率僅為27.0%;(2)在外科切皮前的核對中，有18.8%的病例未交流手術及麻醉風險，另有12.9%的患者在核對時有漏項;(3)僅47.3%的患者在離室前進行了核對。

針對上述問題，醫(yī)院在進行了一系列相應的工作改進后，于2013年9月再次進行了手術安全核對制度執(zhí)行情況的自查，結果見表2。

表2 2013年9月手術安全核對執(zhí)行情況調(diào)查

第二次自查結果與首次自查結果對比顯示:(1)麻醉誘導前的首次核對繼續(xù)保持了100%的實施率，并且完成率從84.7%上升至99.6%;(2)切皮前核對的完成率與主刀醫(yī)生的參與率有所提高，但是核對的實施率由97.9%下降至92.5%，同時未交流手術麻醉風險的比例由18.8%上升至25.7%;(3)患者離室前的核對情況有了明顯改善，實施率由47.2%上升至75.8%，核對完成率由70.2%上升至84.1%。

兩次自查結果對比體現(xiàn)出通過近一年的努力，麻醉誘導前的核對繼續(xù)保持了很高的質(zhì)量，同時前次調(diào)查中最為薄弱的離室前核對也有了明顯的進步。但是，切皮前核對的執(zhí)行情況并不理想。雖然主刀醫(yī)生的參與度提高，但手術及麻醉風險的交流程度卻有所降低，提示主刀醫(yī)生并非主動參與而是被動參加了切皮前的核對。

3 存在問題與今后工作建議

根據(jù)醫(yī)院的調(diào)研分析發(fā)現(xiàn)，在手術安全核對制度的建立和實施過程中，通過有效的宣傳、培訓與行政手段確保了形式上的流程實施。但是，相當數(shù)量的醫(yī)務人員對于手術安全核對表的認識仍停留于確?！罢_的患者、正確的部位、正確的手術”，而對手術安全核對表所提供的手術、麻醉、護理團隊之間的交流平臺認識明顯不足，蘊含于手術安全核對表內(nèi)對于醫(yī)療安全的深切關注尚未植根于每一位應用手術安全核對表的醫(yī)務人員的內(nèi)心。例如，在某常見手術的切皮前核對時，曾出現(xiàn)麻醉醫(yī)生嘗試主動與手術主刀醫(yī)生溝通手術時間長度和出血情況，卻被手術醫(yī)生反問“你說呢?”誠然，大多數(shù)的手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術室護士都對常見手術的時間長度與出血風險有一定了解，但是，因為每個患者的情況并不完全一致，而手術醫(yī)生對手術時間長度和出血風險的預估應當是最為準確的。所以手術安全核對表提供了該患者的手術時間長度與出血風險交流的機會，可以修正之前麻醉醫(yī)生與手術室護士的粗略評估。另外，手術安全核對表作為患者手術安全的最后一道防線，通過在外科切皮前對手術時間長度與出血風險進行核對，為那些對該類型手術可能尚不太熟悉的麻醉醫(yī)生或手術室護士在最后時刻提供關鍵的參考信息，從而通過體系彌補了個人相關專業(yè)領域知識的漏洞，最大限度地確保了患者的醫(yī)療安全。

針對手術及麻醉風險交流環(huán)節(jié)的不足，首先，應當加強培訓，在全院范圍內(nèi)進一步開展手術安全核對制度的教育活動，尤其是重點人群的培訓，讓更多的手術醫(yī)生與麻醉醫(yī)生知曉手術安全核對表的內(nèi)容以及其重要意義，形成執(zhí)行共識和自覺性。第二，為了進一步提高手術安全水平，要采取必要措施，加強手術科室與麻醉醫(yī)生之間的溝通。而這一部分的溝通交流，正是在手術切皮前安全核對的最重要內(nèi)容，是手術安全的重要組成部分，其分量不應亞于首次核對確保正確的病人、在正確的部位、實施正確的手術，尤其應當引起手術主刀醫(yī)生與麻醉負責醫(yī)生的重視［5］。第三，將這項工作列入醫(yī)政部門常規(guī)檢查內(nèi)容，責任到部門、責任到人。定期進行回顧性總結和分析，找出薄弱環(huán)節(jié)，針對性地進行改進。第四，這項工作應與醫(yī)療質(zhì)量安全的績效考核掛鉤。從而，使之切實落到實處，不斷提高手術麻醉安全管理水平。

手術安全是醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重中之重?！妒中g安全核對表》的正確實施，需要麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和手術室護士三方面人員共同協(xié)作。認真全面地執(zhí)行這種簡便高效的手術病人核對制度，使之形成制度化和規(guī)范化管理，才有可能得到有效的執(zhí)行;加強管理力度，長期堅持，使之得到潛移默化的執(zhí)行和日積月累的沉淀，則會成為醫(yī)療安全文化的重要組成部分，成為全體醫(yī)務人員的自覺行動。唯有如此，才能避免由于手術創(chuàng)傷這一高風險醫(yī)療行為本身對患者造成不必要的傷害。

［1］ Haynes AB，Weiser TG，Berry WR，etal.A surgical safety checklist to reducemorbidity and mortality in a global population［J］.N Engl JMed，2009，360(5):491 －499.

［2］ 朱斌，黃宇光.實施手術安全核對表，捍衛(wèi)安全手術的最后一道防線［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2011，3(10):59 －62.

［3］ Mahajan RP.The WHO surgical checklist［J］.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2011，25(2):161 －168.

［4］ 馬爽，朱斌，黃宇光.手術安全核對制度在我院實施情況的調(diào)查與分析［J］.中國醫(yī)院管理，2013，(9):43 －44.

［5］ 朱斌，黃宇光.手術安全核對表的實施與應用分析［J］.中國醫(yī)院管理雜志，2012，(4):34 －35.